結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌關系的臨床分析

王惠斌， 李瑞平， 曾沛強

近年來隨著甲狀腺專科的發(fā)展，臨床發(fā)現(xiàn)結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的現(xiàn)象并不少見，有報道其發(fā)生率高達17%[1]。本文回顧分析2004年1月至2009年6月我院收治的合并甲狀腺癌及不合并甲狀腺癌的結節(jié)性甲狀腺腫的臨床資料，并與同期收治的甲狀腺癌病例進行合并病變情況的分析，以探討結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的關系。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年1月至2009年6月共收治結節(jié)性甲狀腺腫639例，均以頸前區(qū)包塊就診或體檢發(fā)現(xiàn)，無氣管受壓癥狀及聲音嘶啞。經(jīng)手術治療，發(fā)現(xiàn)39例并存甲狀腺癌，占6.1%。600例結節(jié)性甲狀腺腫中男108例，女492例；年齡12～77歲，平均(44.8±12.5)歲；合并甲狀腺癌的39例中男10例，女29例；年齡14～78歲，平均(44.2±4.1)歲。

1.2 治療方法 600例不合并甲狀腺癌的患者，2例行甲狀腺全切除術，余病例行甲狀腺單側腺葉或雙側腺葉的次全切除術；39例合并甲狀腺癌的患者5例行甲狀腺癌根治術(包括3例行頸清術)，8例行患側腺葉全切除+對側腺葉次全切除+峽部切除術，3例行患側腺葉次全切除術，余病例行雙側腺葉次全切除術。所有病例術后服用加衡片或甲狀腺素片并主要根據(jù)TSH調整藥物劑量。

2 結果

639例結節(jié)性甲狀腺腫病例中術后發(fā)現(xiàn)554例為單純結節(jié)性甲狀腺腫(86.7%)；39例合并甲狀腺癌(6.1%)，平均年齡(43.2±2.1)歲；12例合并毒性甲狀腺腫(1.9%)，平均年齡(39.8±4.3)歲；19例合并橋本甲狀腺炎(3.0%)，平均年齡(40.8±3.5)歲；15例合并甲狀腺腺瘤(2.3%)，平均年齡(44.1±1.8)歲。合并甲狀腺癌的病例中乳頭狀腺癌31例，濾泡狀癌7例，髓樣癌1例，未分化癌0例，其中存在多灶性微小癌4例，均為乳頭狀腺癌。合并甲狀腺癌的百分比在所有合并疾病的類型中最高(χ2=24.5，P<0.05，見表1)，而各種病變年齡經(jīng)t檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義(t=1.32,P>0.05)。

同期收治的111例甲狀腺癌病例中，術后病理結果顯示單純甲狀腺癌38例(34.2%)；合并結節(jié)性甲狀腺腫39例(35.1%)，平均年齡(42.2±1.2)歲；合并甲狀腺腺瘤26例(23.4%)，平均年齡(45.1±2.3)歲；合并橋本甲狀腺炎5例(4.5%)，平均年齡(41.4±4.2)歲；合并毒性彌漫性甲狀腺腫3例(2.7%)，平均年齡(43.9±3.1)歲。合并結節(jié)性甲狀腺腫的百分比在各種合并病變中最高(χ2=32.7,P<0.05，見表1)，而各種病變年齡經(jīng)t檢驗顯示差異無統(tǒng)計學意義(t=2.35,P>0.05)。

表1 111例甲狀腺癌與639例結節(jié)性甲狀腺腫合并病變情況的比較

3 討論

臨床上發(fā)現(xiàn)不少結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的情況，但并存的比例各家報道相差較大，國外文獻報道的結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存的發(fā)生率約4%～17%[1]，國內有病理學專著報道為1%～2%[2]。王深明等[3]在2 452例結節(jié)性甲狀腺腫中發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌59例(2.4%)。楊新宇等[4]報道結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌并存占同期結節(jié)性甲狀腺腫的3.66%，占同期甲狀腺癌病例的17.39%。胡錕[5]報道1 285例結節(jié)性甲狀腺腫中并發(fā)甲狀腺癌145例，占結節(jié)性甲狀腺腫的11.3%。本組資料顯示，結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌占同期結節(jié)性甲狀腺腫的6.1%，而同期收治的甲狀腺癌患者中并存結節(jié)性甲狀腺腫占同期甲狀腺癌病例的35.1%。對于結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌與甲狀腺癌并存結節(jié)性甲狀腺腫的區(qū)分界線，Moon等[6]指出，在兩種疾病同時存在時，如果甲狀腺癌在多發(fā)性結節(jié)中以單個癌腫或單個癌結節(jié)出現(xiàn)于甲狀腺的某個腺葉時，應該診斷為結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌；而如果甲狀腺癌大于2個或彌漫性出現(xiàn)于單側或者雙側甲狀腺，則不管結節(jié)有多少，應該視為甲狀腺癌合并結節(jié)性甲狀腺腫。

