不同子宮手術方式對因生殖系統(tǒng)疾病行手術治療的生育期婦女卵巢功能的影響

杜俊 隆亞明 李祖萍

【摘要】 目的：分析不同子宮手術方式對因生殖系統(tǒng)疾病行手術治療的生育期婦女卵巢功能的影響。方法：選取2013年9月-2017年10月本院收治的因生殖系統(tǒng)疾病接受不同子宮手術治療的生育期婦女100例，分別于手術前及術后6個月測定患者血清促卵泡生長激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、內(nèi)皮素-2（endothelin-2，ET-2）、抗苗勒氏管激素（antimiillerian hormone，AMH）水平，同時對患者潮熱等更年期癥狀進行評估，評估手術前后患者的卵巢功能衰竭情況，觀察不同年齡、不同手術方式及手術途徑患者的AMH水平。結果：本組100例患者手術前后均未出現(xiàn)卵巢功能衰竭；40歲及以下患者手術前后AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），40歲以上患者術后AMH水平均低于術前（P<0.05），且年齡越大，患者手術前后的AMH水平均越低；接受子宮肌瘤剔除術、子宮次切術患者手術前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），子宮全切術、廣泛性子宮切除術患者術后AMH水平均低于術前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；接受子宮肌瘤剔除術的患者，腹腔鏡及開腹手術前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），接受子宮切除術的患者，腹腔鏡下術后AMH水平低于術前（P<0.05），但開腹手術前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：因生殖系統(tǒng)疾病接受子宮手術的患者術后短期不會有卵巢功能衰竭表現(xiàn)，子宮手術后短期內(nèi)卵巢儲備功能下降可能和年齡、子宮切除方式、途徑存在相關性。

【關鍵詞】 生育期婦女； 生殖系統(tǒng)疾??； 子宮手術方式； 手術治療； 卵巢功能

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.008

卵巢的血液供應來源包括子宮動脈卵巢支、卵巢動脈，兩支血管于卵巢臨近給卵巢進行血液供應[1]。卵巢激素的產(chǎn)生和血液供應量、血液中含氧量有直接聯(lián)系，卵巢激素的正常分泌必須確保卵巢動脈血液供應充足[2]。子宮切除術是婦科中應用比較廣泛的一類術式，但是臨床還沒有完全明確這一術式會不會使絕經(jīng)期提前[3]。子宮肌瘤剔除術沒有對卵巢血管形成損傷，但是子宮次全切、子宮全切及廣泛性子宮切除術將子宮動脈卵巢支切斷，將卵巢中子宮動脈這一來源的血液供應阻斷[4]。臨床在子宮切除術實施中，是否需要切除卵巢不僅需要考慮患者年齡，還需要考慮手術本身是否會對卵巢功能形成影響[5]。本研究選取本院2013年9月-2017年10月100例因生殖系統(tǒng)疾病接受不同子宮手術治療的生育期婦女進行分析，將自覺癥狀潮熱或血清促卵泡生長激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）>40 U/L同時內(nèi)皮素-2（endothelin-2，ET-2）<100 pmol/L作為判定卵巢功能衰竭的標準，總結不同手術方式對卵巢功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月-2017年10月本院收治的因生殖系統(tǒng)疾病接受不同子宮手術治療的生育期婦女100例，年齡25～50歲，平均（40.28±5.36）歲；宮頸癌ⅠA1-ⅠB1期25例、高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變10例、子宮肌瘤45例、子宮腺肌病15例、子宮內(nèi)膜增殖癥5例；接受子宮切除術的患者均保留了雙側(cè)卵巢，沒有實施卵巢移位。納入標準：存在生殖系統(tǒng)疾病，接受子宮手術治療，處于生育期，術前卵巢功能無異常。排除標準：伴有嚴重軀體性疾病，伴有精神障礙及溝通障礙，依從度較差。本研究患者均知情同意，且經(jīng)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）在手術開始前、手術結束后6個月對患者更年期癥狀進行評估，通過Kupperman評分表進行，內(nèi)容包括肌肉關節(jié)癥狀、潮熱出汗、陰道干澀、心臟癥狀、泌尿系癥狀、睡眠障礙、性欲下降、心情抑郁、記憶力受損、緊張易激惹，本研究選取標準主要為潮熱出汗，主要通過直接觀察進行評價，觀察患者有明顯出汗，患者自述有一陣陣發(fā)熱即可確定為存在潮熱出汗。（2）測定血清FSH和ET-2，在手術開始前1～3 d、手術結束后6個月分別收集患者5 mL肘靜脈血液兩份，沉淀后進行離心處理，留取血清進行檢測。其中一份選擇Beckman全自動化學發(fā)光免疫分析儀進行血清FSH、ET-2檢測，嚴格依據(jù)說明書進行操作，另外一份置于-20 ℃環(huán)境下保存待用。（3）血清抗苗勒氏管激素（antimiillerian hormone，AMH）檢測，完成血清標本收集后，將前一份冰凍保存的血清標本解凍，通過酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）對AMH進行測定，選擇上海Solar Bio公司采購的試劑盒，嚴格依據(jù)說明書進行測定操作。（4）評估手術前后患者的卵巢功能衰竭情況，觀察不同年齡、不同手術方式及手術途徑患者的AMH水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后患者卵巢功能衰竭評估結果 本組100例患者術前均未出現(xiàn)潮熱癥狀，同時ET-2>100 pmol/L，或者FSH<40 U/L；手術結束后6個月，100例患者仍未出現(xiàn)潮熱癥狀，同時ET-2>100 pmol/L，或者FSH<40 U/L。

