下瞼袋綜合性整復127例體會

瞼袋整復術雖為美容醫(yī)學中最常見的美容手術之一，但由于施術者的技術水平和經(jīng)驗所限，以及部分求治者的個體差異，可能造成眶下區(qū)術后凹陷、下瞼外翻、下瞼區(qū)內(nèi)中外三部分凹凸不平或外觀協(xié)調不足等缺陷而達不到理想的效果。有鑒于此，筆者在以往手術成功經(jīng)驗以及失敗教訓的基礎上，自2005年開始使用自行設計的下瞼袋綜合整復術(即眶隔內(nèi)的脂肪適量切除，眶隔筋膜修復加固、下眼輪匝肌調整以及適量的脂肪充填)，經(jīng)過127例的實踐，感到較以往單純性瞼袋整復術更能獲得良好的效果，特作如下報道。

1資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 自2007年4月～2009年4月，兩年間共實行本術式127例，其中女性118例，男性9例。年齡分布為:21～30歲15例，31～40歲 44例，41～50歲 55例，50歲以上13例。

1.1.2 手術途徑分為

1.1.2.1 由瞼結膜入路者26例，全為女性，年齡分布為21～30歲12例，31～40歲 11例，40歲以上僅3例(分別為41歲2例，42歲1例，此3例均無明顯皮膚松弛)，可見本組以40歲以下者為多。

1.1.2.2 由下瞼皮膚入路并切除松弛皮膚者101例。年齡分布為21～30歲3例，31～40歲 33例，41～50歲 52例，50歲以上13例，本組以40歲以上者為多。

1.2 手術方法:術前先用美藍標記內(nèi)、中、外眶隔內(nèi)脂肪的部位及鼻淚溝等凹陷區(qū)域，需切皮的則標出切口線及欲切除皮膚的范圍。

1.2.1 結膜入路:常規(guī)局麻后，翻起下瞼結膜，在相當結膜翻起的皺折處上方1mm橫行切開瞼結膜，鈍性分離開后，切開眶隔筋膜即可見疝出的脂肪組織，按術前估計的量，分別將內(nèi)、中、外(以中部為主)的脂肪適量切除，再將下眼瞼復位，觀察內(nèi)、中、外的脂肪切除是否合適，有無凹凸不平整的外觀，對凸出的再作相應的補充切除，結膜切口無需縫合。

1.2.2 皮膚入路:常規(guī)局麻后，沿下瞼緣所畫的切口線自內(nèi)眥向外眥處作一弧形切口，末端向下外方適當延長以呈角形，切開皮膚剝離暴露眼輪匝肌、在肌纖維處平行分離此肌并牽拉以暴露眶筋膜，橫行切(剪)開此筋膜即可見疝出之脂肪，分離后分別按術前的估計切除內(nèi)、中、外側脂肪，再將下瞼復位并檢查脂肪切除是否到位，否則應補充切除或調整(術中注意保留部分脂肪，不可全切，以免術后眶下區(qū)出現(xiàn)凹陷)，確認適當后，徹底止血，先將眶筋膜完整分離修補縫合以加固，若眼輪匝肌有松弛者(如年齡偏大患者)可將肌肉往外眥方向牽拉，并固定縫合于外眥部眶骨膜上，個別肌肉嚴重松弛者可作縮短縫合，將肌肉折疊埋于其下方保持表面平整，達到增強肌張力及加固外層防護，保持術后效果，最后將瞼板往外眥方向向上、外牽拉，切除多余松弛皮膚，最后縫合切口常規(guī)加壓包扎。

1.2.3 對眶下區(qū)有凹陷者，可沿眶骨邊緣游離眶隔筋膜，由鄰近的脂肪植入眶骨表面和肌肉之間并縫合固定，調整完畢，徹底止血后，將眶隔筋膜復位縫合加固。

1.3術后效果:大體分為優(yōu)、良、差三類。

1.3.1 優(yōu):瞼袋徹底消除，表面皮膚光滑平整無凹凸不平外觀，眶下區(qū)無凹陷，睜眼時瞼緣不可見者為優(yōu)。本組病例屬優(yōu)者109例，占86%(圖1)。

1.3.2 良:瞼袋基本消失，表面皮膚平整，無明顯凹凸。外觀眶側下區(qū)無凹陷，睜眼時略可見到瞼緣線者為良。本組病例屬良者16例，占13%。

1.3.3 差:瞼袋尚少許殘留，表面皮膚光滑平整性稍差，可見某部位略凸或稍凹，但眶下區(qū)無明顯凹陷，睜眼時下瞼緣可見并略有輕度外翻者為差。本組病例中屬差者2 例，占1%。