造成各家報道比例差異的原因可能很多，但病理科醫(yī)生對這種情況的認識是較為重要的，例如病理科醫(yī)生在閱片時是否注意觀察兩種疾病有無過渡階段變化(即結節(jié)性甲狀腺腫演變?yōu)榧谞钕侔┑淖兓?。Jin等[7]指出，在病理上，對于結節(jié)出現(xiàn)濾泡增生明顯，周圍出現(xiàn)乳頭狀結構時，應該考慮結節(jié)癌變或甲狀腺癌前病變，給予相應的外科處理。手術醫(yī)生與病理科醫(yī)生的交流至關重要，否則可能存在病理科醫(yī)生只報主要病變的情況。我們曾前后兩次回顧分析相同的資料，并告知病理科醫(yī)生我們需要觀察的重點，所得到的統(tǒng)計數(shù)據(jù)與前一次數(shù)據(jù)有較大不同，存在并存病變的比例加大。

結節(jié)性甲狀腺腫是否屬于癌前病變，目前尚無定論，但大量的臨床資料和研究發(fā)現(xiàn)[8]，病史較長的結節(jié)性甲狀腺腫可發(fā)生癌變。在同一標本中既有結節(jié)性甲狀腺腫又有甲狀腺癌，二者的關系是兩種獨立的疾病還是存在因果關系目前沒有最終答案。Mai等[9]報道在良性反應性甲狀腺濾泡與低級別甲狀腺乳頭狀癌之間存在中間性的腫瘤性病變。呂英志等[10]的研究結果顯示，在結節(jié)性甲狀腺腫中存在癌前病變，即非典型增生，特別是高級別的非典型性增生屬于癌前病變，同時發(fā)現(xiàn)結節(jié)性甲狀腺腫中的非典型增生常呈多灶狀分布，提示甲狀腺癌多灶性可能與結節(jié)性甲狀腺腫的多灶性非典型性增生有關，這與我們研究發(fā)現(xiàn)在結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的病例中有多例多灶性微小癌相一致。楊新宇等[4]觀察125例結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌的組織形態(tài)，光鏡觀察結節(jié)性甲狀腺腫癌變可見到結節(jié)性甲狀腺腫→不典型增生→甲狀腺癌的移行過程，認為當結節(jié)性甲狀腺腫癌變一段時間后甲狀腺癌獨立快速生長，不典型增生區(qū)域消失，成為光鏡下觀察到的結節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀腺癌。

TSH的長期刺激在結節(jié)性甲狀腺腫及分化型甲狀腺癌的發(fā)病機制中都起著重要的作用。TSH刺激引起甲狀腺內不同部分的濾泡上皮增生，在甲狀腺濾泡上皮增生過程中會出現(xiàn)乳頭狀增生和非典型增生，這種變化有可能發(fā)生甲狀腺癌。動物實驗也表明，用碘缺乏病地區(qū)的飲水和糧食喂養(yǎng)大鼠或小鼠后，其血清TSH水平增高，不僅誘導出結節(jié)性甲狀腺腫，而且在結節(jié)性甲狀腺腫的標本中發(fā)生乳頭狀癌和濾泡狀癌，甲狀腺癌的發(fā)生率高達15.6%[11]。

據(jù)報道，結節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率在人群中高達4 000/10萬，而甲狀腺癌僅為4/10萬[12]，結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的發(fā)生率是4%～17%，明顯高于甲狀腺癌發(fā)病率。當然結節(jié)性甲狀腺腫并存甲狀腺癌的高發(fā)生率也許與手術治療所選擇的病例有關。因為多數(shù)手術病例都是患病時間較長，腫塊較大，有些病例在臨床上甚至已懷疑存在甲狀腺惡變，但這也可能提示了結節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺癌的轉變關系。

本研究中，在結節(jié)性甲狀腺腫的合并疾病中，甲狀腺癌確實占較大比例，而在甲狀腺癌的合并疾病中，結節(jié)性甲狀腺腫也占多數(shù)，這種現(xiàn)象值得注意。

雖然兩組患者的年齡、性別無明顯的差別，但在引起甲狀腺癌發(fā)病的其他因素如遺傳基因、射線接觸、碘的攝入等未考慮在內，有待進一步調查分析。我們認為結節(jié)性甲狀腺腫可能是甲狀腺癌的癌前病變，應放寬對結節(jié)性甲狀腺腫的手術指征，一旦發(fā)現(xiàn)結節(jié)性甲狀腺腫應盡早手術治療，術中應做冰凍切片，如證實有甲狀腺癌并存，則及時按甲狀腺癌的手術原則進行處理。

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