微創(chuàng)整形美容外科系列講座(二)

在寫本講內容時，筆者查閱了大量文獻，希望能檢索到更多關于微創(chuàng)整形美容手術設計及操作技巧方面的不同素材，有所突破。但和預想的一樣，微創(chuàng)整形美容外科的手術設計和手術操作技巧畢竟不能擺脫整形外科的原則和方法。就像上一講所提到的，微創(chuàng)是一種理念，一直貫徹于整形美容手術的各個環(huán)節(jié)之中;是精髓，是整形外科醫(yī)師一直探索的方向。要想熟練掌握微創(chuàng)整形美容外科的手術操作技巧，則要了解整形美容外科的手術原則，它是正確把握微創(chuàng)整形美容手術設計和手術操作的核心，也是微創(chuàng)整形美容手術操作技術形成的根基。只有認識到這一點，才能把握手術設計和手術操作的精髓。本講主要從微創(chuàng)整形美容手術的操作原則、術前設計(包括術前整體設計和手術設計)、手術操作技巧等幾方面加以闡述。

1微創(chuàng)整形美容外科手術的操作原則[1]

1.1無創(chuàng)或微創(chuàng)原則:任何外科手術都會對組織造成一定的損傷和破壞。避免對組織造成不必要或過多的損傷是必須注意的問題。

1.2無菌原則:是整形美容手術必須遵守的原則[2]。是防止術后感染的重要措施。如果無菌操作不嚴格，消毒不嚴格，有可能導致術后感染、交叉感染，形成或加重瘢痕，導致手術效果差或失敗，甚至毀容。

1.3無痛原則:微創(chuàng)整形外科手術要盡量減輕求美者痛苦，完善麻醉有利于手術操作、術后恢復及獲得良好的美容效果。

1.4止血徹底:如果手術中止血不徹底，術后就有可能發(fā)生局部血腫、活動性出血或滲血等，易導致繼發(fā)感染、瘢痕形成，影響治療效果。

1.5適度張力縫合:創(chuàng)口的縫合必須松緊適度，確保無死腔，創(chuàng)緣平整。如過松易引起組織對合不齊;過緊，造成張力大，妨礙組織的正常血液循環(huán)，還可能造成組織壞死、傷口裂開，或繼發(fā)新的畸形。此外，還應注意縮小縫合邊距并及時拆線。

1.6美學原則:應避免造成對人體形式美的破壞。

2術前整體形象設計和手術設計

2.1微創(chuàng)美容外科手術的術前整體形象設計

2.1.1微創(chuàng)美容外科手術的術前整體形象設計:就微創(chuàng)整形美容外科而言，所謂術前整體形象設計就是整形美容醫(yī)師在考察分析一位求美者的自身條件后，根據求美者的體型、面型、五官、膚色、發(fā)質、年齡、身高、氣質、性格、職業(yè)特點等綜合因素通盤構思后，決定進行何種整形美容手術，做哪幾個部位和選擇相應的術式。根據西方學者提出的形象溝通“55387”定律:決定一個人的第一印象中55%體現在外表、穿著、打扮，38%的肢體語言及語氣，談話內容只占到7%。一個人的外表與氣質，決定成敗。隨著社會的發(fā)展，人類文明的進步，個人形象設計已經成為人們生活中不可或缺的組成部分。微創(chuàng)整形美容手術形象設計是通過對求美者原有的不完善形象進行改造或重新構建，以達到有利于求美者的目的。這種改造或重建工作可以在較短的時間內完成。

2.1.2微創(chuàng)整形美容手術術前整體形象設計的內容從廣義來說，個人形象設計應包括人的外貌、體型、人體曲線、身材高矮、發(fā)型、化妝、服飾、姿態(tài)等綜合因素。局部的形象設計，如五官美容的設計，則包括五官是否對稱、和諧、協(xié)調，是否具有東方人的神韻，眉型與面型搭配是否合適，鼻尖、嘴唇及頦下點是否紅潤柔美，上下唇的比例是否協(xié)調等。如果這些方面存在一兩個缺陷，可以通過化妝、服飾加以改造，也可以通過手術的方法來改變?？傊鉀Q形象中的不美問題可通過美容整形手術或化妝、服飾等方法加以解決。

2.1.3微創(chuàng)整形美容手術術前整體形象設計方法[3]

