兩種正頜手術方法治療骨性安氏III類錯牙合穩(wěn)定性的研究

[摘要]目的:應用計算機及WINCEPH軟件測量X線頭顱定位側(cè)位片，探討不同術式治療骨性安氏III類錯牙合效果的穩(wěn)定性。方法:62例骨性安氏III類錯牙合患者36例接受下頜升支矢狀劈開術(sagittal split ramus osteotomy，SSRO)，26例接受下頜升支垂直骨切開術(intraoral vertical ramus osteotomy，IVRO)，分別在手術前(T0)、手術后1個月(T1)、手術后6個月(T2)、手術后18個月以上(T3)拍攝頭顱定位側(cè)位片，利用計算機測量其各個階段12個測量點矢狀向變化，進行統(tǒng)計學分析。結(jié)果:SSRO術后出現(xiàn)與手術目的相反方向的復發(fā);IVRO術后出現(xiàn)與手術目的相同方向的移位，無明顯差異。結(jié)論:SSRO和IVRO方法各有其優(yōu)缺點，術后移位率無明顯差異，臨床上選擇哪一種術式應該根據(jù)患者具體情況來確定。

[關鍵詞]計算機頭影測量;骨性安氏III類錯牙合;正頜手術;穩(wěn)定性

[中圖分類號]R783.5[文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455(2010)02-0191-04

A Study of the stability after orthognathic surgery with two surgical techniques in patients with skeletal Class III malocclusion

MIAO Zhao-xu1，LI Jin-feng1，ZHANGg Zhi-yong2，REN Zhan-ping1，ZHOU Hong2，WEN Yi-xi1，SI Xin-qin2

(1.Department of Oral and Maxillofacial Plastic Surgery，2.Department of Orthodontics，School of Stomatological， Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，Shaanxi，China)

Abstract:ObjectiveTo compare the stability after orthognathic operation with two surgical techniques in patients suffered skeletal Class III malocclusion by winceph and standardized lateral cephalograms. Methods62 patients accepted standardized lateral cephalograms at the following stages : T0 : before operation ; T1 : 1 month after surgery ; T2 :6 months after surgery ; T3 :18 months after surgery. We measured the alteration at anteroposterior axes of 12 different test pointsand performed statistical analysis by compute. Results Reverse recurence against original destination was observed after surgery with SSRO surgical technique， while IVRO surgical technique companied with recurence at the same direction of the operation.ConclusionThere were their advantages and disadvantages in two orthognathic surgical techniques. Variability of recurence rates were not significant after these two surgical techniques.So it would be chose suitable operative techniques according to patient's condition in clinical practice.

Key words:cephalmetrics;skeletal class III malocclusion;orthodontic-orthognathic surgery;Stability

骨性安氏III類錯牙合是臨床上最常見的骨性錯牙合畸形，嚴重的骨性安氏III類錯牙合畸形患者往往伴有咀嚼、發(fā)音等功能障礙，以及明顯的容貌缺陷，常導致心理障礙，因此對骨性安氏III類錯牙合畸形的治療，越來越受到患者和醫(yī)師的重視。對于成年患者，正畸-正頜聯(lián)合治療骨性安氏III錯牙合的方法被普遍接受，下頜升支矢狀劈開術(SSRO)和下頜至垂直骨切開術(IVRO)是治療骨性安氏III類錯牙合的常用方法，SSRO是通過移動下頜牙列的遠心骨段到一個新的位置并與近心骨段重新固定在一起，從而達到矯治下頜畸形的目的，術中剝離范圍不大，以能順利完成升支內(nèi)側(cè)骨切開為宜，常采用堅固內(nèi)固定。IVRO通過后退遠心骨段，將近心骨段重疊于遠心骨段外側(cè)，從而達到矯治下頜畸形的目的，術中剝離范圍較大，一般采用頜間結(jié)扎，不進行骨內(nèi)固定。

