小劑量氯胺酮復合丙泊酚-瑞芬太尼靜脈麻醉在隆乳術中的應用

[摘要]目的:觀察小劑量氯胺酮復合丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注用于隆乳術麻醉的效果和意義。方法:40例患者隨機分為丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注組(PR組，n=20)和丙泊酚瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合氯胺酮組(PR-K組，n=20)。兩組誘導起始效應室靶濃度相同，PR-K組于誘導時單次靜注氯胺酮0.4 mg/kg。觀察并比較兩組患者麻醉效果及血流動力學變化，記錄丙泊酚和瑞芬太尼用量。結果:兩種麻醉方法均取得較滿意的麻醉效果;PR-K組較PR組誘導迅速，血流動力學波動小，且丙泊酚和瑞芬太尼誘導用量少。結論:單次靜注小劑量氯胺酮誘導可安全用于隆乳術麻醉，兼具良好的麻醉效應和經(jīng)濟效益。

[關鍵詞]氯胺酮;麻醉;靶控輸注;隆乳術

[中圖分類號]R655.8[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)02-0173-03

Application of intravenous anesthesia with low-dose ketamine in addition to propofol and remifentanil in augmentation mammaplasty

CHENG Dan-dan1，WANG Zhi-hua1，YANG Cen1，LI Yong2，SUN Yan-yan1

(1. Department of Anesthesiology; 2. Department of Plastic Surgery， Xijing Hospital， Fourth Military Medical University， Xi' an 710032， Shaanxi，China)

Abstract: ObjectiveTo investigate the anesthesia efficacy and significance of a single low-dose of intravenous ketamine combined with propofol and remifentanil in augmentation mammaplasty.MethodsForty patients schedueled for augmentation mammaplasty were divided into two groups randomly: general anesthesia with target-controlled infusion of propofol and remifentanil (group PR， n=20) and general anesthesia with target-controlled infusion of propofol and remifentanil combined with ketamine (group PR-K， n=20).All patients were induced with the same initial target concentration of propofol and remifentanil in the effect-site， while the patients in group PR-K acceped a single dose of 0.4 mg/kg ketamine intravenously. The anesthesia efficacy and hemodynamic changes were observed and the consumptions of propofol and remifentanil during induction and maintenance of anesthesia were compared between two groups. ResultsThe anesthesia efficacy of all patiens were satisfactory. Compared with those of group PR， the patients of group PR-K were induced more rapidly and had less hemodynamic changes. The consumptions of propofol and remifentanil of group PR-K were less than that in group PR. Conclusion A single low-dose of intravenous ketamine can be used in augmentation mammaplasty safetly， efficaciously and economically.

Key words:ketamine;general anesthesia; target-controlled infusion(TCI); augmentation mammaplast

隆乳術是美容外科常見手術之一，因手術創(chuàng)傷較大，隆乳術的麻醉也倍受關注。傳統(tǒng)的局部腫脹麻醉、肋間神經(jīng)阻滯麻醉和持續(xù)性高位硬膜外麻醉因為適用范圍窄，麻醉效果不完善，安全性低等缺點[1]，現(xiàn)逐步被靜脈復合的全身麻醉取代。瑞芬太尼和丙泊酚都具有作用時間短、恢復快、長時間輸注無蓄積的優(yōu)點，瑞芬太尼和丙泊酚靶控輸注(target-controlled infusion， TCI)可達到更精確、更穩(wěn)定的麻醉效果[2]。但二者聯(lián)合用藥對血流動力學影響較大，誘導期呼吸抑制發(fā)生率較高。因此本文擬觀察小劑量氯胺酮誘導復合丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注的靜脈麻醉在隆乳術中的應用。

1資料和方法

1.1 一般資料:成年女性患者40例，年齡20～43歲。全麻行隆乳術，采用乳暈下或腋窩切口，乳腺后間隙或胸大肌下腔隙置入硅膠假體?；颊唠S機分為兩組:丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注組(PR組，n=20)和丙泊酚瑞芬太尼靶控輸注聯(lián)合小劑量氯胺酮組(PR-K組，n=20)。

1.2 麻醉方法:術前禁食6h，禁水3h，麻醉前10min靜脈注射東莨菪堿0.2mg，術中患者持續(xù)面罩吸氧(5 L/min)。兩組誘導起始效應室靶濃度為丙泊酚1.5μg/ml，瑞芬太尼1.0 ng/ml，根據(jù)患者鎮(zhèn)靜程度逐級增加丙泊酚濃度(0.1μg/ml)加深麻醉，直至患者口頭反應消失后開始手術;誘導開始時PR-K組靜脈注射小劑量氯胺酮0.4mg/kg。術中麻醉維持采用靶控輸注丙泊酚及瑞芬太尼，根據(jù)手術刺激的強弱調整麻醉深度;如出現(xiàn)舌后墜、打鼾，則放置口咽通氣道或輔助通氣保持氧供，手術結束時停藥。

1.3 觀察指標:觀察并記錄患者誘導前后平均動脈壓(mean arterial pressure， MAP)，心率(heart rate， HR)，脈搏血氧飽和度(peripheral oxygen saturation， SpO2)，口頭反應消失時間(誘導時間)，丙泊酚及瑞芬太尼的誘導用量，誘導期低氧血癥(SpO2<90%，持續(xù)時間>1min)的發(fā)生率。記錄手術切皮，剝離腔隙，手術結束，麻醉蘇醒各時間點血流動力學指標。記錄手術時間，麻醉時間，術中丙泊酚及瑞芬太尼的用量(即減去誘導用量后的總用量)，術后蘇醒時間(停藥至口頭反應恢復)及不良反應情況。術后隨訪患者滿意率及有無術中知曉發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學分析:實驗數(shù)據(jù)以SPSS 11軟件進行統(tǒng)計分析，采用均數(shù)±標準差表示，計量資料用t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學差異。

