某院顱腦手術抗菌藥物使用調查分析

于中華，趙志剛，張秉堯，劉勝男(.河北省廊坊市人民醫(yī)院 ，廊坊市 065000;.首都醫(yī)科大學附屬天壇醫(yī)院藥劑科，北京市 00050;.首都醫(yī)科大學藥學系，北京市 00069)

自衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》實施后，某院結合自己情況制定并實施了抗菌藥物應用管理制度，并依據該制度定期考核外科手術應用抗菌藥物的效果。為此本調查對顱腦手術抗菌藥物使用情況進行回顧性的分析，以便找出存在的問題，促進臨床合理化用藥。

1 資料與方法

抽取2009年1月—2010年3月顱腦手術患者出院病歷270例，將患者的基本信息(住院號、性別、年齡、住院時間、體重)、手術信息(手術名稱、日期、手術起、止時間)、檢驗信息、預防或治療抗菌藥物使用情況(藥品名稱、用法、用量、用藥起止時間、有無感染情況、給藥頻率、費用等)進行統(tǒng)計，制定并填寫《合理使用抗菌藥物考核指標調查表》，見表1。

2 結果與分析

270例患者中男性152例，女性118例，平均年齡37.4歲(范圍1～70歲)。住院最長時間50 d，最短住院時間2 d，平均住院時間16.0 d;抗菌藥物使用率100%，平均藥品費用為13 873.2元，平均抗菌藥物費用4 433.34元，占總藥品費用的32.0%。

表1 合理使用抗菌藥物考核指標調查Tab 1 Questionaire on evaluation indexes of the rational use of antibiotics

手術分為:腦腫瘤切除術195例，腦室腹腔分流及腦室外引流25例，血腫清除術16例，減壓術11例，癲癇病灶切除術8例，其他15例。

抗菌藥物應用情況:抗菌藥物排在前3位的是哌拉西林舒巴坦、拉氧頭孢和萬古霉素，前兩位占預防用藥的60%。萬古霉素主要是用作治療用藥，但另有15例(27.8%)用作預防用藥。聯(lián)合治療性用藥有15例(5.6%):萬古霉素+美羅培南9例、萬古霉素+頭孢曲松3例、萬古霉素+拉氧頭孢2例、萬古霉素+帕尼培南倍他米隆1例，分別占治療聯(lián)合用藥60%、20%、13.3%、6.7%。預防性聯(lián)合用藥有5例(1.9%):萬古霉素+異帕米星2例、哌拉西林舒巴坦+頭孢曲松2例、青霉素鈉+頭孢曲松1例，分別占預防聯(lián)合用藥40%、40%、20%。在治療用藥病例中，有49例(18.1%)做了病原學檢查，36例(13.3%)做了藥敏試驗;有5例(1.9%)病例不到2天更換另一種抗菌藥;有3例(1.1%)既沒有病原學檢查又解釋不出任何原因，使用抗菌藥天數分別為28、30、35 d。手術預防用藥有40例(14.8%)未按術前0.5～2 h內給藥、30例(11.1%)在＞3 h手術中未追加藥物。調查中有8例(3.0%)＞2次耐藥病例，但都及時調整了用藥。DDDs值最大的是哌拉西林舒巴坦，其 DUI值達到1.218。結果見圖1［圖1中不合理病例 ，a(0例)、b(270×50%-49例)、c(3例)、d(3例)、e(0例)、f(5 例)、g(85 例)、h(43+30 例)、i(132 例)、j(52例)］、表2。

圖1 不合理項目病例構成比Fig 1 Constituent ratio of cases with irrational items

表2 2009年1月—2010年3月抗菌藥物使用情況統(tǒng)計Tab 2 Use of antibacterials from Jan.2009 to Mar.2010

3 討論

3.1 病原學檢查與頻繁換藥

顱腦手術涉及重要器官，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果，衛(wèi)生部《指導原則》規(guī)定，顱腦手術允許預防性使用抗菌藥物。該院270例病例中全部使用了抗菌藥物是屬于合理的。WHO要求50%使用抗菌藥物的患者在用藥前必須進行病原學檢查(藥敏試驗)，而該院調查顯示送檢率不足20%，根據感染性用藥原則，應做到有樣必采，應盡可能的留取標本送培養(yǎng)和藥敏試驗，對感染患者早期進行準確的病原學診斷，是合理選用抗菌藥物的前提。如果在應用抗菌藥物前先留取標本，后經驗用藥，待藥敏試驗結果出來后立即改為“目標治療”，不僅可提高療效，也能減少耐藥菌株的產生。小于2 d更換6～7種抗菌藥物，有2例是病原學檢查不及時、藥敏試驗陽性分辨率低，其他3例說明醫(yī)生對抗菌素的使用原則根本掌握不夠。沒有病原學檢查與藥敏試驗的支持，就沒有明確的治療方案和整體療程概念，必然導致治療時間的延長。

