耳軟骨整體再造鼻側軟骨的可行性分析

[摘要]目的: 以耳軟骨為供區(qū)，探索整體再造鼻側軟骨的方法。方法:20具(40側)尸體標本，取下耳軟骨40枚，鼻側軟骨40枚。CT掃描后重建三維圖像，測量鼻側軟骨各解剖分區(qū)的相關數據。設計耳軟骨3個供區(qū)可整體移植再造同側鼻側軟骨，測量相關的形態(tài)數據。結果:耳軟骨3個供區(qū)的相關形態(tài)數據大于同側鼻側軟骨的相應數據。結論:耳甲腔、耳屏及兩者之間連接的峽部(CVIT區(qū)域)，三角窩、耳輪及兩者的連接部(TFH區(qū)域)，耳甲艇、耳輪及兩者之間的連接部分(CBH區(qū)域) 可整體取下，修整后整體再造同側鼻側軟骨。

[關鍵詞]軟骨移植;耳軟骨;鼻側軟骨

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455(2010)02-0178-03

Total en bloc reconstruction of alar cartilage using ear cartilage

LU Jiu-xing，FAN Fei，YAN Yi-ping，WANG Sheng，YOU Jian-jun， ZHANG Zhi-yuan，CHEN Chang-yong

(The Nasal Plastic and Aesthetic Center，Plastic Surgery Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences， Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)

Abstract: ObjectiveTo determine whether some donor areas in ear cartilage can be transplanted for reconstruction of the alar cartilage with all its elements (medial crus， junction of the medial and lateral crura， and lateral crus)， with the same dimension and en bloc.Methods40 alar cartilages and 40 ear cartilages of 20 cadavers were dissected， scanned by CT， and three-dimensional images were reconstructed. Several measurements were taken in the alar cartilage three-dimensional images， such as distance， thickness， and angle. Then they were compared with the measurements performed in the 3 donor areas in ear cartilage three-dimensional images.ResultsMost measurements in 3 donor areas in the ear cartilages are bigger than the homolateral alar cartilages.ConclusionThis study shows that from the cavum conchae， isthmus， and tragus(CVIT region)， the triangular fossa， junction of triangular fossa and helix， and helix(TFH region)， the cymba concha， junction of cymba concha and helix， and helix(CBH region) en bloc resection is possible with characteristics of form and dimension similar to those of the homolateral alar cartilage.

Key words: cartilage grafting;ear cartilage;en bloc alar cartilage

軟骨移植是鼻整形外科手術中的常用方法。Brent首先移植耳甲軟骨矯正鞍鼻畸形并取得了滿意效果。當所需組織量較少或需重建特定形態(tài)時，耳軟骨多為首選移植材料。

Anderson認為[1]:兩鼻側軟骨(又稱“大翼軟骨”alar cartilage )的外側腳(lateral crus)各為一腳，兩鼻側軟骨的內側腳(medial crus)共為一腳，以三腳架的形式支撐鼻下1/3。這個理論說明了鼻側軟骨是鼻下1/3的形態(tài)基礎，是個體差異的主要因素。進行鼻整形術時，對于鼻側軟骨的修整再造十分重要。

1995年，印度學者[2]以耳軟骨再造鼻側軟骨，初步研究后認為耳軟骨的耳屏、耳甲腔及兩者之間的峽部(the intermediate part of the lamina tragi， isthmus， and cavum conchae)整體取下可以移植再造同側的鼻側軟骨，并應用于臨床[3]，效果良好。本研究對比了耳、鼻軟骨離體標本的CT三維重建圖像，試圖找出耳軟骨可整體再造鼻側軟骨的供區(qū)。

1材料和方法

1.1 標本選擇:經10 %福爾馬林處理正常成人尸體20具，其中男性11具，年齡31～69歲，平均(47.00±11.61)歲;女性9具，年齡27～54歲，平均(40.22±11.31)歲;合并性別，年齡(43.68±11.70)歲，(均來源于中國醫(yī)學科學院北京協和醫(yī)院中國整形外科醫(yī)院解剖教研室)。精細解剖后，完整取出耳軟骨40枚，鼻側軟骨40枚(圖1A、B)。

