毛發(fā)移植技術(shù)的進展

自1822年Dieffenbach開始進行毛發(fā)移植的研究以來，自體毛發(fā)移植技術(shù)經(jīng)過多年的探索、發(fā)展，移植后的毛發(fā)成活率顯著提高而且形態(tài)更趨自然美觀，在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。目前，臨床上使用的方法繁多，各種技術(shù)并存[1-2]。本文就毛發(fā)移植技術(shù)的現(xiàn)狀、進展及治療前景綜述如下。

1供區(qū)選擇

毛發(fā)移植并不能增加毛發(fā)的總量，而是通過重置現(xiàn)有的毛發(fā)，使之分布和排列更為合理，達到視覺美觀的效果。因此，根據(jù)受區(qū)毛發(fā)的需求量及毛發(fā)生長特點，采用科學(xué)、合理的方法選擇相應(yīng)的供區(qū)，利用有限的供區(qū)資源盡可能獲得令人滿意的效果是研究人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注的。用于移植的毛發(fā)來源很多，頭發(fā)、眉毛、睫毛、鼻毛甚至包括體毛都可以用做移植，經(jīng)過多年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，耳后部位和枕后隆突上下的“U”形毛發(fā)區(qū)在人的一生中處于優(yōu)勢生長周期，而且枕部毛發(fā)不受雄激素調(diào)節(jié)，一般不會脫落，對于男性脫發(fā)患者，即使將枕部毛發(fā)移植到受雄激素調(diào)節(jié)的其他頭皮區(qū)域，也不會發(fā)生脫落。此外，枕部或耳后毛發(fā)移植到其他部位后，仍能保持原來的毛發(fā)屬性和生長周期，不受受區(qū)條件的影響。因為這個區(qū)域的頭發(fā)具有“供區(qū)優(yōu)勢”，故而在臨床被廣泛選用。而其他部位的毛發(fā)由于種種缺點和不足，現(xiàn)在已經(jīng)較少選擇使用。

許多學(xué)者對毛發(fā)供區(qū)的范圍進行過研究，其中Alt和Unger認(rèn)為人耳后和枕外隆突上下的“U”形毛發(fā)區(qū)為安全供區(qū)(safe donor area， SDA)，這得到了多數(shù)學(xué)者的肯定。Alt建議SDA范圍為，前界:以經(jīng)外耳道的垂直線為前線，其寬度為外耳耳顱溝向上至顳部的6.5～7.0cm;上界:從外耳耳顱溝上2cm做的一條水平線與枕后中線相交，此點與經(jīng)外耳道垂線的頂點相連即為安全區(qū)的上線;下界:根據(jù)體格檢查及患者的家族史而定。切取供區(qū)時上界應(yīng)保留至少2.5cm寬的供區(qū)毛發(fā)，以掩飾供區(qū)留下的線樣瘢痕。Unger經(jīng)過對328例年齡在65 歲以上的患者進行研究，其所得出的SDA與Alt建議的范圍相似[3]。Rassman[4]于2002年發(fā)表了毛囊單位抽取術(shù)( Follicular unit extraction，F(xiàn)UE)的應(yīng)用，對傳統(tǒng)的SDA概念產(chǎn)生了沖擊，雖然使用這種方法其供發(fā)區(qū)的范圍仍是枕后區(qū)，但是范圍明顯超過了Alt和Unger提出的SDA的界限。

2毛發(fā)移植方法

2.1 毛發(fā)獲取的方法:毛發(fā)獲取的方法較多。目前，國內(nèi)外常規(guī)采用普通手術(shù)刀直接切取SDA區(qū)一梭形全層頭皮，切口直接縫合的方法。這種方法較為簡便，而且對毛囊的損傷小，但是，其明顯的缺點為切取后分離移植物的工作量偏大;為減輕分離移植物的工作量，通過研究，20世紀(jì)90年代采用多個互相平行間隔的多頭刀一次切取多條帶狀頭皮片，該方法提高了效率，但容易造成更多的毛囊橫斷，增加毛發(fā)的損失。