2.1.3.1測量對比法:利用自己的審美目光對求美者進行初步的審核。有經驗的醫(yī)師，一眼就可看出某人的瞼袋應該去除多少毫米皮膚，就能使人看起來更年輕。也可借助尺子等測量工具將求美者與比例相似的正常人和公認的美人進行對比，找出求美者與正常人和美人之間的差別，在微創(chuàng)整形美容手術中加以糾正。

2.1.3.2電腦形象設計:將測量好的數據輸入電腦，利用電腦形象設計軟件設計出求美者的外觀與精確度比目測與尺子測量要好。但電腦形象設計出的效果與實際手術效果有差距，主要是由于醫(yī)師的操作、求美者個體差異如組織結構差異、出血量不同等因素造成。因此，術前務必向求美者講清楚。如果把求美者的要求、醫(yī)師的設計經驗與電腦設計三方面結合起來進行綜合分析和設計，則術后的效果會更符合美學及個人形象特點。

2.2微創(chuàng)整形美容手術的術前設計:微創(chuàng)整形美容外科手術的術前設計相當重要，它是根據每個求美者的要求、自身特點及醫(yī)師的審美意識而定，尤其做多部位的美容手術時，設計工作顯得更為重要。現代整形美容術前設計越來越多的融入了形象設計的理念，在既往撰寫的文獻中手術設計涉及到形象設計的內容很少，近年程金龍的微創(chuàng)美容手術外科學有較詳細的描述。這里主要介紹微創(chuàng)整形美容手術的術前設計。

2.2.1由于微創(chuàng)整形美容手術尤其是面部美容手術范圍小，設計則要求精確，設計線要等長、等寬、角度要等大，否則會造成術后兩側不對稱。因此，應用直尺、畫線筆、圓規(guī)等進行設計，不能單憑術者的視覺畫線。畫線一經確定，即用2%碘酊固定，以免在消毒時被擦掉。當然，設計線也并非兩側絕對一致，特殊情形下可以例外，如術前兩側就不對稱，設計時應適當調整?？傊?，設計線既要求嚴格掌握，在特定條件下又需靈活變動。

2.2.2微創(chuàng)整形美容外科追求的目標是切口無瘢痕或小瘢痕。鑒于此，整形外科醫(yī)師不斷的探索微創(chuàng)的各種方法，如采用注射方式替代開刀、用小切口替代大切口，把其他領域的先進儀器設備引入整形外科領域等。

2.3微創(chuàng)整形美容手術開刀中的一些基本操作技巧:手術者操作要穩(wěn)、準、輕、快。刀、剪、縫針必須鋒利精巧。創(chuàng)面暴露于空氣中的時間不宜過長，隨時用濕鹽水紗布將創(chuàng)面覆蓋起來。手術必須嚴格選擇切口位置和走向。手術應遵循小切口、組織損傷少、術后瘢痕小的原則進行。手術時機應選擇受術者健康情況較好時，而不是抵抗力較差的時期進行手術，另外，受術者的心理狀況也是整形外科醫(yī)師應重點關注的。醫(yī)師的狀態(tài)及術前準備也要加以考慮。只有在各方面條件都充分具備的情況下，才適宜手術。

下面筆者就從切口選擇、切開技巧、剝離技巧、止血技巧、引流技巧、創(chuàng)面閉合技術、包扎固定技巧、拆線技巧等8個環(huán)節(jié)逐一介紹微創(chuàng)整形美容外科手術的基本操作技巧。

2.3.1切口選擇

2.3.1.1沿Langer線做切口:Langer線是皮膚下循著真皮纖維方向所形成的天然張力線，是皮下的自然紋路。Langer于1861年根據新鮮尸體周身皮膚張力研究繪制出的人體皮膚紋理的走向[4]。Langer線的發(fā)現為外科手術時減小瘢痕提供了依據，避免了因切口與皮紋方向垂直造成較多的彈力纖維被切斷，使切口的分裂增大，縫合后張力增大而導致的切口愈合后產生較寬的瘢痕。切口的方向與皮紋相平行，切口愈合后瘢痕也小。

2.3.1.2沿皺紋線做切口:皺紋線也叫表情線，隨著年齡的增長而增深，以面頸部最為顯著。沿皺紋線做切口，術后瘢痕不明顯。如沿額紋、鼻唇溝做的切口。

2.3.1.3沿輪廓線做切口:沿輪廓線作切口較隱蔽，是微創(chuàng)整形美容外科常用的切口線。常用的輪廓線有:耳根、鼻側、紅唇與口唇皮膚的結合線、發(fā)際線、眉周緣、乳房下方的皺折線等。

