雙側(cè)唇裂功能性修復(fù)87例臨床觀察

[摘要]目的:利用雙側(cè)唇裂口輪匝肌解剖，探討肌肉功能性修復(fù)的美容效果。方法:在雙側(cè)唇裂保持原長(zhǎng)法的基礎(chǔ)上，進(jìn)行口輪匝肌功能重建，將裂隙兩側(cè)的口輪匝肌分離并向前唇中分移動(dòng)恢復(fù)環(huán)匝肌的完整性，并行唇齦溝的再造及鼻底的封閉，唇紅及唇珠利用側(cè)唇的粘膜修復(fù)。結(jié)果:87例患者從年齡5個(gè)月～19歲，術(shù)后遠(yuǎn)期唇部外形滿(mǎn)意，動(dòng)態(tài)效果好，唇部瘢痕不明顯，唇紅豐滿(mǎn)。結(jié)論:將側(cè)唇中的口輪匝肌廣泛分離及前唇前庭溝加深的雙側(cè)唇裂功能性修復(fù)，使唇外形美觀，紅唇豐滿(mǎn)，遠(yuǎn)期動(dòng)態(tài)效果好，值得臨床上推薦。

[關(guān)鍵詞]唇裂;口輪匝肌;功能修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R782.21[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455(2010)02-0197-03

Clinic observation of functional repair for Bilateral cleft lip

XIAO Wen-zhi，CHEN Yong，LUO Qi，YANG Rong

(Department of Stomatology， the SecondPeople' Hospital of Yunnan Province，Kunming 650021，Yunnan，China)

Abstract: Objective To further research the characteristics of the anatomy structure of orbicular muscle in the bilateral cleft lip，to evaluate aesthetic result of muscle functional repair. Methods The chief design principle was keeping the length of prolabium. During surgerical operation，orbicular oris need to be sufficiently dissociated from lateral labial segment and functional reconstructed in the middle of prolabial， labial sulcus and the floor of nasal are synchronously corrected，median tubercle and vermilion-cutaneous ridge are formed from lateral tip tissue. Results 87 patients who suffered from bilateral cleft lip were treated;aged from 5 months to 19 years，all parts of upper lip coordinate when the orbicular muscles move， the upper lip and nasal contours on quiet and dynamic state were satisfactory without unsightly scar. Conclusion It is a recommended processure to obtain further moving effect and perfect lip appearance using functional orbicular muscle repair and deepening prolabial vestibulum.

