鼻胃管經(jīng)瘺口引流治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺患者的護(hù)理

趙 云， 孟愛鳳， 馬圣香， 曠玉明， 張 偉， 徐菁莉

食管胃胸內(nèi)吻合口瘺是食管癌、賁門癌切除術(shù)后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為1.8%～44.9%，死亡率為0.9%～44.9%[1]。治療困難的主要原因是傳統(tǒng)的胸腔引流方式不能對不斷涌入胸腔的消化液及膿液充分引流，致使感染難以控制。我科自2003年起采用鼻胃管經(jīng)瘺口引流治療吻合口瘺25例，與傳統(tǒng)的三管治療相比效果更為顯著?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2003年7月至2008年12月共治療食管癌術(shù)后食管胃胸內(nèi)吻合口瘺41例，其中34例為本院實(shí)施的食管癌手術(shù)術(shù)后(34/2 189，1.55%)，7例為外院轉(zhuǎn)入。41例中男32例，女9例；年齡50～74歲，平均62.2歲。病變部位：食管上段癌5例，中段癌29例，下段癌7例。隨機(jī)選擇以傳統(tǒng)“三管法”即“傳統(tǒng)胸腔引流+鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)+胃腸減壓管”治療16例，瘺發(fā)生時(shí)間為4～19天，瘺口0.3～1.5 cm。以“新三管法”即“經(jīng)鼻-瘺口胸腔引流+鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)+傳統(tǒng)胸腔引流”治療25例，瘺發(fā)生時(shí)間為6～12天，瘺口0.2～1.3 cm。

1.2 經(jīng)鼻-瘺口胸腔引流術(shù)操作方法 行胃腸碘油造影了解瘺口位置、大小、瘺道走向，了解膿腔的位置、分布情況及相互關(guān)系。在數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)下，將介入導(dǎo)管從鼻腔插入至吻合口附近，注射造影劑找到瘺口，調(diào)整方向后經(jīng)瘺口進(jìn)入膿腔，并到達(dá)能充分吸去膿液的最佳位置(多室膿腔取遠(yuǎn)端、低位膿腔)；以加長超硬交換導(dǎo)絲作交換導(dǎo)絲，置換入引流管(荷蘭紐迪希亞公司生產(chǎn)的10號復(fù)爾凱鼻胃管)，接負(fù)壓引流瓶持續(xù)負(fù)壓吸引，充分引流出膿腔內(nèi)容物，加快膿腔的縮小直至消失，從而促進(jìn)瘺口、竇道的早日愈合。一并在DSA下置入鼻腸管用于鼻飼營養(yǎng)液。胸腔引流管以常規(guī)方法放置，用于引流擴(kuò)散的廣泛性膿胸，由于對深部膿腔引流受限，因此對包裹較好的局限性膿胸則不需要放置；原則是早期放置，早期拔除，以利患者的活動(dòng)并減少患者痛苦。

2 護(hù)理措施

2.1 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度(SpO2)的變化，觀察患者是否有胸悶、胸痛、寒戰(zhàn)、氣促、呼吸困難等癥狀并詳細(xì)記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。

2.2 經(jīng)瘺口內(nèi)引流管的護(hù)理 (1)保持有效的負(fù)壓吸引，注意調(diào)整負(fù)壓的大小，如負(fù)壓過大容易形成胃液倒吸，過小則起不到引流效果。本組負(fù)壓一般維持在6～10 cm H2O，在持續(xù)負(fù)壓吸引下，能充分引流膿腔內(nèi)容物并使包裹性膿腔迅速縮小，加速竇道閉合，促進(jìn)吻合口瘺早日愈合。(2)妥善固定引流管，保持引流通暢，防止移位或堵塞。(3)密切觀察引流液的量、顏色及性狀并予記錄。(4)退管護(hù)理，通常引流2周后膿腔即成為緊緊包繞引流管的竇道，此時(shí)需根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及X線造影情況緩慢退管，通常每次退管不超過3 cm。1～2周引流管大部被退入食管腔，繼續(xù)負(fù)壓吸引1周左右即可拔管，觀察若無特殊癥狀即可經(jīng)口腔進(jìn)食。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 (1)妥善固定營養(yǎng)管：用3M透氣蝶形膠布固定，防止?fàn)I養(yǎng)管移動(dòng)和脫落，定時(shí)更換膠布。(2)鼻飼的體位：取半臥位或斜坡位，防止反流引起誤吸。(3)鼻飼的速度：起始速度為30 mL/h，如無不適反應(yīng)，可逐步增至60～80 mL/h，最大速度100～125 mL/h。(4)營養(yǎng)液溫度：用加熱器加溫，控制在39℃～42℃。(5)并發(fā)癥的監(jiān)測：觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉等不適反應(yīng)，如有則調(diào)整鼻飼速度，并根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。同時(shí)，定時(shí)監(jiān)測患者的血糖、電解質(zhì)及酸堿平衡，根據(jù)需要及時(shí)予以調(diào)整。