1.2 器械設備 美國通用(GE)Light speed16 X線電子計算機斷層掃描裝置(螺旋CT)、PC機、mimics10.01軟件。

1.3 測量方法

1.3.1 于耳輪緣切開皮膚，剝離耳廓前后軟組織。耳前切跡入路，剝出耳屏及部分外耳道軟骨部。

沿面中線切開鼻部皮膚層，向兩側依次剝離薄脂肪層、SMAS鼻部筋膜和深層脂肪，完整取出鼻側軟骨。

1.3.2 軟骨標本的CT 掃描:①體位:將離體軟骨標本置于掃描床上，使標本與床接觸面積最小;②掃瞄條件:電壓140kV，電流380mA，速度13.75mm/rot，螺距1.375:1，層厚0.6 mm;③ 軟骨行CT掃描后，以DICOM格式、光盤為媒介輸出圖像。

1.3.3 三維重建及測量: ①在PC機上，使用mimics10.01軟件，對軟骨的原始斷層圖片進行三維重建，得到自動計算生成的冠狀面圖、矢狀面圖及可以任意旋轉、切割和透明的三維重建圖像;②應用軟件自帶的手術模擬模塊，自定義測量模板，設定所需標記、參照面及測量方式，輸出測量結果。長度測量單位:mm，角度測量單位:deg，讀數至小數點后兩位。

1.3.4 測量內容:① 參考Zelnik 和Gingrass[4]，Ofodile和James[5]的研究，測量鼻側軟骨各解剖分區(qū)的的形態(tài)數據;②將耳軟骨分為耳輪腳(helix， H)、三角窩(triangular fossa， TF)、耳甲艇(cymba concha， CB)、耳甲腔(cavum concha， CV)、耳屏(tragus T)及兩者之間的峽部(isthmus， I)6個單位(圖2A、B)。應用mimics軟件simulation模塊，切割、形態(tài)模擬，在耳軟骨初步分離出CVIT、TFH、CBH 3個供區(qū)，認為其可進一步修整，用于再造同側的鼻側軟骨。測量3個區(qū)域的相關形態(tài)數值。

2結果

2. 1以1例標本的右鼻側軟骨為例，測得數據:鼻側軟骨全長(TL)26.61mm;外側腳長(LCL)17.33mm，寬(LCW)7.95mm;內側腳及中柱長(MCL)9.22mm，寬(MCW)3.72mm;軟骨厚度(T)0.98mm;外側腳與內側腳成角(LMD)74.86deg(圖2A)。

以同例標本的右側耳軟骨為例，測量CVIT、TFH、CBH 3個供區(qū)的形態(tài)數值，每一供區(qū)與鼻側軟骨各解剖分區(qū)之間的對應關系如表1，數值如表2(圖3A、B、C)。

以CVIT、TFH、CBH 3個供區(qū)的統計量(TL， LCL， MCL， LCW， MCW， T， LMD)為被減數，鼻側軟骨的相應統計量為減數，求得差值，見表3。

相同方法處理剩余39側軟骨。

2.2 分析耳軟骨3個供區(qū)與鼻側軟骨對應解剖分區(qū)形態(tài)數值的差值，見表4。

3討論

3.1 本研究在耳軟骨CT三維圖像上模擬手術，在保護耳廓外形的條件下盡可能獲取材料模胚，用以再造鼻側軟骨。發(fā)現40例耳軟骨的CVIT、TFH、CBH 3個供區(qū)的形態(tài)數值基本大于同側鼻側軟骨的形態(tài)數值，即便略小也差別不大，修整后可以滿足整體再造鼻側軟骨的要求。