2.3.1.4推擠試驗:在皮膚比較松弛的部位，可采用推擠試驗法觀察皮膚的紋理，即用拇指和示指于不同方向推擠皮膚，可見皮膚上出現平行的紋理或出現不規(guī)則的菱形皮紋，選擇切口方向時應于平行紋理一致。

2.3.1.5避免瘢痕攣縮:四肢關節(jié)附近活動部位選擇切口時，切口應以關節(jié)面平行，不得以垂直方向縱越關節(jié)平面。否則，愈合后會產生直線形攣縮性瘢痕，影響關節(jié)活動。必須跨越關節(jié)時，應經關節(jié)的側正中線，或采用弧形及“Z”、“L”、“N”、“S”等形狀的切口，即使在非活動部位也盡量采用鋸齒狀切口，減少瘢痕攣縮的發(fā)生幾率。

2.3.1.6避免感覺受損:在手部做切口應考慮到術后的感覺恢復問題。手指上切口不宜選在橈側，小指上應避免在尺側作切口。

2.3.1.7避免創(chuàng)痕外露:在面頰部或鼻部手術時，可經口腔或鼻腔內切口，術后無創(chuàng)痕外露。

2.3.2切開技巧

2.3.2.1切開皮膚必須按設計切口線切開，應預先畫好部位切口線及長短，對于不應延長的切口多切開1mm也是違反微創(chuàng)原則。切開時應使刀刃稍稍斜向內側，以使創(chuàng)緣平整。在頭部及眉毛處，刀刃應與毛發(fā)自然走行方向平行，盡可能少損傷毛囊，減少毛發(fā)脫落。整形醫(yī)師要對局部皮膚的厚薄有充分的認識，切開皮膚時最好一次切開至真皮下，避免形成鋸齒狀切口。在切開短小瘢痕時要選用尖刀片，避免切掉正常皮膚組織。

2.3.2.2在切開松弛的皮膚組織時切忌切斜、切歪。醫(yī)師可用左手將松弛皮膚繃緊，必要時讓助手將皮膚繃緊，保證切開的皮膚能準確到位。如老年人的上下瞼皮膚，用刀片切開時不易做到創(chuàng)緣整齊，也可改用眼科剪剪開。

2.3.3剝離技巧

2.3.3.1剝離是微創(chuàng)整形美容外科手術中最常見的基本技術。皮下剝離可使皮膚挪動、張力降低，有利于創(chuàng)緣對合良好，減少術后瘢痕的形成。剝離也可在肌肉下、筋膜下和骨膜下進行，以放置假體、注射填充自體組織或人工材料。微創(chuàng)整形美容外科要求分離的層次清楚、動作輕柔、減少鈍性分離，分離層次因部位而異。常用的分離方法除外科常用的鈍性分離和銳性分離外，更多的采用鈍性、銳性相結合的分離法，此法具有鈍銳兩法之優(yōu)點。分離時牽緊皮膚切口創(chuàng)緣以銳利的刀片與分離面相垂直，推剝組織，疏松組織隨刀片的行進而被推開。在辨清粘連或堅韌組織且不損傷重要組織或結構的情況下，減小刀片角度以切斷，而后作相應處理。

2.3.3.2剝離范圍應根據具體需要而定，即使是小范圍的皮膚缺損，張力很小時，仍需剝離皮膚創(chuàng)緣3mm左右，以利于創(chuàng)緣對合，減少術后瘢痕。一般情況下，剝離范圍應根據微創(chuàng)整形美容手術的需要而定，如額顳部小切口除皺的范圍是額部至眉毛上緣顳部在外眥下緣約1cm，頭頂到枕部。

2.3.3.3由于切口小，微創(chuàng)美容手術剝離時不能損傷較大的血管，以免引起較多、較大的出血。即便是鈍剝離動作也不能粗暴，損傷組織，而應沿正確的組織層次輕輕剝離，直至達到設計的范圍為止。面部手術一般在脂肪淺層分離，可減少出血和防止對面神經分支的損傷。頭皮組織手術分離時，在帽狀腱膜下進行，可減少出血，且容易操作。四肢及軀干手術一般在深筋膜淺層分離，可減少出血，避免誤傷神經。

2.3.3.4剝離應注意以下幾個因素:①皮紋與皺折線:切口應與皺折線一致，或順著表情線;②切口方向:一般也應選擇與神經、大血管平行的方向，但在顏面部要考慮皺紋線。

