經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯正術不同切口的選擇

鼻中隔偏曲為鼻科常見病、多發(fā)病。據(jù)報道人群中發(fā)病率為51%，其中有癥狀需要治療者為12%[1]。目前，隨著鼻內(nèi)鏡手術技術的成熟，經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔矯正術已成為主要治療方式，也使得根據(jù)病情選擇不同切口進行手術成為可能。我科于2007年3月～2009年5月共收治鼻中隔偏曲患者117例，根據(jù)鼻中隔偏曲的部位、形態(tài)和范圍，選擇了不同的手術切口，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料:本組117例，均為男性，年齡18～37歲，平均21.7 歲。術前均行前鼻鏡、鼻內(nèi)鏡檢查，部分患者行CT檢查，了解偏曲部位、形態(tài)及范圍。采用改良Killian手術切口62例，鼻前庭皮膚“L”形切口26 例，鼻中隔棘或嵴尖部橫形切口23例，鼻中隔棘或嵴前粘膜縱形切口6例。其中有24例伴有單組或多組鼻竇炎(其中10 例伴有鼻息肉)，78 例伴有下鼻甲肥大。主要臨床表現(xiàn):101例伴有不同程度鼻塞，36例伴頭痛，67例伴膿涕，11例伴有打噴嚏、流清水樣涕等變態(tài)反應癥狀，23 例伴有鼻出血。

1.2手術方法:根據(jù)患者鼻中隔偏曲的部位、形態(tài)和范圍，筆者選擇以下4種手術切口。

1.2.1對鼻中隔廣泛偏曲或高位偏曲患者，采取改良Killian切口，即鼻中隔皮膚粘膜交界處偏皮膚側(cè)切口，分離同側(cè)粘骨膜直達篩骨垂直板和犁骨上后部，于切口后1mm處切開軟骨，分離對側(cè)粘骨膜，充分暴露偏曲部位，取出大塊四方軟骨，修整削平，放入生理鹽水中存放，待鼻中隔完全矯正后回復原位。骨質(zhì)偏曲不行大塊切除，僅切除嵴或棘，高位偏曲行“青枝骨折”復于正中位。切口縫合或不縫合。

1.2.2對于鼻中隔前端軟骨偏曲或鼻中隔軟骨前脫位患者，選擇鼻前庭皮膚“L”形切口，切口在鼻中隔皮膚偏曲部位前1mm處 ，并沿鼻底向后延長2～3mm，切開皮膚、軟骨膜，軟骨偏曲根據(jù)偏曲程度和部位行劃痕減張，深度為軟骨厚度的2/3或全層，使之減壓變直。對于鼻中隔軟骨前脫位難以復位者，行柱形切除減張后復位。切口可縫合或不予縫合。

1.2.3對鼻中隔棘突或嵴且對側(cè)無凹陷者， 可直接在棘或嵴尖部作一前后橫形切口，長度等于棘或嵴。切開粘骨膜，用鼻中隔骨膜剝離子充分剝離粘骨膜和粘軟骨膜，用燕尾鑿或平鑿鑿除棘突或嵴，再將粘骨膜復位、鋪平。切口可不縫合，填塞時需注意切口粘膜的平整，避免因切口粘膜翻卷引起的愈合不良。

1.2.4對鼻中隔中后端偏曲或鼻中隔棘突或嵴且對側(cè)凹陷者，可在其前緣粘膜作一縱切口，長度超過棘或嵴，分離同側(cè)粘軟骨膜和粘骨膜，于鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨的連接處離斷，輕壓四方軟骨，再分離對側(cè)粘骨膜，將偏曲的骨質(zhì)咬除，直到矯正滿意為止。不縫合切口，高分子膨脹海綿或凡士林紗條填塞鼻腔。

前兩種切口僅對粘膜或皮膚對合不佳者進行縫合，后兩種切口可不予縫合。所有病例均采用鼻腔高分子膨脹海綿或凡士林紗條填塞，填塞時間2～4天。合并有鼻竇炎、鼻息肉和下鼻甲肥大的患者，同期在鼻內(nèi)鏡下行鼻息肉摘除、鼻竇手術及下鼻甲部分切除或等離子消融術。

2結(jié)果

所有患者的鼻中隔均獲滿意矯正，手術切口愈合好，有縫線者均于術后5～7天拆線，鼻塞、頭痛和鼻出血等

癥狀消失或明顯改善。117例中有2例術后出現(xiàn)鼻中隔血腫，經(jīng)處理血腫消失，傷口Ⅰ期愈合。隨訪3～6個月，無1例出現(xiàn)鼻中隔穿孔、鞍鼻、鼻腔粘連、腦脊液鼻漏等現(xiàn)象。

