局部氧療促進(jìn)下肢慢性創(chuàng)面愈合臨床觀察

[摘要]目的:觀察局部氧療輔助治療下肢慢性創(chuàng)面愈合的臨床療效。方法:2004年4月～2009年11月，50例下肢慢性創(chuàng)面不愈合患者，隨機(jī)分成常規(guī)治療組(A組)和常規(guī)治療加局部氧療組(B組)。A組30個(gè)患者42個(gè)創(chuàng)面，給予常規(guī)治療;B組20個(gè)患者30個(gè)創(chuàng)面，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上每天局部氧療1次，持續(xù)90min，每周治療5天，4周一療程。比較兩組創(chuàng)面愈合所需的時(shí)間，創(chuàng)面愈合百分率，治療有效率，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果:A組創(chuàng)面愈合時(shí)間分別為(25.3±7.6)天，B組為(18.2±5.8)天;A組創(chuàng)面愈合百分率為(71.8±12.1)%，B組(96.1±5.6)%; A組創(chuàng)面治療有效率為71.4%，B組為100%;所有對(duì)比項(xiàng)目在兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:局部氧療可以加速慢性創(chuàng)面的愈合，并且簡(jiǎn)單易行，沒(méi)有全身性的副作用。

[關(guān)鍵詞]慢性創(chuàng)面;局部氧療;創(chuàng)面愈合

[中圖分類號(hào)]R622R493[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455(2010)02-0153-03

Topical oxygen therapy enhances closure of clinically presented chronic wounds at the lower extremity

NIE Kai-yu1，LI Peng-cheng2， ZENG Xue-qin1， QI Jian-ping1， WANG Da-li1， WANG Yu-ming1

(1. Department of Plastic Surgery， Affiliated First Hospital， Zunyi Medical College. Zunyi 563003，Guizhou，China; 2. Organ Transplantation Center， 309th Hospital of Chinese PLA， Beijing 100091，China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of topical oxygen therapy on chronic wounds at the lower extremity as adjunctive treatment. Methods From April 2004 to November 2009， fifty patients with chronic wounds were enrolled and divided into two groups randomly. Thirty patients with 42 chronic wounds were treated routinely， the other twenty patients with 30 chronic wounds were treated with routine methods and topical oxygen therapy. Topical oxygen therapy was administered to the wound for 90 minutes per day for 5 consecutive days in a week followed by two days of no oxygen supplementation. This cycle has been repeated for 4 week. The standard of curative effect was defined as the wound healing time， the wound healing rate and the therapic effective rate. The changes of chronic wounds between two groups were compared according to the standard.Results Comparing the clinical curative effects of two groups. The wound healing time in group A and group B was (25.3±7.6) days， (18.2±5.8)days respectively; the wound healing rate in group A and group B was (71.8±12.1)%， (96.1±5.6)% respectively， the therapic effective rate of the group Awas 71.4%， the therapic effective rate of the group B was 100%. All assessed results existedsignificant difference between two groups(P<0.05).Conclusions Topical oxygen therapy can enhance wound healing. Furthermore， the therapy method is simple， convenient and has no any severe systemic complication.

Key words: chronic wounds;topical oxygen therapy;wound healing

下肢創(chuàng)傷后，由于自身循環(huán)等多方面原因，發(fā)生延期愈合幾率明顯大于頭部和軀干。目前， 對(duì)下肢創(chuàng)面的常規(guī)治療主要是徹底清創(chuàng)、手術(shù)消除創(chuàng)面、合理使用抗生素等。慢性不愈合創(chuàng)面處于局部缺氧的狀態(tài)[1-5]，研究發(fā)現(xiàn)氧對(duì)于創(chuàng)面愈合有重要作用[1-9]，圍手術(shù)期補(bǔ)充氧可以改善創(chuàng)面愈合，減少術(shù)后感染，縮短住院時(shí)間[6-8]。矯正創(chuàng)面的缺氧狀態(tài)還有助于各種生長(zhǎng)因子發(fā)揮作用，促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道顯示創(chuàng)面局部給氧可以提高創(chuàng)面局部的氧分壓，有利于加速創(chuàng)面愈合[10-11]。我科自2004年4月～2009年11月，對(duì)下肢慢性創(chuàng)面(潰瘍)患者，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用局部氧療，收到良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡30～60歲;②創(chuàng)面位于下肢，超過(guò)4周未愈合;③ 未使用免疫抑制劑及抗凝治療;④所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①曾經(jīng)使用氧治療者(包括吸入氧及高壓氧治療);②伴有骨組織病變以及干性壞疽者;③有嚴(yán)重心肺腎并發(fā)癥者。