正頜外科手術后的穩(wěn)定性也一直受到學者們的密切關注，本文應用計算機及WINCEPH軟件測量X線頭顱定位側(cè)位片，對下頜升支矢狀劈開術和下頜至垂直骨切開術這兩種不同手術方法矯治的骨性安氏III類錯牙合患者進行矯治前后不同時期頜面部軟硬組織變化的比較與分析研究，以探討不同術式矯治效果的穩(wěn)定性及其相關問題。為骨性安氏III類錯牙合患者手術方法的選擇提供可靠的理論依據(jù)和技術指導。

1材料和方法

1.1 病例選擇:選取1997～2006年西安交通大學口腔醫(yī)院正畸-正頜聯(lián)合治療的骨性安氏III類錯牙合患者62例，去除偏頜患者。男34例，女28例，年齡18～27歲，平均22.6歲。其中36例采用下頜升支矢狀劈開(SSRO)，26例采用下頜升支斜形截骨術(IVRO)。病例選擇擬剔除Le FortⅠ型截骨術及頦成形術以及偏頜患者。所有患者術前術后均接受正畸治療，術前正畸治療包括去代償、排齊、整平牙列等。術后正畸治療包括關閉剩余小間隙，調(diào)整牙列咬合關系及精細調(diào)整以及治療結(jié)束后的保持器保持等。

1.2 研究方法:62例骨性安氏III類錯牙合患者分別在手術前(T0)、手術后1個月(T1)、手術后6個月(T2)、手術后18個月以上(T3)拍攝頭顱定位側(cè)位片。由研究小組應用掃描儀將所有側(cè)位片掃描入計算機，然后應用winceph測量軟件對每例患者不同時期X線頭顱定位側(cè)位片進行定點、描記，對標志點描繪出角度、線距等測量指標進行測量分析。為減少誤差，每張X線片隔周重復描記、測量3次，且前后測量結(jié)果作統(tǒng)計分析確認無顯著性差異后采納該數(shù)據(jù)。最后取3次測量值的平均值作分析。應用winceph軟件建立坐標系:以N點為原點，將前顱底平面(SN)平面順時針旋轉(zhuǎn)7°所得的直線定為X軸，過S點做垂直于X軸的直線定義為Y軸(如圖1)，在此坐標系內(nèi)測量各標志點在不同時期的位移變化，以標志點向Y軸做垂線，以標志點到Y(jié)軸的距離為水平方向的移位距離[1-6]。(如圖2)

1.3 統(tǒng)計方法:使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對4個階段數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，求出均數(shù)和標準差，對T0、T1、T2、T3階段的樣本進行配對t檢驗比較，看各個階段差異是否有統(tǒng)計學意義，有統(tǒng)計學意義者認為穩(wěn)定性差。檢驗水準為雙側(cè)a=0.05。

2結(jié)果(見表1～2)

2.1 BSSRO手術后1個月下頜各標志點均向后移位，其中B點平均后退8.2137mm，其余測量點在T0與T1比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中LI平均后退5.5882mm，Gn點后退平均4.8537mm。T1與T2比較，B點出現(xiàn)與手術目的相反方向的移動，平均值為1.8511mm，復發(fā)率為22.5%。除LI點外的其余個點均出現(xiàn)與手術目的方向相反的移動，各點均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2與T3比較，各點變化均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1與T3比較，B平均移動2.0781mm，復發(fā)率25.3%，D點移動2.0199mm，復發(fā)率27.2%，Gn、Me復發(fā)也較明顯。LI點在術后均向后復發(fā)，但沒有統(tǒng)計學意義。

2.2 IVRO手術后一個月除Co點和Ar點外，下頜各標志點均向后移動，其中B點平均后退7.1278mm，其余測量點在T0與T1比較均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)其中LI平均后退4.8360mm，Gn點后退平均4.1032mm。T1與T2比較，B點出現(xiàn)與手術目的相同方向的移動，平均值為1.6704mm，復發(fā)率為23.4%，各點也出現(xiàn)與手術目的相同方向的移動，但均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T2與T3比較，各點變化均沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1與T3比較，B平均移動1.7748mm，復發(fā)率24.9%，D點移動1.3802mm，復發(fā)率25.8%，LI點在術后均向后復發(fā)，但沒有統(tǒng)計學意義。