2.2 不同年齡患者手術前后血清AMH水平比較 40歲及以下患者手術前后AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），40歲以上患者術后AMH水平均低于術前（P<0.05），且年齡越大，患者手術前后的AMH水平均越低，見表1。

2.3 不同術式患者手術前后血清AMH水平比較 20例接受子宮肌瘤剔除術，平均年齡（35.16±5.52）歲；80例接受子宮切除術，平均年齡（42.65±4.45）歲。兩組年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。接受子宮肌瘤剔除術患者手術前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；接受子宮切除術治療的患者中，子宮次切術患者手術前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），子宮全切術、廣泛性子宮切除術患者術后AMH水平均低于術前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 不同手術途徑患者手術前后血清AMH水平比較 接受子宮肌瘤剔除術的患者，腹腔鏡及開腹手術前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；接受子宮切除術的患者，腹腔鏡下術后AMH水平低于術前（P<0.05），但開腹手術前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

針對接受子宮切除手術治療的患者，僅可以對血清FSH、ET-2水平進行隨機測定，血清樣本在不同月經(jīng)周期進行收集，考慮到不同月經(jīng)周期的血液性質(zhì)可能存在差異，所以收集的血液標本缺乏足夠可比性，無法對卵巢的儲備功能進行準確評估[6]。為了避免由于排卵前FSH水平最高可能超過40 U/L而導致的假陽性情況，本研究將卵巢功能衰竭的判定標準之一確定為FSH超過40 U/L，另外對隨著FSH高峰出現(xiàn)的ET-2水平進行限定，作為質(zhì)量控制標準，假設FSH超過40 U/L的同時ET-2水平不足

100 pmol/L，則可以判定患者出現(xiàn)卵巢功能衰竭[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受子宮切除術治療的患者術后較正常人群出現(xiàn)潮熱的時間更早，通常要早3年左右[10]。而本研究患者手術結束后半年并沒有卵巢功能衰竭、潮熱癥狀出現(xiàn)，證實子宮手術在短時間內(nèi)并不會造成低雌激素水平這一卵巢功能衰竭表現(xiàn)[11]。