3討論

鼻中隔矯正術的主要目的是解除由鼻中隔偏曲引起的鼻塞、頭痛和鼻出血等臨床癥狀。晚近的基礎研究和臨床發(fā)現(xiàn)表明，鼻中隔偏曲還與鼻腔、鼻竇的許多疾病的發(fā)生發(fā)展和治療、預后有密切關系[2]。鼻內(nèi)窺鏡應用于鼻中隔矯正術，照明好，視野清晰，使切口的選擇不再局限于傳統(tǒng)的Killian切口，有了更多樣的選擇。

對鼻中隔廣泛偏曲或高位偏曲患者，我們采取Killian切口，但有所改進。我們將切口略偏向皮膚側(cè)1～2mm，并向鼻底部延伸，這樣不僅可以充分暴露偏曲部位，獲得良好的視野，而且切口邊緣較厚實，彈性好，可避免因張力過大引起的切口撕裂。而傳統(tǒng)的Killian切口，常因為粘膜側(cè)過于薄弱，切口張力大而導致手術操作中粘膜撕裂，從而影響切口的愈合。鼻中隔粘軟骨膜和粘骨膜剝離廣，易引起鼻中隔血腫，本組中有2例即出現(xiàn)此情況。對易出血者可在鼻中隔近鼻底處橫行切開一側(cè)粘骨膜，切口長約1cm，且與鼻底平行，可有效避免鼻中隔血腫發(fā)生[3]。后續(xù)患者未再出現(xiàn)鼻中隔血腫。

對于鼻中隔前端軟骨偏曲，我們選擇鼻前庭皮膚“L”形切口，切口在鼻中隔皮膚偏曲部位前1mm處，而鼻中隔軟骨前脫位患者的切口則完全在方形軟骨前，切開后分離凹陷側(cè)粘骨膜，對偏曲軟骨行劃痕減張或柱形切除，使鼻中隔軟骨回復豎直，避免大塊切除引起的鼻中隔軟弱或鼻尖塌陷。

對鼻中隔棘突或嵴且對側(cè)無凹陷者，可直接在棘突或嵴的尖端采用從前至后的橫形切口，長度要等于或略大于棘或嵴的范圍，自尖部向上下分離粘骨膜，暴露棘突或嵴，用燕尾鑿或平鑿鑿除棘突或嵴，再將粘骨膜復位、鋪平。而對鼻中隔中后端偏曲及鼻中隔棘突或嵴且對側(cè)有凹陷者，切口選擇在其前緣，于鼻中隔軟骨與篩骨垂直板、犁骨的連接處離斷，輕壓四方軟骨，再分離對側(cè)粘骨膜，暴露偏曲并校正。手術切口不予縫合，但由于此處切口粘膜多較薄，易翻卷，要使切口良好，愈合的關鍵是將切口粘膜鋪平、対合，填塞時應特別注意。這兩種切口主要憑借鼻內(nèi)鏡良好的光線和清晰廣闊的視野，將鼻中隔手術局部化，減輕了手術創(chuàng)傷，簡化了手術過程。尤其對合并有鼻竇炎、鼻息肉的患者，明顯縮短手術時間，減輕患者痛苦。

另外，對于鼻中隔前端上頜骨鼻嵴偏曲的病例，有作者選用唇齦溝正中切口，并使用耳科電鉆磨除偏曲骨質(zhì)，效果良好[4]。切口側(cè)別的選擇主要根據(jù)手術醫(yī)師的習慣和鼻中隔偏曲的情況，無硬性規(guī)定。鼻中隔棘突或嵴者，應選擇其同側(cè)。手術中應盡量保持一側(cè)粘膜完整，如兩側(cè)粘膜破損不可避免，應盡量避免對穿，否則需采取補救措施避免穿孔。術后應用高分子膨脹海綿填塞者，可于海綿表面涂抹紅霉素軟膏，有效減輕術后反應。對于術中出血較少的患者，鼻腔可不予填塞，僅用明膠海綿貼覆切口即可。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡行鼻中隔校正術通過不同切口的選擇，使手術更個體化、更具針對性，良好體現(xiàn)了經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術微創(chuàng)的優(yōu)勢。

[參考文獻]

[1]李咸龍.鼻中隔偏曲矯正術式及適應證的選擇[J].云南醫(yī)藥，2004，25:246-248.

[2]Guyuron B，Uzzo C，Scull H.A practice classification of septenasal and an effective guide to septal surgery[J].Plast Reconstr Surg，1999，104:2202-2209.

[3]游學俊，高起學，劉 爭，等.鼻內(nèi)窺鏡在鼻中隔高位后段偏曲矯正術中的應用[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，1999，13(9):392-393.

[4]肖紅俊，孔維佳，汪廣平.再次鼻中隔矯正術[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，14(3):184-186.

[收稿日期]2010-1-05 [修回日期]2010-01-31

編輯/何志斌