鼻側軟骨分為外側腳、中柱(middle/ intermediate crus)和內側腳三部分[6]。中柱形態(tài)較小，曾被認為僅是外側腳和內側腳的連接部，直到1987年才被Sheen作為單獨解剖分區(qū)描述。本研究將耳甲腔與耳屏之間峽部、三角窩與耳輪之間的轉折處、耳甲艇與耳輪之間的轉折處設計為再造鼻側軟骨的中柱。為便于研究，在測量鼻側軟骨各解剖分區(qū)的形態(tài)數值時，沒有單獨分出中柱這一解剖分區(qū)，而是加測了軟骨全長。

鼻側軟骨的下緣向后移行為外側緣，離開鼻孔緣，外、內側腳投射在水平面的角度大約等于鼻翼與鼻小柱的成角。本研究中，外側腳與內側腳成角是指外側腳長軸與內側腳長軸的成角，對應比較的是耳軟骨供區(qū)對應長軸之間的成角。

3.2耳廓不但在人群中形態(tài)各異，就是同一人左右也不完全一樣。雙耳總是會在皮紋、耳輪與對耳輪的彎曲度、耳甲深度及耳垂形態(tài)等方面有些不同。輕度的差異不會引起注意，因為人們不可能同時對比觀察雙耳。耳甲腔、耳甲艇、三角窩取材后，術區(qū)周圍仍環(huán)有軟骨，前后覆有皮膚，且遺留軟骨有部分貼合于顳骨，不會引起耳廓嚴重變形。參考近年來鼻整形術中耳甲腔[7]、耳甲艇軟骨游離移植的應用經驗，可以確定耳甲腔、耳甲艇、三角窩位置取材對耳廓外形并無明顯影響。在耳屏、耳輪腳取材時，應在周圍留有軟骨框架，防止形態(tài)塌陷。本研究基于三維圖像，初步探討了耳軟骨整體再造鼻側軟骨的可能，術前入路、術后包扎，防止耳廓不產生繼發(fā)畸形的各種措施還需進一步摸索。

3.3 耳軟骨作為移植材料具有明顯的優(yōu)點:①彈性軟骨，有足夠的力學強度，可以替代鼻軟骨;②供區(qū)繼發(fā)畸形少;③雙側耳廓可同時作為供區(qū)，組織量加倍，術后仍對稱;④自身形貌可以幫助重建特定的形態(tài);⑤易于修整塑形。但臨床應用中發(fā)現，移植后的彈性軟骨脆性大于透明軟骨，不易再次修整。

本研究認為CVIT、TFH、CBH 3個供區(qū)的軟骨可以精細雕琢再造鼻側軟骨，且不影響耳廓外形。臨床應用中，哪個區(qū)域的形態(tài)更適合，操作更簡單，實用價值更大，還需做進一步研究。

[參考文獻]

[1]Larrabee WF，Kathleen HM，kathleen HM. Surgical anatomy of the face[M]. New York: Raven Press，1992:169.

[2]Pereira MD，Marques AF，Ishida LC，et al. Total reconstruction of the alar cartilage en bloc using the ear cartilage:A study in cadavers[J].Plast Reconstr Surg，1995，96(5):1045-1052.

[3]Pereira MD， Andrews JM， Martins DM，et al. Total en bloc reconstruction of the alar cartilage using autogenous ear cartilage[J]. Plast Reconstr Surg，1995，95(1):168-172.

[4]Zelnik J，Gingrass RP.Anatomy of the alar cartilage[J].Plast Reconstr Surg，1979，64(5):650-653.

[5]Ofodile FA， James EA. Anatomy of alarcartilages in blacks[J]. Plast Reconstr Surg，1997，100(3):699-703.

[6]鄭東學著，尹衛(wèi)民譯.現代韓國鼻整形術[M]. 遼寧: 科學技術出版社，2005:14-19.

[7]袁志明，林澤旭，黃惠銘，等. 應用耳甲腔軟骨游離移植鼻尖成形術51例體會[J]. 中國美容醫(yī)學，2008，17(2):202-203.

[收稿日期]2009-10-20 [修回日期]2010-01-09

編輯/張惠娟