2討論

2.1 瞼袋之形成是由于眶隔筋膜、眼輪匝肌及下瞼皮膚的松弛與眶隔內(nèi)脂肪組織疝出所致[1]，故可以認為這是中、老年人群常見的美容問題，且多屬生理性因素，但少數(shù)也與家族性因素有關[2]，如本文結膜入路組內(nèi)患者中最小年齡僅為21歲，其脂肪膨出即與皮膚松弛無關，故對年輕而皮膚彈性較好者，應首選由結膜入路的內(nèi)切法。本組僅有3例年齡在40歲以上但皮膚由于自我保養(yǎng)好而無明顯皮膚松弛，應患者強烈要求而實施了內(nèi)切法。此法既能避免外部手術瘢痕，且對皮膚皮下組織無大的干擾，不易造成術后下瞼外翻等不良并發(fā)癥，故易為就醫(yī)者所接受，但結膜入路的術野暴露欠佳，操作難度大，不易掌握好脂肪切除量等是其缺點。術中徹底止血尤為重要，是避免術后并發(fā)癥的關鍵所在。凡下瞼皮膚松弛者，則應選皮膚入路(外切法)，此法術野清晰，切除脂肪量較易掌握，且易針對眶隔筋膜進行修補、加固和緊縮[3]并可縮短眼輪匝肌，這是非常關鍵的手術步驟，如此方可達到手術目的。但此法創(chuàng)傷較大，松弛皮膚切除不當則易導致下瞼外翻等不良并發(fā)癥的發(fā)生，且短期內(nèi)切口瘢痕的形狀亦頗為有些就醫(yī)者所不容。

2.2 瞼袋整復術術前設計是在患者直立或坐位時測量畫線的，當就醫(yī)者躺在手術臺上時，重力所致，眶隔脂肪不再突現(xiàn)，松弛皮膚也無下垂外觀，因此全憑術者術前的觀察記憶及畫線標記，術中據(jù)此而決定切除脂肪的多少以及切除的部位，故瞼袋整復手術要達到非常完美的效果是有相當難度的，因此術者的經(jīng)驗及操作技巧十分重要，如切除脂肪不足造成眼袋殘留，切除過多造成眶下區(qū)凹陷，或下瞼區(qū)凹凸不平，或出現(xiàn)下瞼外翻等，原因就在于術前無法量化，術中無法定量切除所致。另外還有就醫(yī)者自身皮膚彈性恢復的情況和程度也無法在術前作出準確的估計，故要想獲得較好的效果，還需在改進手術方法方面進行深入的研究。

2.3 本文所述的下瞼袋綜合整復術，乃是筆者從長期的臨床實踐中總結出來的。切除眶隔內(nèi)脂肪的多少以及切除的方式固然是常規(guī)手術操作范疇，但作者認為仔細的逐層完整解剖分離并保留眶筋膜及其他鄰近組織而不予損傷至為重要，如此才能在切除脂肪后有可能完整的修復筋膜，防止殘存的脂肪由此處(因手術分離而為薄弱處)再次疝出，影響術后效果。同時，對于傳統(tǒng)眼袋手術忽略的鼻淚溝和眶下區(qū)凹陷問題，類似Carraway and Weiss所指出的鼻顴溝[4](Nasojugalgroove)，在下瞼袋整復中應予矯治，但他們是在解剖游離眼輪匝肌后在其深面的眶內(nèi)側緣附麗處利用自體脂肪注入此部以達到消除此溝的目的，作者則是利用剩余的眶隔脂肪作移植填充，以解決下瞼緣下方凹陷，使眼周年輕化效果更完美。對年齡偏大者，不僅有下瞼皮膚松弛，更可能有眼輪匝肌松垂，加重下瞼袋形態(tài)，故術中有必要解剖眼輪匝肌后將其往外眥處牽拉并予縮短縫合，收緊此肌有助于加固下瞼皮下的屏障，從而增強術后效果。并能維持較長時間。通過本文127例的實踐，證實此法的上述優(yōu)越性。

[參考文獻]

[1]宋儒耀，方彰林.美容整形外科學[M].2版.北京:北京出版社，2002:225-226.

[2]高景恒.美容外科學[M].北京:北京科學技術出版社，2003:226-228.

[3]黃巖，劉歆，洪帆，等.瞼袋的分型與手術方式的選擇[J]. 中華醫(yī)學美學美容雜志，2009，15(1):8-9.

[4]Mathes SJ.Plastic Surgery Second Edition[M].Volome II， The head and Neck， Part 1，Philadelphia Elsevier Inc，2006:152-153.

[收稿日期]2009-10-09 [修回日期]2010-01-16

編輯/張惠娟