Key words:cleft lip;orbicularis oris;functional muscle repair

唇腭裂是口腔頜面部常見(jiàn)的先天性畸形之一，如何最大限度減少術(shù)后畸形的發(fā)生，減少由其引起的頜面部發(fā)育及心理障礙是目前唇腭裂研究的熱點(diǎn)[1]。尤其是雙側(cè)唇裂患者，由于缺損組織較多，畸形復(fù)雜，治療較單側(cè)唇裂要困難得多，修復(fù)效果也會(huì)有很大差別。雙側(cè)唇裂經(jīng)歷了早期的Millard[2]利用前唇叉形瓣和Cronin法[3]采用鼻底內(nèi)外角延長(zhǎng)鼻小柱的一或二階段的手術(shù)方法，到Mulliken[4]式雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)都明確提出口輪匝肌復(fù)位的重要性。但國(guó)內(nèi)仍有很多醫(yī)師忽略肌功能的整復(fù)，采用直線縫合法(Vean法)，未進(jìn)行口輪匝肌的復(fù)位，術(shù)后長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)上唇低平、切口兩側(cè)運(yùn)動(dòng)性球狀突起、人中形態(tài)差、鼻底過(guò)寬、鼻小柱短小等畸形。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)先天性唇裂口輪匝肌異位的病理進(jìn)行較多的組織學(xué)研究，均支持無(wú)論完全性或不完全性雙側(cè)唇裂都需要進(jìn)行肌肉的解剖復(fù)位，才能獲得良好的前唇部肌肉及功能[5-7]。自2005～2009年以來(lái)，筆者采用Mulliken雙側(cè)唇裂術(shù)式，將前唇皮膚設(shè)計(jì)為上寬下窄的皮瓣，進(jìn)行口輪匝肌的完全功能重建，鼻底封閉，唇弓及唇珠由側(cè)唇的皮膚粘膜瓣修復(fù)，但不進(jìn)行開(kāi)放性的鼻尖切開(kāi)的鼻畸形矯正術(shù)，僅做鼻翼軟骨的貫穿懸吊縫合，獲得良好手術(shù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1病例選擇:2005～2009年在云南省第二人民醫(yī)院口腔頜面外科手術(shù)的先天性雙側(cè)唇裂或雙側(cè)唇腭裂患者87例(男52例，女35例)，年齡5個(gè)月～19歲。完全性39例，不完全性32例，混合性唇裂16例，唇裂伴有腭裂52例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1切口設(shè)計(jì):全部采用保留前唇原則設(shè)計(jì)，保留前唇的人中凹和唇峰點(diǎn)，從前唇與皮膚粘膜交界處切開(kāi)的方式，首先標(biāo)出前唇皮膚最凹點(diǎn)為人中凹，向兩側(cè)沿皮膚和粘膜交界處約2～3mm處標(biāo)記為人中唇峰點(diǎn)，左右各一，通常較常規(guī)唇弓定點(diǎn)窄1～2mm，側(cè)唇處找到干唇最厚處標(biāo)記為側(cè)唇唇峰點(diǎn)，鼻底根據(jù)鼻子寬度分別在前唇鼻小柱兩側(cè)和側(cè)唇鼻翼基底處標(biāo)記切開(kāi)點(diǎn)，鼻小柱基底的兩點(diǎn)寬通常比唇弓窄1～2mm，使人中呈一個(gè)類(lèi)梯形，另外封鼻底時(shí)要注意兩個(gè)鼻孔寬度的一致，同時(shí)顧及前唇人中嵴和側(cè)唇唇高的一致性(如圖1～4)。

對(duì)于混合性唇裂，未完全裂開(kāi)側(cè)的側(cè)唇唇高往往比完全裂開(kāi)側(cè)長(zhǎng)，常需要在該側(cè)側(cè)唇的鼻底處切除一月牙形或楔形皮膚組織以達(dá)到左右唇高對(duì)稱(chēng)。

1.2.2切開(kāi):按上述設(shè)計(jì)垂直切開(kāi)前唇皮膚及肌肉層，并將皮膚和粘膜分離至鼻小柱基底，止血。再將側(cè)唇垂直全層切開(kāi)，注意紅唇處不切開(kāi)，而且將上方切開(kāi)的部分紅唇保留到下方待修復(fù)紅唇時(shí)用。對(duì)于完全性者需將鼻底用側(cè)唇粘膜瓣和下鼻甲瓣及鼻翼外角的皮膚組織共同封閉鼻底，如果前唇過(guò)翹，兩側(cè)上頜骨低平者需要在兩側(cè)前庭溝做松弛切口或在側(cè)頜端延長(zhǎng)頰系帶，術(shù)中在鼻翼基底的下方，將異常附著于鼻孔、梨狀孔邊緣的鼻唇束肌肉離斷，然后沿鼻翼外緣轉(zhuǎn)向外上切斷止于鼻翼外側(cè)腳及深部骨膜的鼻束肌肉， 附著端向近中水平旋轉(zhuǎn)、復(fù)位，并梳理為深淺鼻束、鼻唇束兩層肌肉，然后沿皮下和粘膜下將側(cè)唇內(nèi)口輪匝肌向兩側(cè)脫套分離至肌肉在側(cè)唇中的一半以上，能松弛地向前移動(dòng)且對(duì)位在前唇的皮膚下，對(duì)位肌層縫合后側(cè)唇中外側(cè)皮膚粘膜處沒(méi)有明顯的牽拉凹陷。

1.2.3前庭溝的加深:在口輪匝肌對(duì)位縫合之前，利用前唇上保留的粘膜向上反折，使前庭附著點(diǎn)上移并縫合固定于較高的位置，形成有一定深度的前庭溝，粘膜不足部分由側(cè)唇中的多余粘膜移行修復(fù)。