1.1.2 2004年4月～2009年11月，共50例下肢慢性創(chuàng)面患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)分成常規(guī)治療組(A組)和常規(guī)治療加局部氧療組(B組)。A組30個(gè)患者42個(gè)創(chuàng)面，男性20例，女性10例，平均年齡(45.6±11.6)歲，創(chuàng)面最大為9.5cm×10.3cm×1cm，最小3.5cm×2.5cm×0.7cm，不愈合時(shí)間是4～6 周，創(chuàng)傷感染18例、壓迫性潰瘍2例、靜脈性潰瘍4例、糖尿病潰瘍6例;B組20個(gè)患者30個(gè)創(chuàng)面，男性12例，女性8例，平均年齡(44.8±15.8)歲，創(chuàng)面最大10cm×8.8cm×1.2cm，最小4cm×2.6cm×0.9cm，不愈合時(shí)間是4～6 周，創(chuàng)傷感染11例、壓迫性潰瘍1例、靜脈性潰瘍4例、糖尿病潰瘍4例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療:①預(yù)防和控制感染:對(duì)兩組患者創(chuàng)面均行徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清除創(chuàng)面中分泌物。根據(jù)分泌物病原菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素;②控制血糖:對(duì)糖尿病患者在治療期間均給予糖尿病飲食及胰島素治療，控制空腹血糖<8.0mmol/L，餐后2h 血糖<11.1 mmol/L;③改善局部的血液循環(huán):局部保溫，對(duì)癥治療控制創(chuàng)面區(qū)域疼痛，積極與患者溝通，減輕患者的焦慮及悲觀情緒，禁止吸煙及飲酒。

1.2.2 局部氧療:B組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，每天創(chuàng)面局部給氧治療1次，用無(wú)菌一次性保鮮袋充滿氧氣，患肢置于其中，扎住出口，用流量4L/min 純氧向保鮮袋內(nèi)充氣[12]，持續(xù)90min，每周治療5天，周末兩天停止局部氧療，4周為一個(gè)療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間:創(chuàng)面愈合時(shí)間為創(chuàng)面完全上皮化所需的時(shí)間[13]。愈合標(biāo)準(zhǔn)[12]:創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋，無(wú)滲出物。

1.3.2 創(chuàng)面愈合百分率:慢性創(chuàng)面在試驗(yàn)結(jié)束時(shí)仍未達(dá)到愈合標(biāo)準(zhǔn)，視為未愈合。創(chuàng)面愈合百分率是評(píng)估創(chuàng)面愈合的直接指標(biāo)之一。計(jì)算公式:創(chuàng)面愈合百分率(%) =( 創(chuàng)面原始面積-創(chuàng)面殘余面積)/創(chuàng)面原始面積×100%[13]。

1.3.3 創(chuàng)面治療有效率:①顯效:癥狀消失，創(chuàng)面愈合率≥80%;②有效:癥狀明顯減輕，創(chuàng)面愈合率≥50%;③無(wú)效:病情改善不明顯或病情繼續(xù)進(jìn)展，創(chuàng)面擴(kuò)大，組織壞死嚴(yán)重，或創(chuàng)面愈合率<50%。治療有效率(%)=(顯效創(chuàng)面例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究所得數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用(x±s)表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合時(shí)間:A組30例患者42個(gè)創(chuàng)面經(jīng)常規(guī)治療5～7天后，創(chuàng)面縮小約1/ 4，12～16天后創(chuàng)面被新鮮肉芽組織充填，42個(gè)創(chuàng)面有21個(gè)在4周內(nèi)愈合，平均愈合時(shí)間是(25.3±5.6)天;B組20例患者30個(gè)創(chuàng)面經(jīng)局部氧療5～7天后，創(chuàng)面縮小約1/ 3～1/ 2，10～14天后寬大的創(chuàng)面被生長(zhǎng)旺盛的肉芽組織充填，30個(gè)創(chuàng)面有27個(gè)在4周內(nèi)愈合，平均愈合時(shí)間是(18.2±5.8)天(表1)。兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間及創(chuàng)面愈合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2創(chuàng)面愈合百分率:試驗(yàn)結(jié)束時(shí)A組創(chuàng)面愈合率為(71.8±12.1)%;B組創(chuàng)面愈合率為(96.1±5.6)%(表1)。兩組創(chuàng)面愈合率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 創(chuàng)面治療有效率:A組:顯效23個(gè)創(chuàng)面，有效7個(gè)創(chuàng)面，無(wú)效10個(gè)創(chuàng)面，總有效率71.4%，治療無(wú)效的創(chuàng)面中有1例為糖尿病患者3個(gè)創(chuàng)面、靜脈性潰瘍1例2個(gè)創(chuàng)面、創(chuàng)傷感染3例共4個(gè)創(chuàng)面、壓迫性潰瘍1例1個(gè)創(chuàng)面;②B組:顯效27個(gè)創(chuàng)面，有效3個(gè)創(chuàng)面，無(wú)效0個(gè)創(chuàng)面，總有效率100%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