2.4 胸腔引流管的護(hù)理 (1)妥善固定引流管，防止滑脫。(2)患者取半臥位或斜坡位，保持引流通暢，防止折疊或牽拉，鼓勵(lì)并協(xié)助患者有效排痰，可促進(jìn)引流液排出而降低肺炎或肺不張的發(fā)生率。(3)觀察引流液的色、質(zhì)、量，正確記錄。(4)每天更換引流瓶，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，預(yù)防感染。

2.5 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 (1)給患者提供一個(gè)安靜、整潔、舒適、安全的環(huán)境。(2)做好口腔護(hù)理，指導(dǎo)患者用溫茶水和銀離子漱口液交替漱口，防止口腔感染，對咽部疼痛腫脹明顯的患者予地塞米松2.5 mg+慶大霉素8萬U霧化吸入或西瓜霜片含化。(3)高熱時(shí)及時(shí)給予物理降溫，效果不佳時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物降溫；經(jīng)常更換衣服，開窗通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣新鮮。(4)防止壓瘡形成，吻合口瘺的患者因高熱、消瘦、長期臥床等因素易引起壓瘡，可墊氣墊床，骶尾骨隆突處貼潰瘍貼并協(xié)助患者翻身，本組患者住院期間無1例發(fā)生壓瘡。

3 結(jié)果

以傳統(tǒng)“三管法”保守治療的16例中死亡3例，治愈時(shí)間(從治療開始到經(jīng)造影證實(shí)瘺口愈合，并進(jìn)流質(zhì)的時(shí)間)27～187天。以“新三管法”治療的25例中1例死于腦血管意外，余均痊愈出院，治愈時(shí)間13～116天。

4 討論

食管癌是我國常見的消化道腫瘤，目前最好的治療手段仍是手術(shù)切除病變后行食管胃吻合。雖然機(jī)械式吻合器的推廣在一定程度上降低了吻合口瘺的發(fā)生率，但作為一種嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，吻合口瘺仍時(shí)有發(fā)生，給患者帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生命危險(xiǎn)[2]。

目前治療食管癌術(shù)后吻合口瘺常用的仍是傳統(tǒng)“三管療法”[3]，即確診后置胃管引流胃液，置胸管引流胸液，空腸造瘺行營養(yǎng)支持治療。這種方法不僅創(chuàng)傷大，愈合時(shí)間長，費(fèi)用高，而且部分患者胸腔持續(xù)污染，中毒癥狀明顯，搶救有一定困難；少部分患者液體漏入縱隔內(nèi)形成縱隔膿腫，給引流帶來極大困難。我科從2003年7月起采用鼻胃管經(jīng)瘺口引流治療食管癌術(shù)后吻合口瘺，取得了顯著療效，治愈時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)的“三管療法”。其優(yōu)點(diǎn)在于[4]：創(chuàng)傷小，患者耐受性良好，負(fù)壓引流膿腔減少了毒素吸收，同時(shí)經(jīng)瘺口置放引流管還起到堵塞縮小瘺口的作用，使胃液不易反流入膿腔，避免了持續(xù)的胃液污染；對于吻合口縱隔瘺的患者，介入置管引流解決了引流困難的問題。負(fù)壓吸引下縱隔膿腔很快形成為盲管，明顯縮短了病程，且費(fèi)用較低。

護(hù)理中我們體會(huì)到：(1)嚴(yán)密觀察患者的病情變化至關(guān)重要，一旦出現(xiàn)吻合口瘺即應(yīng)盡早行經(jīng)瘺口內(nèi)引流術(shù)，早期的干預(yù)能從源頭上截?cái)嘈厍弧⒖v隔內(nèi)感染，大大加快胸內(nèi)感染及吻合口瘺的愈合。本組1例患者術(shù)后7天鋇透證實(shí)為吻合口瘺，即在DSA機(jī)下經(jīng)瘺口置管內(nèi)引流，同時(shí)置入十二指腸營養(yǎng)管，因處理及時(shí)胸腔內(nèi)積液沒有變成膿性，3天后拔除胸腔引流管，21天鋇透證實(shí)瘺口愈合。(2)做好瘺口內(nèi)引流管、胸腔引流管的護(hù)理管理。(3)加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理。吻合口瘺患者因高熱、大量血漿蛋白滲出、細(xì)菌或毒素刺激以及禁食等因素，營養(yǎng)消耗極大，如不及時(shí)采取有力措施保證充足的營養(yǎng)，可導(dǎo)致患者低蛋白血癥、貧血、代謝性酸中毒及脫水等生理紊亂，進(jìn)一步加重機(jī)體對致病菌的易感性，以致發(fā)生膿毒血癥甚至多器官功能衰竭。因此，營養(yǎng)支持是吻合口瘺治療的基礎(chǔ)。本組患者早期靜脈營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行，病情平穩(wěn)后以腸內(nèi)營養(yǎng)為主。(4)基礎(chǔ)護(hù)理及心理支持要跟上，提高患者的舒適度，有助于縮短病程，促進(jìn)康復(fù)。

致謝 本文得到胡振東主任、李明醫(yī)生的指導(dǎo)，謹(jǐn)致感謝！

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