1.2.4紅唇的修復(fù):將切開(kāi)側(cè)唇留下組織的皮膚部分修剪掉，利用側(cè)唇的干唇粘膜向中線對(duì)位，恢復(fù)紅唇唇珠的干唇部分，并與前唇皮膚相當(dāng)于唇弓處縫合，形成唇弓的皮膚粘膜交界。濕唇部分將兩邊的濕唇粘膜應(yīng)用小“Z”瓣進(jìn)行的設(shè)計(jì)和調(diào)整，交叉縫合形成豐滿(mǎn)的唇珠，這樣可避免只重視對(duì)紅唇厚度的重建而忽略干濕粘膜的正常分

布，消除濕唇外露，常結(jié)干痂的不良后果。

2結(jié)果

87例患者創(chuàng)口全部I 期愈合，鼻底寬度及豐滿(mǎn)度均較滿(mǎn)意，唇弓形態(tài)好，無(wú)口哨畸形，亦無(wú)側(cè)唇皺折畸形。上唇靜態(tài)及動(dòng)態(tài)時(shí)外形均協(xié)調(diào)。87例患者58例獲隨訪3個(gè)月～5年，雙側(cè)不完全性唇裂患兒有較好的鼻尖及鼻孔形態(tài)，均不需進(jìn)行二期手術(shù);雙側(cè)完全性唇裂患兒有一定的鼻尖低平及鼻小柱稍寬。32例隨訪完全性雙側(cè)唇裂患者2例遺留鼻小柱寬短，混合性唇裂患者1例唇高不對(duì)稱(chēng)，完全性側(cè)比不完全性側(cè)短2mm，總的唇部外形和動(dòng)態(tài)能達(dá)到滿(mǎn)意的效果(典型病例如圖5～6)。

3討論

3.1雙側(cè)唇裂口輪匝肌的解剖學(xué)基礎(chǔ):經(jīng)學(xué)者[8-10]研究發(fā)現(xiàn)，完全性雙側(cè)唇裂的前唇部無(wú)肌纖維，雙側(cè)不完全性唇裂的前唇及橋部有少量肌纖維，但其超微結(jié)構(gòu)有變異;用直線縫合法修復(fù)的完全性雙側(cè)唇裂的前唇部，有從側(cè)唇增生的肌纖維，但稀少，超微結(jié)構(gòu)亦有變異。正確的恢復(fù)和重建口輪匝肌的解剖形態(tài)是取得良好動(dòng)態(tài)唇部形態(tài)的基礎(chǔ)。

3.2肌功能雙側(cè)唇裂修復(fù)的優(yōu)點(diǎn):傳統(tǒng)的唇裂修復(fù)術(shù)往往注重上唇皮膚及紅唇部形態(tài)的修復(fù)，而忽略了對(duì)口輪匝肌的復(fù)位重置，其結(jié)果患者常出現(xiàn)術(shù)后上唇低平、切口兩側(cè)運(yùn)動(dòng)性球狀突起、鼻小柱短小、鼻底過(guò)寬及人中形態(tài)不佳等畸形。利用側(cè)唇的口輪匝肌正確復(fù)位，使上唇恢復(fù)其肌肉的連續(xù)性，獲得功能較好的口輪匝肌環(huán)，可以使前唇部顯得更豐滿(mǎn)、對(duì)稱(chēng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)整體協(xié)調(diào)一致。