如何促進(jìn)創(chuàng)面、尤其是慢性創(chuàng)面盡早愈合是外科醫(yī)師一直探索的問(wèn)題，臨床應(yīng)用的方法有很多:灌洗、負(fù)壓、高壓氧、渦流或者脈沖沖洗、超聲、紅外線、局部應(yīng)用抗生素以及生長(zhǎng)因子等，但是到目前為止尚沒(méi)有一種理想的方法[14]。目前對(duì)于慢性創(chuàng)面一般都采用常規(guī)換藥和對(duì)癥支持治療，但是有些創(chuàng)面經(jīng)久不愈，給患者造成很大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性創(chuàng)面局部代謝旺盛、對(duì)氧的需求增加，而且因?yàn)榻M織水腫、血管損傷等因素造成氧的供給不足，因此局部組織處于缺氧狀態(tài)[1]。

氧對(duì)于創(chuàng)面愈合起到至關(guān)重要的作用，研究顯示創(chuàng)面局部的氧分壓決定創(chuàng)面的愈合結(jié)果[3]。細(xì)胞的代謝過(guò)程離不開(kāi)氧，尤其是細(xì)胞的能量代謝必須有氧的參與。在有氧代謝過(guò)程中，氧作為最終的電子受體，參與將葡糖轉(zhuǎn)化為三磷酸腺苷(adenosine triphosphate， ATP)的過(guò)程，從而為創(chuàng)面愈合的各個(gè)階段提供能量[1]。創(chuàng)面愈合的各個(gè)方面，如膠原沉積，血管發(fā)生，氧化殺菌，上皮化等均離不開(kāi)氧。

為了保證創(chuàng)面充足的血供和氧合作用，我們對(duì)所有患者均行徹底清創(chuàng)，清除壞死組織，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)合理選擇抗生素?？刂苹颊叩奶弁春徒箲]，保持患者周圍環(huán)境溫暖，補(bǔ)充充分的血容量，改善微循環(huán)。對(duì)于糖尿病患者，積極控制血糖。慢性難愈性創(chuàng)面的特點(diǎn)在于創(chuàng)面局部缺乏良好的血液供應(yīng)，新生血管缺乏[15]研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面組織良好的氧氣供給，取決于良好的血供、血管運(yùn)動(dòng)張力、動(dòng)脈氧分壓和氧的滲透距離。水腫和壞死組織增加氧至創(chuàng)面的滲透距離，清創(chuàng)的作用也在于此。周圍血管收縮也明顯限制氧的供給、導(dǎo)致局部缺氧，糾正低氧血癥和血管收縮可明顯增加膠原沉積[5]。

糾正創(chuàng)面局部氧分壓可以改善創(chuàng)面愈合。提高創(chuàng)面的氧氣供給有兩種方式:全身給氧和局部給氧[16]。全身給氧主要包括經(jīng)鼻吸入氧氣和高壓氧治療。全身給氧能夠提高動(dòng)脈血氧分壓，改善創(chuàng)面的氧供，減低創(chuàng)面感染率，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[1，17]。但其缺點(diǎn)是需要的高壓氧艙等設(shè)備，費(fèi)用昂貴，有多器官氧中毒和遺傳毒性等風(fēng)險(xiǎn)。局部氧療不能使氧滲入深部組織，但對(duì)無(wú)完整血供的淺表創(chuàng)面確有好處，局部氧療可在1個(gè)大氣壓情況下氧合創(chuàng)面組織，提高創(chuàng)面局部的氧分壓，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[10-11，18]。治療設(shè)備可移動(dòng)，便于床旁使用，不受血供不良或血管床的影響，無(wú)多器官氧中毒的風(fēng)險(xiǎn)，但仍缺乏對(duì)其機(jī)制研究的文獻(xiàn)報(bào)道[18-19]。