3.2 抗菌藥物選擇

在15例聯(lián)合治療用藥中，以萬古霉素為主聯(lián)合美羅培南、頭孢曲松、拉氧頭孢、帕尼培南/倍他米隆，主要是用于治療顱腦術后重癥感染的患者。由于院內金葡菌、凝固酶陰性葡球菌(表葡菌)、對大多數抗菌素耐藥，萬古霉素作為首選是正確的，但要聯(lián)合1個第3代頭孢菌素。美羅培南、帕尼培南/倍他米隆可用于治療對標準治療藥物耐藥的革蘭陰性桿菌，對于產超廣譜β-內酰胺酶的革蘭陰性桿菌和高產 β-內酰胺酶的細菌，以及敏感的不動桿菌，銅綠假單胞菌引起的感染。與亞胺培南相比，美羅培南對中樞神經系統(tǒng)不良反應低，較少引起癲癇，適用于兒童用藥，與萬古霉素聯(lián)合效果協(xié)同［1］。另外5例聯(lián)合用藥作為預防用藥使用是不可取的，聯(lián)合應用抗菌藥物要有明確指征，包括病原菌尚未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的混合感染或重癥感染、以及為減少耐藥產生或減少抗菌藥物劑量以減少毒性反應等幾種情況。

衛(wèi)生部《指導原則》中顱腦手術預防用藥通常為第1、2代頭孢菌素和頭孢曲松。第1、2代頭孢菌素基本滿足術前2 h給藥選擇需求，頭孢曲松是在腦膜炎癥或非炎癥時，均可透過血腦屏障，容易達到血藥濃度。而β-內酰胺酶抑制劑僅適用于產β-內酰胺酶而對β-內酰胺類藥物耐藥的細菌感染，但不推薦用于復方制劑中抗菌素敏感細菌感染和非產β-內酰胺酶的耐藥感染。拉氧頭孢是半合成的氧頭孢烯類抗菌藥物，抗菌性能與第3代頭孢菌素相近。萬古霉素屬于糖肽類抗菌素，適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是耐甲氧西林金葡菌或耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致的感染;也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染，是葡球菌和腸球菌等耐藥革蘭陽性球菌首選藥物，同時也是治療“耐甲氧西林金葡菌和耐甲氧西林表皮葡球菌所致感染”的最后防線［2］。目前該院分離的凝固酶陰性葡球菌及金葡菌對大多數抗菌藥物高度耐藥，而只有萬古霉素對其有100%的敏感率。顯然，萬古霉素在治療醫(yī)院感染特別是顱內感染中的作用的優(yōu)勢是明顯的，但不應該在無任何指征及原因的情況下作為預防用藥使用，該藥的過度使用，會直接導致多重耐藥的出現(xiàn)和二重感染的發(fā)生。

3.3 手術預防用藥時機

圍術期預防使用抗菌藥物，用藥時機很關鍵，一般要求術前0.5～2 h內給藥，如果手術時間≥3 h，或失血量≥1 500 mL，應根據藥物血漿消除半衰期追加1次抗菌藥物，以保證藥物的有效濃度覆蓋手術的全過程。此次調查中發(fā)現(xiàn)有許多病例未按要求給藥，有的在手術前1天給藥，其原因與手術室護士未及時、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑有關。由于術前不存在細菌污染，術前提前1天給藥是不正確的，不但無益，反而會增加不良反應或提前篩選出耐藥菌株［3］。細菌污染在術后將不再發(fā)生，若無特殊情況無需持續(xù)應用抗菌素，至少應在術后24 h停用，感染高危因素(如糖尿病、高齡)者，可用藥至術后48 h;術前已發(fā)生細菌污染者，可用藥至72 h。本調查有48.9%的病例平均預防用藥是5.4 d。有資料表明，規(guī)范化的短程用藥方案在預防手術部位感染的效果上與長期用藥方案無統(tǒng)計學意義［4］。大量資料表明，抗菌藥物對于預防手術部位以外的醫(yī)院感染并無益處，而用藥時間過長與細菌耐藥性的出現(xiàn)密切相關。［5］。

3.4 用藥量

用藥頻度(DDDs):DDDs=某藥品在某段時間內的消耗量/該藥的DDD值，DDDs值反映了某藥的使用頻度。藥物利用指數(DUI):DUI=某藥的應用總量/(DDD×用藥天數)，DUI是評價藥物是否濫用的指標。哌拉西林/舒巴坦主要作為預防用藥，其DDDs值最大，DUI超過了1，反映出了該藥使用的不合理之處。中樞神經系統(tǒng)是抗菌藥物不易到達的部位，如發(fā)生感染使用藥量宜較大(治療劑量范圍高限)。實際中顱腦手術用藥量普遍偏大，建議一定要有針對性，要分清預防用藥還是治療用藥，明確感染的輕重、感染的部位、感染的類型，做到心中有數，不能一概而就。

4 結論

綜上所述，該院顱腦手術抗菌藥物使用存在一些不合理現(xiàn)象，特別是手術預防用藥還不太規(guī)范?？上驳氖枪芾碇贫群涂己宿k法正在規(guī)范醫(yī)務人員的用藥行為，人們已經認識到了不合理用藥的危害性和嚴重性，藥物使用正在向好的方面轉化。相信通過嚴格的管理，科學的考核，該院顱腦手術抗菌藥物的應用，會逐步趨向于規(guī)范化和合理化。

［1］ 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學［M］.15版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:81，106.

［2］ 胡興戎 .糖肽類抗生素的作用機制及腸球菌的糖肽耐藥機制［J］.國外醫(yī)藥抗生素分冊，2001，22(3):116.

［3］ 陳瑞玲，趙志剛.某院“外科手術抗菌藥物預防性應用管理制度”對規(guī)范為圍術期預防性應用抗菌藥物效果分析 ［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，10(9):729.

［4］ 黎沾良.圍手術期抗菌藥物的應用［J］.醫(yī)學研究雜志，2007，36(4):7.

［5］ 《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見》撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防止外科感染的指導意見(草案)Ⅱ［J］.中華外科雜志，2003，41(7):552.