重病監(jiān)護病房手衛(wèi)生對控制耐藥菌醫(yī)院感染之經(jīng)驗

朱宗藍

1 前言

青霉素的發(fā)明，成功地治療了臨床上金黃色葡萄球菌感染的問題。隨后問世的各種抗生素使得細菌性感染死亡率大為降低，多種抗生素在應(yīng)用多年后，出現(xiàn)了耐藥菌，它對藥物的敏感性小，致使藥物療效降低甚至無效，導致此問題的主要原因是抗生素濫用。耐藥菌問題引起的醫(yī)院內(nèi)感染人數(shù)，已占住院感染病人總?cè)藬?shù)的30%左右，實驗室發(fā)現(xiàn)，細菌和抗生素接觸多次后，能進化出一整套有效的耐藥機制，導致病人到無藥可用的境地，時至今日，解決細菌耐藥性問題已經(jīng)成為醫(yī)院感染管制的重要議題。

院內(nèi)感染是醫(yī)療照護中很重要的品質(zhì)指標之一，感染管制系統(tǒng)做得好的話，可以消除1/3的院內(nèi)感染[1-3]，進而降低對病人生命威脅和醫(yī)療資源浪費，而洗手是預防院內(nèi)感染最經(jīng)濟、且有效的方法。透過加強洗手可以有效地除去手上附著的致病性微生物，降低院內(nèi)感染的罹患率和死亡率。1985年美國CDC發(fā)布的感染管制指引中，就將洗手歸屬于第一類強力建議層次的管制措施[4]，此類感染管制指引經(jīng)過臨床實證，證明確實能減少院內(nèi)感染的發(fā)生。再者，美國感染管制及流行病學專業(yè)人員協(xié)會(Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology,APIC)于1995年再次修訂洗手指引，對于洗手及皮膚消毒劑均有更明確的規(guī)范與建議[5]，由此可見，洗手在感染管制中扮演著重要的角色。

2 重病監(jiān)護病房院內(nèi)感染原因

重病監(jiān)護病房主要是照顧重癥病人，重癥病人免疫力差，常會因為救命措施必須使用呼吸機、侵入性導管與使用多種抗生素，因此會增加病人醫(yī)源性感染機會。長期使用呼吸機和導尿管病人，由于重復不斷地感染或移生，抗生素則大量且長期使用，影響了體內(nèi)細菌的正常生態(tài)分布，進而產(chǎn)生抗藥性菌種，隨著住院天數(shù)的增加，感染菌種分離出抗藥性的比例則愈高。以近年來引起醫(yī)藥界重視的AB菌(Acinetobacter baumannii)為例，它可以在干燥的環(huán)境中存活13天，甚至有報告這種頑強菌可以在醫(yī)護人員的手套、靜脈輸液表面管路、監(jiān)視器、血壓計袖帶、床墊、呼吸器表面分離出[6-7]。在院內(nèi)AB菌傳播通常是經(jīng)由醫(yī)護人員的雙手，在接觸病人或污染的環(huán)境或醫(yī)療儀器設(shè)備后，成為暫時性的手部帶菌，進而散布此菌。所以醫(yī)護人員進出重病監(jiān)護病房及接觸病人，沒有清潔消毒雙手再次接觸病人單位的儀器設(shè)備，或是不同病人共享同一設(shè)備，如護理站的計算機鍵盤、病房門把手等，都是造成院內(nèi)感染的原因。

在院內(nèi)感染分離菌種中，革蘭氏陰性菌占53.1%、革蘭氏陽性菌占34.1%、霉菌占12.0%。革蘭氏陽性菌中最常分離出Staphylococcus aureus占71.1%、Enter coccus spp占16.6%、Staphylococcus coagulase negative占8.5%;革蘭氏陰性菌中易產(chǎn)生抗藥性的菌種前5位依序是Acinetobacter baumannii占36.3%、Pseudomonas aeruginosa占13.7%、Escherichia coli占12.8%、Klebsiella pneumoniae占8.2%、Burkholderia cepacia占7.0%，這些都是常見的高抗藥性菌種。在臨床方面，不僅易造成治療上的困難及高死亡率，更會延長病人住院的天數(shù)，增加醫(yī)療資源的浪費[8]。