2.3.4止血技巧:微創(chuàng)整形美容外科手術中徹底止血是手術的重要步驟。組織的切開、分離等都會出現不同程度的出血，因此，在手術操作過程中，細致而完善的止血是手術成敗的一個關鍵。一般采用電凝止血、壓迫止血、結扎止血及其止血帶止血等方法。微創(chuàng)整形美容外科要求止血應準確可靠，采用無創(chuàng)技術止血，盡量減少結扎止血。

2.3.4.1由于微創(chuàng)手術其切口小，術中手術視野小，在可見的視野范圍內出血可采用電凝、鉗夾、線結扎等方法止血。在不可見的范圍內，為減少出血，可在局部麻醉時，在麻醉藥內加入一定量的腎上腺素以減少毛細血管滲血。一般來說，除高血壓受術者外，應在100ml麻醉藥中加0.5ml腎上腺素即可用于止血。此外，當發(fā)現剝離后引起滲血時，用手按壓2～3min或用生理鹽水紗布填塞止血。必要時，可用氧化纖維素片敷于創(chuàng)面(由于可吸收不必取出)，當不再出血時，盡快的完成手術，然后進行有效地加壓包扎。

2.3.4.2為防止術后出血，可以注射立止血、止血敏、安絡血、維生素K等藥物。立止血是目前止血效果最可靠的藥物。此外，術后的第一天可在術區(qū)局部進行冷敷止血，且有止痛效果。一般手術后可用冰袋冷敷手術區(qū)局部2～4h，第2天仍可在冷敷2～4h，第3天不再做冷敷。也可用袋裝牛奶放入冰箱冷藏后替代使用。注意冷敷的水不能滲漏到傷口，以免感染。在眼、鼻、面部微創(chuàng)手術后冷敷止血效果更佳。

2.3.4.3電凝止血對小的滲血止血效果很好。電凝有單極與雙極兩種，后者效果更好。需要指出的是，在使用結扎止血法的過程中，在止血鉗鉗夾出血點時要迅速準確，夾住的組織不宜過多，力量不宜過大。線的選擇應該依血管的大小或組織的多少而定，不可太粗，力爭把組織的損傷降低到最低限度。

2.3.5引流技巧:在微創(chuàng)整形美容外科一些較大部位或較深部位的手術中，當出血較多時，常在術后放置引流，這樣可避免血腫和瘀血。引流放置時間不宜過長，否則會留下引流口的瘢痕和影響傷口愈合質量，有時還可導致感染或引流物留在傷口不愈合。如何判斷是否需要放置引流條呢?近年來國內外學者都認為，只要徹底止血，包扎完好，術后應用止血消腫藥物，則不論是小的整形美容手術或是大的深部整形美容術(如隆乳術)，都可以不放置引流物。若發(fā)現有血腫或感染化膿需切開排膿的情況下，或預測術后滲血的可能性大，才需放置引流。如面部小切口除皺術后。

常用的引流物有乳膠橡皮片、橡皮管、碘仿紗條、凡士林紗條、負壓引流球等。負壓引流球一般市場上有售，也可用帶針頭橡皮管及250～500ml空瓶制作(也可用使用過的葡萄糖瓶代替)。制作方法是用7號針頭連接一橡皮管并插入瓶中，橡皮管另一頭側方剪幾個小孔插入手術需要引流部位。為防止橡皮管滑脫可用線在皮膚處固定1～2針，然后用大號注射器將瓶中空氣抽盡形成負壓，此時瘀血便可流入瓶內。平時應檢查引流管是否通暢，負壓是否存在，必要時要換引流管和繼續(xù)抽吸形成負壓。近年來，筆者應用20～50ml注射器抽吸，并用輸液器管連接作負壓吸引，效果好，固定方便，還可隨時放出引流物。乳膠橡皮片多用于創(chuàng)面有輕度滲血的時候，橡皮管及負壓引流多用于創(chuàng)口剝離面大、且有較多滲血的時候，如小切口除皺術、腹部去脂術、頸部美容手術等。以往認為術后24～48h內拔出引流即可。碘仿紗條多用于口腔及鼻腔美容手術且兼有抗感染的作用，凡士林紗條一般用于表淺傷口引流。引流條不要因加壓包扎而失去通暢作用，因此引流口不宜過小，以免堵塞引流口?？傊洺z查引流是否通暢，并及時更換引流物。