我們臨床研究中兩組患者中，各組病因所占比例相似，兩組具有可比性。在A組中治療無(wú)效的創(chuàng)面中有1例為糖尿病患者3個(gè)創(chuàng)面、靜脈性潰瘍1例2個(gè)創(chuàng)面、創(chuàng)傷感染3例共4個(gè)創(chuàng)面、壓迫性潰瘍1例1個(gè)創(chuàng)面;在B組中治療有效而未完全愈合的創(chuàng)面中有1例為糖尿病患者1個(gè)創(chuàng)面、靜脈性潰瘍1例1個(gè)創(chuàng)面、壓迫性潰瘍1例1個(gè)創(chuàng)面。說(shuō)明局部氧療對(duì)于創(chuàng)傷性的創(chuàng)面具有更好的效果，對(duì)于靜脈性和糖尿病性的創(chuàng)面，由于兩組的病例數(shù)較少，不能確定局部氧療是否具有明顯的效果，但是平均創(chuàng)面愈合時(shí)間提前2～3天，需要增加病例數(shù)進(jìn)一步研究。

研究結(jié)果顯示:應(yīng)用創(chuàng)面局部氧療，能加快創(chuàng)面愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。且該治療方法簡(jiǎn)便，易于掌握，不良反應(yīng)少，費(fèi)用低，療效確切，治愈率高，適合在社區(qū)醫(yī)療站、基層醫(yī)療單位及家庭病房中開(kāi)展，具有推廣意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Sen CK. Wound healing essentials: let there be oxygen [J]. Wound Repair Regen， 2009，17(1): 1-18.

[2]Auten RL，Davis JM. Oxygen toxicity and reactive oxygen species: the devil is in the details [J]. Pediatr Res，2009，66(2):121-127.

[3]Tandara AA，Mustoe TA. Oxygen in wound healing - more than anutrient [J]. World J Surg，2004，28(3):294-300.

[4]Thackham JA， McElwain DL，Long RJ. The use of hyperbaric oxygen therapy to treat chronic wounds: a review[J]. Wound Repair Regen，2008，16(3): 321-330.

[5]Hopf HW， Rollins MD. Wounds: an overview of the role of oxygen [J]. Antioxid Redox Signal，2007，9(8):1183-1192.

[6]Kurz A， Sessler D， Lenhardt R.Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group [J]. N Engl J Med，1996，334(19):1209-1215.

[7]Greif R， Ak?a O， Horn EP， et al. Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group [J]. N Engl J Med，2000，342(3):161-167.

[8]Belda FJ， Aguilera L， García de la Asunción J， et al. Supplemental perioperative oxygen and the risk of surgical wound infection: a randomized controlled trial [J]. JAMA，2005，294(16):2035-2042.

[9]Maltepe E， Saugstad OD. Oxygen in health and disease: regulation of oxygen homeostasis--clinical implications[J]. Pediatr Res，2009，65(3):261-268.

[10]Gordillo GM， Roy S， Khanna S， et al. Topical oxygen therapy induces vascular endothelial growth factor expression and improves closure of clinically presented chronic wounds [J]. Clin Exp Pharmacol Physiol，2008，35(8):957-964.

[11]Fries RB， Wallace WA， Roy S， et al. Dermal excisional wound healing in pigs following treatment with topically applied pure oxygen [J]. Mutat Res，2005，579 (1-2):172-181.

[12]尤愛(ài)民，王瑞麗，崔永光，等.局部氧療促進(jìn)四肢感染創(chuàng)面愈合的作用[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2006，21(9):819-820.

[13]黃 康，陳玉林.創(chuàng)面愈合評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2001，15(2 ): 126-129.

[14]馮永強(qiáng)，冷婷婷，王一兵.電場(chǎng)對(duì)創(chuàng)面愈合的影響[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17(10): 1550-1552.

[15]張鮮英，劉毅，張緒生，等. 難愈性創(chuàng)面的外科治療[J]. 中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2008，17(10): 1444-1446.

[16]Gordillo GM， Sen CK. Evidence-based recommendations for the use of topical oxygen therapy in the treatment of lower extremity wounds [J]. Int J Low Extrem Wounds， 2009， 8(2): 105-111.

[17]Flegg JA， McElwain DL， Byrne HM， Turner IW. A three species model to simulate application of hyperbaric oxygen therapy to chronic wounds[J]. PLoS Comput Biol，2009，5(7): e1000451.

[18]Tawfick W， Sultan S. Does topical wound oxygen (TWO2) offer an improved outcome over conventional compression dressings (CCD) in the management of refractory venous ulcers (RVU)? A parallel observational comparative study[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg，2009，38(1):125-132.

[19]Rodriguez PG， Felix FN， Woodley DT， et al. The role of oxygen in wound healing: a review of the literature [J]. Dermatol Surg，2008，34(9):1159-1169.

[收稿日期]2009-10-21[修回日期]2010-01-19

編輯/張惠娟