3 感染控制目標與執(zhí)行策略

臺灣地區(qū)衛(wèi)生署2008至2009年病人安全工作目標明定醫(yī)療機構(gòu)感染控制目標的執(zhí)行策略為:“落實醫(yī)療照護相關(guān)工作人員正確洗手、重大或異常院內(nèi)感染事件視為警訊事件處理”，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有組織、有計劃地實施手部衛(wèi)生活動，落實醫(yī)療照護之正確洗手，以避免傳播致病原并自我防護，達到控制院內(nèi)感染及提升醫(yī)療質(zhì)量的目的，做法如下。

（1）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)由主管帶領(lǐng)，明確制定計劃及實施方法，展開全面性的手部衛(wèi)生活動，以有效地執(zhí)行醫(yī)療照護相關(guān)工作人員之正確洗手。

（2）應(yīng)通過各種方式倡導并落實正確洗手時機及原則:①當雙手沾到血液、體液等時，應(yīng)使用抗菌的肥皂清除臟污并用清水沖洗以保持手部衛(wèi)生。②在執(zhí)行醫(yī)療作業(yè)時，雙手沒有明顯臟污可使用以酒精為基底的干洗手劑以保持手部衛(wèi)生。③洗手時機：即直接接觸病人前、后；脫下手套后；執(zhí)行侵入性處置前(不論是否有戴手套);接觸病人血液、體液、分泌物、黏膜、受損皮膚、傷口敷料后;照護病人時從污染的部位移到干凈的部位前；接觸緊鄰病人的環(huán)境后(包括醫(yī)療設(shè)備）。

（3）當可能接觸到腸病毒或炭疽桿菌（Bacillus anthracis）等產(chǎn)孢菌時，由于酒精、氯己定（chlorhe-xidine）、碘類溶液（iodophors）等產(chǎn)品對其皆不具備充分的消毒效果，建議使用非抗菌皂或抗菌皂加清水，并以“濕搓沖捧擦”之原則沖洗雙手以保持手部衛(wèi)生。

（4）各護理單元除提供必要之洗手槽及洗手相關(guān)設(shè)備外，還應(yīng)于接觸照護病人場所及公共(公開)場合設(shè)置酒精性干洗手劑，以提升民眾洗手的便利性。

（5）定期檢視各類洗手清潔設(shè)備并進行補給保養(yǎng)維護。

（6）定期針對醫(yī)療機構(gòu)工作人員及外包人員舉辦感染控制及手部衛(wèi)生相關(guān)教育訓練活動，并制定有效之稽核措施及回饋機制，以提高醫(yī)療照護相關(guān)工作人員對正確洗手之認知及遵從率。

（7）邀請病人、家屬、民眾參加團體衛(wèi)生教育，加強倡導手部衛(wèi)生的重要性強化正確洗手的方式與時機，并鼓勵陪護人員相互提醒洗手，以協(xié)助控制院內(nèi)感染。

(8)醫(yī)療機構(gòu)工作人員應(yīng)于醫(yī)療過程中適時地相互提醒洗手，并給予支持與正向的回饋。

(9)醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)性院內(nèi)感染通報機制，建構(gòu)一線護理單元通報管道，鼓勵主動通報院內(nèi)感染案例。對于感染控制小組及一線護理單元醫(yī)療工作人員，應(yīng)定期辦理對群突發(fā)之相關(guān)教育及實務(wù)訓練，并評核成效。

(10)感染控制小組除了例行監(jiān)測高危險護理單元，對監(jiān)測或通報之信息應(yīng)進行分析及建立篩檢機制。

(11)對異常事件(如病人發(fā)生特殊之院內(nèi)感染事件導致非預期死亡、重大功能喪失者或院內(nèi)感染率逾越閾值)應(yīng)視為警訊事件，應(yīng)建立警訊事件的強制通報制度及進行調(diào)查分析，以察覺可能的系統(tǒng)性失誤。除進行實時處置，應(yīng)建立追蹤機制，提出改善計劃并記錄。