2.3.6縫合技巧:微創(chuàng)整形美容外科手術的縫合操作時間一般較長，縫合的質量好壞直接影響手術效果。對于整形外科醫(yī)師來說，掌握正確的縫合操作技巧至關重要[6]。不同部位選擇不同的縫合方法。

2.3.6.1縫合應分層進行，按組織的解剖層次進行縫合，縫合時使組織層次嚴密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及感染。縫合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致，這樣看起來美觀，更重要的是，受力及分擔的張力一致且縫合嚴密，防止發(fā)生泄漏。

2.3.6.2縫合線和縫合針的選擇要適宜:無菌切口或污染較輕的傷口在清創(chuàng)和消毒清洗處理后可選用絲線，已感染或污染嚴重的傷口可選用可吸收縫線，血管的吻合應選擇相應型號的無損傷針線。如眼部宜選用細小的三角針，較小而又較深部位的組織縫合及瘢痕的縫合宜選用短而胖的三角針，以便容易進出針和穿透組織。面部美容手術的皮下縫合一般用5/0可吸收縫線進行。張力不大的面部手術皮膚縫合用6/0或7/0尼龍線縫合較好。但尼龍線易滑脫，應打三四個結。

2.3.6.3對于如去除瞼袋采用的結膜囊內小切口，因切口小而隱蔽，術后可不必縫合。某些引流小切口，如吸脂術后為引流設置的低位小切口，也不必縫合?？p合時選取組織反應小而細的針線進行縫合。在一些張力不大的創(chuàng)口，如切眉、小的瘢痕切除，可使用免縫膠布。對一些張力稍大的傷口，或有感染，或可能被淚水、口水浸濕的傷口及活動部位如關節(jié)處都不宜使用免縫膠布。使用傷口粘合劑時，將切口的滲血滲液擦凈，擠少許粘合劑于創(chuàng)面，用手指對合按壓或用鑷夾對合按壓1～2min。術后用紗布覆蓋創(chuàng)面。

2.3.6.4注意縫合處的張力:結扎縫合線的松緊度應以切口邊緣緊密相接為準，不宜過緊，換言之，切口愈合的早晚、好壞并不與緊密程度完全成正比，過緊過松均可導致愈合不良。傷口有張力時應進行減張縫合，傷口如缺損過大，可考慮行轉移皮瓣修復或皮片移植。

2.3.7包扎固定技巧:手術后的包扎在整形外科尤為重要。因為手術的成功或失敗，在很大程度上取決于包扎與固定的好壞。防止傷口暴露而感染、加壓止血及塑形是微創(chuàng)美容外科手術的包扎固定的目的。包扎不宜過松或過緊，范圍應大于剝離范圍，防止術后形成血腫;包扎敷料應有一定的厚度，加強制動作用和止血作用。加壓包扎時，壓力要均勻適當，以免影響供血。在四肢包扎時，膠布應纏繞呈螺旋狀，禁忌環(huán)形粘連而影響血液循環(huán)。小兒眼部包扎時應把健側眼也進行遮蓋，以免造成患眼包扎時間過長，健眼視力代償過多，患眼形成弱勢，成人則不需要。只要患者無明顯的不適一般無需更換，可在拆線時進行第一次換藥。包扎后要觀察紗布有無浸濕、滲血、局部有無疼痛、傷口有無異味。如上述均無問題，則可繼續(xù)包扎無需換藥。換藥過早、過勤不利于止血包扎，也不利于塑形。常見的小切口切開重瞼術、固體硅膠隆鼻術后不必包扎，可方便觀察效果。美容手術包扎要講究美觀，其敷料剪裁要大小合適，不妨礙視線，不影響通氣，不妨礙進食與飲水。其粘貼的膠布要選用抗過敏的透氣膠布，以防皮膚過敏。

2.3.8拆線技巧:微創(chuàng)整形美容手術由于切口小，創(chuàng)面張力小，有些情況不需要用線縫合。用免縫膠布即可，沒有縫線的針跡與印痕。大多數情況下，仍需用線進行皮膚表面的縫合。小切口重瞼術、口角、口內等部位的縫線主張5～6天再拆線。由于微創(chuàng)手術縫線很細小，在拔出時容易斷裂，因此，動作必須輕柔準確。有專家建議在臨床上用11號尖刀片進行拆線可減少線的斷裂。

[參考文獻]

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[收稿日期]2010-01-05

編輯/何志斌