血清AMH水平能夠?qū)⒙殉渤馗]前卵泡、始基卵泡的質(zhì)量及數(shù)量進行比較準確地反映，能夠直接利用血清進行測定，同時能夠?qū)嵤┒糠治觯桥R床評估卵巢功能的有效參數(shù)指標[12]。血清AMH指標測定的優(yōu)勢在于不需要在月經(jīng)周期特定時間實施檢測，提升了檢測的方便性。有研究顯示，相較于抑制素、基礎性激素，AMH的特異性更好，敏感性更高，推薦視作卵巢年齡評估的標記物[13]。

但是當前臨床關于接受子宮手術前后患者血清AMH水平是否會出現(xiàn)變化還沒有形成統(tǒng)一結論。有學者對接受子宮切除術、子宮肌瘤剔除術治療的患者，在術前、術后2 d、術后3個月分別進行血清AMH的測定，結果顯示患者接受子宮肌瘤剔除術后2 d與手術開始前比較，血清AMH水平明顯下降，到了手術結束后3個月AMH水平又逐漸升高，術后3個月血清AMH水平和術前比較沒有明顯差異，但是接受子宮切除術治療的患者，術后3個月患者血清AMH水平出現(xiàn)明顯下降[14]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，接受子宮全切術治療的患者，在手術結束后1個月血清AMH水平明顯降低，但是手術結束后3個月與手術開始前比較沒有顯著差異[15]。還有報道發(fā)現(xiàn)，相較于同一年齡段的健康女性，接受子宮切除術治療的患者在手術開始前以及手術結束后4個月患者血清AMH水平差異不大[16]。有一項關于腹腔鏡下子宮次切術、子宮全切術的研究顯示，相較于子宮次切組，子宮全切組在術后4個月血清AMH水平下降幅度更大[17]。

從本研究結果可以得知，40歲以前患者手術前后AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），40歲以后患者術后AMH水平均低于術前（P<0.05），且年齡越大，患者手術前后的AMH水平均越低；接受子宮切除術治療的患者中，子宮次切術患者手術前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），子宮全切術、廣泛性子宮切除術患者術后AMH水平均低于術前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

子宮動脈以及卵巢動脈是卵巢血液供應的主要來源，實施子宮肌瘤剔除術并不會影響卵巢血供，手術本身應激對卵巢功能僅存在超短期影響，一般在手術結束后半年內(nèi)會消失，手術如果保留子宮的話，則基本不會影響卵巢儲備功能[18]。實施子宮次切術治療的患者，手術沒有很大范圍，只是將子宮動脈上行支離斷了，將子宮動脈下行支保留了下來，相較于子宮全切手術，對盆腔的血供影響更小，手術結束后患者的卵巢儲備功能不會出現(xiàn)明顯下降[19]。但是接受宮頸癌根治術的患者以及接受子宮全切術的患者，手術結束后血清AMH水平會出現(xiàn)比較明顯降低，考慮是由于卵巢血液供應受到比較明顯的影響，所以降低了卵巢儲備功能[20]。利用腹腔鏡進行子宮切除治療時，手術結束后患者血清AMH水平會出現(xiàn)顯著降低，能量器械是腹腔鏡手術中主要應用的器械，對卵巢會形成熱效應，可能對子宮切除術術后卵巢儲備功能形成非常明顯的影響。本研究結果顯示，腹腔鏡下子宮切除術患者術后AMH水平低于術前（P<0.05）。故本研究考慮不管是保留子宮手術還是切除子宮手術，短時間內(nèi)都不會影響患者卵巢功能，導致卵巢功能衰竭；保留子宮的肌瘤剔除術不會對卵巢儲備功能形成影響；而子宮次切術不會明顯影響卵巢儲備功能，子宮全切及廣泛性子宮切除術會比較明顯的影響卵巢儲備功能；利用腹腔鏡實施的子宮切除術也會對卵巢儲備功能形成明顯影響。

綜上所述，因生殖系統(tǒng)疾病接受子宮手術的患者術后短期不會有卵巢功能衰竭表現(xiàn)，子宮手術后短期內(nèi)卵巢儲備功能下降可能和年齡、子宮切除方式、途徑存在相關性。

參考文獻

[1]暢俊平，王麗霞，趙玉山，等.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤對卵巢功能影響的分析[J].中國藥物與臨床，2014，14（9）：1238-1239.