(12)醫(yī)療機構(gòu)可參與疾病管制局建立之“院內(nèi)感染監(jiān)視通報系統(tǒng)”(TNIS)進行院內(nèi)感染通報。

4 洗手活動的推展過程

配合臺灣衛(wèi)生政策，2005年本院開始進行全院性護理人員洗手遵從率的調(diào)查，采取不預警隨機觀察法進行查核，觀察護理人員于接觸病人前后是否確實洗手、洗手技術(shù)與時間是否正確，我們發(fā)現(xiàn)洗手遵從率只有57.4%，且接觸前洗手比接觸后洗手比率低，洗手技術(shù)正確率91.5%、洗手時間正確率75.8%，再進一步訪談分析人員未確實依標準洗手之原因為“洗手設(shè)備不便利、沒有養(yǎng)成習慣”，于是以專案活動介入從而提升洗手便利性，改善策略包含:工作區(qū)域廣設(shè)壁式洗手機、行動護理工作車設(shè)置酒精洗手液、新病房改建在走道區(qū)新增洗手臺、張貼洗手流程圖與提醒常洗手標簽。強化人員行為養(yǎng)成，改善策略包含：開展洗手在職教育，推動病房洗手代言人活動、洗手倡導標語及舉辦LOGO競賽活動，引發(fā)同仁對洗手議題的關(guān)注；推動品質(zhì)管理圈及改善項目競賽活動，以獎勵基層人員自我改善；舉辦伸手不凡—勤洗手活動，響應(yīng)全院性手部衛(wèi)生活動。

活動開展后，由病房洗手代言人利用隨機監(jiān)測方式，每周進行重癥監(jiān)護病房護理人員洗手行為改變情形評定，并統(tǒng)計開展活動前后護理單元的院內(nèi)感染密度，感染部位移生、耐藥性菌種發(fā)生率，分析其差異并進行持續(xù)性改善。當護理長發(fā)現(xiàn)有院內(nèi)感染病例群聚(cluster)與群突發(fā)(outbreak)事件時，要立即采取必要的防范措施，以避免發(fā)生交互傳染，并主動填寫“院內(nèi)感染個案提報表”向感染管制小組護理師提報，以立即追蹤可能發(fā)生的問題，并阻隔與控制病原繼續(xù)傳播。

如懷疑感染與院內(nèi)人員、環(huán)境、器材或設(shè)備有直接關(guān)聯(lián)時，需立即取樣送檢，以供鑒定參考。同時病室門口要懸掛接觸隔離牌，嚴格執(zhí)行隔離措施。醫(yī)師、護理人員、呼吸治療師、清潔人員及所有接觸病人者，必須穿隔離衣、嚴格執(zhí)行手套穿脫及消毒性洗手技術(shù)。藉由事件的根本原因分析(Root cause analysis,RCA)，發(fā)掘環(huán)境因素與管理流程等系統(tǒng)面之可能缺失以進行改善，使之有效地控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

21世紀醫(yī)療質(zhì)量以“結(jié)果”為導向，強調(diào)“安全、效果、效率、個人化、及時性、公平性”的醫(yī)療導入實證研究結(jié)果，藉由組織化、有計劃地實施手部衛(wèi)生活動，落實醫(yī)療照護之正確洗手，各部門主管應(yīng)就其業(yè)務(wù)職能范圍，負責該部門感染防治的管理、督導與考核，并教育訓練相關(guān)同仁，提供病人安全的就醫(yī)環(huán)境，以降低院內(nèi)感染為目標，為提升醫(yī)療的照護質(zhì)量而共同努力。

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[8] 陳瑛瑛.重癥監(jiān)護病房院內(nèi)感染與抗藥性微生物之盛行率及其對住院天數(shù)和醫(yī)療成本之影響探討.國立臺灣大學,1994.