3.3手術(shù)原則:雙側(cè)唇裂患者的前唇、前頜骨與上頜骨相互分離和移位，增加了雙側(cè)唇裂整復(fù)的復(fù)雜性和手術(shù)效果的不確定性。對(duì)于雙側(cè)不完全唇裂，兩側(cè)鼻翼略被拉向外側(cè)，鼻孔因而輕度變形，手術(shù)可以較好的矯正，而混合性雙側(cè)唇裂，兩邊鼻翼高點(diǎn)不一樣，唇高也會(huì)有明顯的差別，而且鼻中隔常偏向裂隙小側(cè)，手術(shù)時(shí)需結(jié)合個(gè)性化特征，采用不同的皮膚設(shè)計(jì)，才能使外形保持良好的對(duì)稱(chēng)性[11]。對(duì)于雙側(cè)完全性唇裂，常與雙側(cè)完全(貫通性)腭裂同時(shí)存在，與鼻中隔連接的前頜顯著向前突出，這就要求同時(shí)行雙側(cè)鼻底封閉，以消除口鼻瘺，需要利用側(cè)唇的粘膜肌瓣，對(duì)于裂隙較寬者配合下鼻甲瓣才能更好的封閉鼻底，而不需要通過(guò)分離上頜骨的粘膜來(lái)補(bǔ)足組織的不足，減少對(duì)頜骨發(fā)育的影響。另外需注意兩側(cè)鼻翼基點(diǎn)的對(duì)稱(chēng)性固定，以免鼻翼高低不一致，造成術(shù)后鼻繼發(fā)畸形。

3.4手術(shù)技巧:①應(yīng)采用一次手術(shù)的方法修復(fù)雙側(cè)唇裂及鼻畸形，一次完成手術(shù)時(shí)術(shù)中易于調(diào)整兩側(cè)唇的對(duì)稱(chēng)性。保證兩側(cè)唇組織和前頜骨均衡性地生長(zhǎng)，防止出現(xiàn)前唇偏斜和鼻部繼發(fā)畸形的發(fā)生，減少對(duì)患兒心理發(fā)育的影響;②紅唇修復(fù)特點(diǎn):縱觀各種雙側(cè)唇裂修復(fù)方法，有很多成功修復(fù)前唇唇紅形態(tài)的文獻(xiàn)報(bào)道[12]，有采用保留前唇唇紅的全部或上緣組織形成修復(fù)后的上唇唇弓，但更多的情況是將兩側(cè)側(cè)唇唇紅組織瓣相對(duì)縫合形成前唇下方的唇弓緣和唇珠。本組病例唇珠的形態(tài)由側(cè)唇紅唇粘膜肌肉瓣完成，紅唇緣的自然形態(tài)完整保存，術(shù)中適當(dāng)修剪側(cè)唇紅唇上保留的組織，去除皮膚和部分粘膜，保留適當(dāng)?shù)母纱讲⑴c人中凹的形態(tài)相宜，縫合后充分保留干唇的厚度和豐滿(mǎn)度，在濕唇處利用“Z”形粘膜瓣交叉縫合使唇珠突出;③唇頰溝的加深:絕大部分雙側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)式未進(jìn)行唇頰溝加深的處理。其共同的缺點(diǎn)是:創(chuàng)面縫合后往往出現(xiàn)前唇部與兩側(cè)唇頰溝不在同一條水平線上，這是導(dǎo)致術(shù)后前唇活動(dòng)受限，運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)的主要因素。石冰和Black等[1，13]強(qiáng)調(diào)利用前唇粘膜修復(fù)加深唇頰溝，不僅有利于前唇的外形態(tài)和整個(gè)上唇的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，也有利于日后配戴義齒或正畸矯正。

總之，對(duì)于先天性雙側(cè)唇裂患者，其組織缺損和組織移位都非常明顯，且涉及唇、鼻及頜骨導(dǎo)致的復(fù)雜畸形，并有肌纖維形態(tài)及超微結(jié)構(gòu)的變異，無(wú)論完全性或不完全性雙側(cè)唇裂都需進(jìn)行肌肉功能性恢復(fù)，盡量保留局部組織，嚴(yán)格按照Mulliken原則[4]，即:①保持左右對(duì)稱(chēng);②一期的肌肉修復(fù);③前唇大小和形態(tài)的正確設(shè)計(jì);④從側(cè)唇粘膜重建唇珠;⑤利用下鼻翼軟骨重置形成鼻尖和鼻小柱。就能充分矯正上述畸形，獲得良好的前唇部皮膚復(fù)雜的形態(tài)，肌肉及功能外形，到達(dá)近、遠(yuǎn)期及靜、動(dòng)態(tài)的滿(mǎn)意修復(fù)效果。

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[收稿日期]2009-11-02 [修回日期]2010-01-06

編輯/何志斌