軟組織標志點:1.下唇凸點(LL):下唇之最突點;2.下唇凹點(B'):頦唇溝之最凹點;3.軟組織頦頂點(Gn'):軟組織頦前點與軟組織頦下點弧形連線之中點;4.軟組織頦下點(Me'):軟組織頦部最低點。

硬組織標記點:1.下中切牙點(LI):下中切牙切緣之最前點;2.下齒槽座點(B):下齒槽緣點與領前點間的骨部最凹點;3.頦頂點(Gn)頦前點與頦下點骨連線之中點;4.頦下點((Me點):頦部之最下點;5.下齒槽緣點(ID)點:下齒槽突之最前上點;6.D點:下頜體骨性聯(lián)合之中心點;7.Co點:髁突最上點;8.關節(jié)點(Ar):顱底下緣與下頜髁突頸后緣的交點。

3討論

X線頭影測量技術應用于口腔正畸學領域經(jīng)過半個多世紀的發(fā)展過程概括為3種方法:人工測量分析法、計算機輔助測量分析法、計算機自動測量分析法。本研究采用計算機輔助測量分析法，人工定點，由計算機畫線和分析測量，能夠在幾分鐘(過去2～3天)內(nèi)就可以得到全部分析測量結(jié)果及輪廓圖線，并將所獲得的圖像保存在數(shù)據(jù)庫中對圖像、標記點、輪廓線、輪廓圖、VTO、各種繪圖等可任意疊加顯示。雖然定點誤差是頭影測量中的主要誤差，但測量過程中的誤差仍不容忽視。有學者對手工法與軟件機測法可重復性的比較，發(fā)現(xiàn)對于多數(shù)標志點而言，軟件機測法所測得數(shù)據(jù)之差的標準差更小，由此得出機測法在準確定點方面優(yōu)于手工法的結(jié)論[6]。國內(nèi)有學者研究表明應用WINCEPH7.0軟件通過計算機輔助測量分析法對所有與傳統(tǒng)的手工定點測量具有等效性。采用 WinCeph7.0頭影測量分析系統(tǒng)進行定點分析與傳統(tǒng)硫酸紙描圖法相比有以下優(yōu)點:直接將X線頭顱側(cè)位定位片輸入計算機進行頭影測量工作，免去大量的描圖、畫線和測量時間，由于計算機圖像處理的特殊功能，如放大、圖像增強、銳化、明暗對比度的調(diào)節(jié)等，使各標志點的定位更加準確。計算機的存儲功能，有效地保證了臨床上病例資料收集的完整性，為及時準確進行圖像分析、處理提供了可靠保障[7-8]。本研究采用WINCEPH7.0軟件通過計算機輔助測量分析法對所有X線片進行測量分析，并采用電子測量尺軟件對長度進行測量，精確到小數(shù)點后4位數(shù)，在精確度方面相對于手工測量分析有很大提高。