[2]呂輝.不同術式子宮手術對生育期婦女卵巢功能的影響研究[J].中國現(xiàn)代藥物應用，2017，11（17）：64-65.

[3]殷冬梅，阮祥燕.婦科手術對卵巢功能及女性生活質(zhì)量影響的研究進展[J].中國醫(yī)藥導報，2013，10（18）：164-166.

[4]陳靜瑋.生育期婦女行不同子宮術式療效觀察及卵巢功能影響因素分析[J].中國實用醫(yī)刊，2016，43（23）：73-75.

[5]常喜梅，李國蕓，趙孟軍，等.不同子宮手術方案對生育期婦女卵巢功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2016，16（22）：4322-4324.

[6]孫曉麗.腹腔鏡全子宮與次全子宮切除術治療子宮肌瘤對女性卵巢功能的影響[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2017，49（3）：337-339.

[7]鮑海玲，管敏麗，程鴻.子宮全切除術對女性生殖激素、性功能及更年期綜合癥的影響研究[J].中國性科學，2014，23（3）：24-26.

[8]周波，邢建紅.不同手術途徑子宮全切除術對女性性功能影響的對比分析[J].中國性科學，2016，25（3）：29-31.

[9]楊璐，張夕梅，周素紅.不同方式全子宮切除術對女性性功能的影響[J].中國婦幼健康研究，2017，28（10）：1254-1255，1283.

[10]涂皎，肖雁冰，曹麗，等.全子宮與次全子宮切除術治療子宮肌瘤對女性卵巢功能的影響[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2016，32（4）：278-281.

[11]周文英，柯青霞，張慧欣.異位妊娠輸卵管切除后女性血清抗苗勒氏管激素及卵巢功能的變化[J].海南醫(yī)學，2017，28（3）：486-488.

[12]張芬，劉奮琴，畢雪玲，等.宮外孕保守治療和手術切除輸卵管對女性性功能的影響對比分析[J].中國性科學，2017，26（10）：113-115.

[13]高琴.不同手術途徑子宮全切除術對女性性功能的影響對比分析[J].生殖醫(yī)學雜志，2015，24（1）：65-68.

[14]許海萍.全子宮與次全子宮切除術對女性性生活質(zhì)量及卵巢功能的影響[J].中國實用醫(yī)刊，2015，42（8）：102-103.

[15]陳翠瑩，游可理，陳觀娣，等.全子宮及雙側(cè)輸卵管切除對術后卵巢功能的近期影響[J].醫(yī)學研究生學報，2017，30（1）：83-87.

[16]宋翠玲，張春華，趙麗麗.絕經(jīng)前女性全子宮切除術對卵巢功能的影響[J].中華腫瘤防治雜志，2016，23（3）：190-193.

[17]王丹，王薇，裴麗楊，等.探討次全子宮切除術治療子宮肌瘤對女性卵巢功能的影響[J].中國實用醫(yī)藥，2016，11（30）：117-118.

[18]侯湘平，吳仕元，宋學蘭，等.卵巢良性囊腫剔除術不同止血方式對育齡女性卵巢功能及生存質(zhì)量的近期影響[J].中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（3）：45-47.

[19]魏敏.分析比較全子宮與次全子宮切除術治療子宮肌瘤對女性卵巢功能的影響[J].中國保健營養(yǎng)，2016，26（28）：343-344.

[20]李珊，高穎，金偉新.全子宮切除術的不同手術途徑對卵巢功能及性功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2016，38（6）：906-908.

（收稿日期：2018-04-04） （本文編輯：董悅）