2結果

兩組患者年齡、身高、體重、誘導前MAP及HR、手術時間和麻醉時間無顯著性差異(見表1)。所有患者均取得較滿意的麻醉效果，術后隨訪無術中知曉或惡夢，患者滿意率達100%。

誘導過程中，PR-K組血流動力學穩(wěn)定(P>0.05)，而PR組誘導后血壓和心率較誘導前明顯降低(P<0.05);與PR組相比，PR-K組意識消失時間明顯縮短(P<0.01)，丙泊酚和瑞芬太尼的誘導用量也分別減少(1.77±0.43 μg/kg·min v.s 0.97±0.29 μg/kg·min和0.97±0.23 ng/kg·min v.s 0.53±0.14 ng/kg·min， 均P<0.01);誘導期PR組出現(xiàn)4例一過性低氧血癥，PR-K組僅出現(xiàn)1例，經(jīng)面罩輔助通氣后均可在1min內恢復正常，組間比較無顯著性差異(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)見表2。

手術維持期丙泊酚及瑞芬的用量兩組間無顯著性差異(76.29±20.80μg/kg·min v.s 72.76±15.36μg/kg·min和53.29±13.34ng/kg·min v.s 51.33±10.69ng/kg·min， P>0.05)。兩組切皮、剝離、術畢及蘇醒各時間點MAP、HR、SpO2組內及組間均無顯著性差異(P>0.05)，見表3。兩組患者術后蘇醒時間無顯著差異(4.85±2.28 min v.s 5.05±2.44 min， P>0.05)，兩組各有一例患者訴輕度惡心，給予靜脈注射托烷司瓊2mg后緩解。

3討論

目前我國隆乳術常用的麻醉方式包括局部浸潤、腫脹麻醉，肋間神經(jīng)阻滯麻醉和連續(xù)高位硬膜外麻醉。局部腫脹麻醉可用于乳房下間隙隆乳術和肌肉不發(fā)達的部分胸大肌下間隙隆乳術，但鎮(zhèn)痛效果經(jīng)常不完善[3]，需要多次追加麻醉藥，提高局麻藥中毒的風險[1]，且反復針刺也會加重患者的不適[4]。高位硬膜外麻醉和肋間神經(jīng)阻滯技術操作難度高、風險大，麻醉效果不穩(wěn)定[5]，且不適用于胸大肌下間隙隆乳術，現(xiàn)已趨于淘汰。近年來隨著社會的進步，患者對醫(yī)療服務的要求日漸提高，全身麻醉可提供完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，適用于任何術式[1];保留自主呼吸的不插管全麻與插管全麻相比又具有創(chuàng)傷小、恢復快、費用低的優(yōu)點，因此尤其適用于門診手術的麻醉[6]。

丙泊酚和瑞芬太尼都具有作用時間短、恢復快、長時間輸注無蓄積的優(yōu)點。Mayer J [2]認為采用丙泊酚和瑞芬太尼TCI麻醉更平穩(wěn)，并顯著減少術中劑量調整的頻率，但二者聯(lián)合使用對血流動力學影響較大。我們根據(jù)文獻報道[7-8]及預試驗結果確定丙泊酚和瑞芬太尼TCI誘導的起始靶濃度，采用小劑量氯胺酮復合丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注用于隆乳術的麻醉，結果證實，復合小劑量氯胺酮的PR-K組與單純丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注的PK組相比，對患者循環(huán)影響較小，誘導速度加快(P<0.01)，并顯著減少丙泊酚與瑞芬太尼的用量(P<0.01)，同時降低了誘導期低氧血癥的發(fā)生率。術中兩組患者丙泊酚與瑞芬太尼的用量無顯著性差異(P>0.05)，術中切皮、剝離、術畢及蘇醒等各時間點血流動力學無明顯波動(P>0.05)，可能與靜脈氯胺酮代謝快(半衰期約10 min)，單次小劑量氯胺酮誘導的作用不會延續(xù)至整個手術(1～2h)過程有關。

氯胺酮具有鎮(zhèn)痛強，對呼吸影響小的特點，常用于門診隆乳術的麻醉。Hwang J [9]等通過對門診纖支鏡檢查病人自控鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛研究發(fā)現(xiàn):小劑量氯胺酮的使用與阿片類藥物相比，病人滿意率及遺忘度更高;唐耿志等[10]采用咪唑-芬太尼-氯胺酮復合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，發(fā)現(xiàn)術中疼痛和記憶發(fā)生率低，認為是隆乳術的最佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法，但持續(xù)泵注氯胺酮術中出現(xiàn)精神癥狀的患者明顯增多，并呈劑量依賴;侯寶君[11]的研究也發(fā)現(xiàn)氯胺酮-丙泊酚持續(xù)泵注的患者術后精神癥狀發(fā)生率明顯高于瑞芬太尼-丙泊酚組。本研究氯胺酮用量小(0.4 mg/kg)，僅在誘導期單次注射，因此不增加術中及術后不良反應(惡心、惡夢、精神癥狀)的發(fā)生率，也未延長麻醉后蘇醒時間。

因此，單次小劑量氯胺酮復合丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注誘導用于門診隆乳術的麻醉，安全性高兼具良好的麻醉效應和經(jīng)濟效益。需要注意的是，該麻醉方法仍有發(fā)生呼吸抑制的可能，應保證患者持續(xù)吸氧并嚴密監(jiān)測其呼吸動度及血氧飽和度。

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[收稿日期]2009-12-02[修回日期]2010-02-02

編輯/張惠娟