下頜后退術后穩(wěn)定性一直為學者們所關注，正頜手術的復發(fā)指術后的一段時間內(nèi)，出現(xiàn)與手術目的相悖的變化。造成正頜手術術后近期復發(fā)的主要原因常被提及的有手術使下頜骨的移動幅度、手術后近心骨段的旋轉(zhuǎn)、固定方式、患者的面型、術前及術后正畸治療、下頜骨后徙術后由于髁狀突發(fā)生持續(xù)性吸收和改建，近遠心骨段可能發(fā)生水平向的前后移位、旋轉(zhuǎn)，新形成的咬合關系發(fā)生改變等，均可引起復發(fā)[9]。Bell等的研究提示，下頜手術的穩(wěn)定性與手術后退的量、固定方法以及生長有一定關系。手術后退量越大，穩(wěn)定性越差[10]。多數(shù)學者把發(fā)生在術后6個月以內(nèi)的復發(fā)稱為近期復發(fā)，6個月以后的復發(fā)稱為遠期復發(fā)。其中復發(fā)程度最大的是發(fā)生在術后6周～6個月。術后6個月，下頜骨骨段斷面已愈合趨于穩(wěn)定，向前移位較少[11]。本研究比較術后6個月與18個月穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)沒有顯著差異，和上述結(jié)論相符。Phillip等(1986)比較SSRO和IVRO的穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)術后1年，前者向前復發(fā)約38%，后者向后移位23%，Kobayashi和Rosenquis(1986)研究SSRO后退下頜5.4mm和8.4mm，1年后分別有18%和22%的向前復發(fā)率，約前移1.2～1.5mm。本研究發(fā)現(xiàn)SSRO和IVRO的穩(wěn)定性接近，就B點來說，術后18個月的移位率分別為25.3%和24.9%，后者和Phlip等的研究接近，前者的穩(wěn)定性有很大提高，可能和固定方式或手術方法的改進有關。本研究的SSRO病例手術方式全部采用口內(nèi)入路下頜升支矢狀劈開術的改良術式，將水平切口前端提前至下頜第一磨牙近中，增大了骨面的接觸面積，并行堅強內(nèi)固定術，術后維持2～3周的頜間牽引，有利于穩(wěn)定性的提高[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，IVRO與SSRO術后穩(wěn)定性無顯著差異，SSRO主要是向前移位，IVRO主要是向后移位?？赡芎凸潭ǚ绞健⒓∪饧败浗M織牽引力、近心骨段的位置等因素有關[13-16]。本研究選取的病例后退量均不超過10mm，超過10mm的病例可能需要雙頜手術或改變術式來進行。固定方式不同的影響:SSRO由于近遠心骨段接觸面積大，容易采用堅固內(nèi)固定，術后不需要或僅進行短時間頜間固定。IVRO不采用堅固內(nèi)固定，需要6～8周頜間結(jié)扎，但避免了近遠心骨段復位及術中固定失誤造成髁狀突移位，所以髁狀突術后位置調(diào)整方面IVRO較SSRO更好。肌肉及軟組織牽引力的影響:SSRO術中由于近心段顳肌、咬肌的牽拉使近心骨段向上向后旋轉(zhuǎn)，髁突多數(shù)向后移位。而IVRO術中，由于近心骨段覆蓋在遠心骨段外側(cè)，加之翼外肌的張力，髁突多數(shù)向前方移位，和本研究Ar點和Co點的變化基本一致。骨段位置:SSRO使用堅固內(nèi)固定，近心骨段不易會恢復到術前正常位置，IVRO不采用骨間固定，有利于關節(jié)功能性位置的重建。實際上髁狀突術后移位是三維，本研究只在矢狀位進行了測量，其他方向的變化還需要進一步研究。LI點的移位比較特殊，可能因為術前正畸去代償均為唇向移動LI點，所以術后均向后移位，和手術方式無關。各個標志點垂直方向的移位由于無顯著性差異，所以沒有作為討論重點。

SSRO和IVRO方法各有其優(yōu)缺點，BSSRO特點為實施堅固內(nèi)固定，減少術后發(fā)生呼吸道意外的風險，患者術后可以早期開口，有助于口腔衛(wèi)生的保持和咀嚼力量的恢復，但也易損傷血管神經(jīng)，并且在3個平面進行切骨，手術復雜，對術者要求高。IVRO特點為操作簡單，手術和麻醉時間短，出血少，損傷血管神經(jīng)比率低，髁突和牙合關系容易復位，但無內(nèi)固定，需頜間結(jié)扎6～8周，近心骨段與遠心骨段骨皮質(zhì)重疊，髓質(zhì)骨接觸區(qū)小，骨愈合過程緩慢。

本研究發(fā)現(xiàn)BSSRO和IVRO術后移位率沒有顯著差異，以B點為例，移位率分別為25.3%和24.9%，臨床上選擇哪一種術式應該根據(jù)患者具體情況來確定，由于SSRO不用做長期頜間固定，被更多的患者所接受，IVRO目前應用較少，但對于那些術前存在顳下頜關節(jié)癥狀的患者應優(yōu)先選擇。

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[收稿日期]2009-11-16 [修回日期]2010-01-18

編輯/何志斌