用環(huán)鉆切取移植物是臨床上曾經(jīng)長期使用的經(jīng)典方法，移植物標(biāo)準(zhǔn)直徑為4mm，該方法創(chuàng)傷比較小。其缺點是所獲得的移植物太大，移植后的外觀不自然，供區(qū)瘢痕明顯，目前已經(jīng)很少應(yīng)用。雖然有些學(xué)者對環(huán)鉆的外形及直徑等方面有過多種探索、試驗，但是這類方法都不適合大面積種植毛發(fā)的患者，而且毛發(fā)的損失率不能獲得穩(wěn)定的下降，都沒有在臨床得到推廣應(yīng)用[1，4]。隨著對毛發(fā)研究和認(rèn)識的深入，人們對獲取毛發(fā)的技術(shù)也在不斷地探索。FUE的方法在臨床上逐漸得到認(rèn)可。它是用直徑為1mm或更小的打孔器切入皮膚2mm的深度至真皮網(wǎng)狀層中部，將其中的毛囊取出。由于這種方法具有創(chuàng)傷小、供區(qū)不用縫合，創(chuàng)口愈合迅速，愈合后幾乎看不到瘢痕的優(yōu)點，適用于有瘢痕傾向，頭皮張力較大，不愿意接受切取頭皮的患者。但是這種方法也存在明顯的缺點，主要有以下幾個方面:①提供移植單位有限，只適用眉毛、胡須、發(fā)際緣等小面積的植發(fā)需求;②采集毛囊過程中，可能橫斷毛囊降低移植毛發(fā)存活，而且會損失一部分供區(qū)毛發(fā);③毛囊采取效率低下，耗時較長。因此多數(shù)學(xué)者包括Rassman本人也認(rèn)為，F(xiàn)UE在某些病例可選擇性應(yīng)用，不能取代毛囊單位移植( follicular unit transplantation，F(xiàn)UT)作為常規(guī)手術(shù)[4-5]。但是，對FUE技術(shù)的研究并沒有停止，Harris[6]在57例患者中使用SAFE (surgically advanced follicular extraction) ，毛發(fā)損耗率為6.14%。Onda[7]使用有動力系統(tǒng)的機械P-FUE(powered FUE)采取100個單位的毛囊，時間從使用常規(guī)FUT的14.2min降到6min，毛囊損傷率由17.3%降至5.4%。現(xiàn)在有關(guān)FUT的技術(shù)還在進一步發(fā)展之中[8]。

2.2 移植物分離:20世紀(jì)80年代早期，毛發(fā)移植物開始向小型化發(fā)展，但是移植物的分離方式一直存有爭議，按形態(tài)大小或按毛囊的數(shù)目進行分離，已經(jīng)形成了兩種不同的移植技術(shù)。微型移植(mini-grafting)和顯微移植(micro-grafting)是這兩種技術(shù)的代表[1]。Headington[9]對頭皮進行顯微結(jié)構(gòu)研究時，注意到毛發(fā)并非均勻分布，而是以每1～3 根為一個單位出現(xiàn)，每一個單位有其相對獨立的皮脂腺、立毛肌、毛囊周圍血管神經(jīng)叢，稱其為毛囊單位(follicular unit，F(xiàn)U)。如果移植物制成這樣的FU，可以避免不必要的毛囊分離損傷，移植后的成活率可提高。顯微移植就是基于這種概念發(fā)展而來的，是指移植物中包含1～3根毛發(fā)或者1個FU的移植物。顯微移植在一定意義上就是所謂的FUT，確切地說這兩者的區(qū)別是，顯微移植是指移植物中包含一個完整或是部分FU，而FUT特指包含一個FU。這項技術(shù)的出現(xiàn)是毛發(fā)移植技術(shù)的一個變革，采用這種方法移植后，獲得的效果十分理想而且外形自然，目前一些學(xué)者將FUT的方法做為毛發(fā)移植的金標(biāo)準(zhǔn)[8，10]。目前臨床上使用的基于毛囊數(shù)目的分離技術(shù)還有FU組移植物(follicular family grafts， FFS)和聯(lián)合FU移植(recombinant FU grafting)等技術(shù)。這類技術(shù)的優(yōu)點是:移植物的分離比較準(zhǔn)確，而且顯著降低了對毛發(fā)的損傷，但是這種方法需要借助4～10 倍的顯微鏡來完成，耗時較長。

微型移植物(Mini-grafting)現(xiàn)在許多學(xué)者稱之為多毛囊單位移植(multi-FU grafts， MFUs)。MFUs是按照形態(tài)大小分離移植物，臨床上常用的有微小移植片、標(biāo)準(zhǔn)移植片、狹縫移植物、圓形移植物。這些移植物中可能包括完整的毛囊和部分FU。一般是將切取的頭皮按預(yù)先設(shè)定參數(shù)通過機械裝置分離，通常設(shè)定的移植物中含有2、3、4個FU，最常用的是含有2個FU的MFUs。這種方法的優(yōu)點是分離的移植物大小相同，方便了植入，明顯提高了效率，不足的是容易產(chǎn)生毛囊橫斷，因而使它的應(yīng)用受到了較大的限制。另外，這種方法也可以使用刀片直接切割，這是最早使用的方法，不需要特殊設(shè)備，操作方便，但也容易造成毛發(fā)的損傷?，F(xiàn)在使用MFUs技術(shù)的學(xué)者也在關(guān)注FUT，在分離時也開始盡可能保留完整的FU，這兩種技術(shù)有逐漸向同一方向發(fā)展的趨勢。近年有學(xué)者采用顯微-微型移植的方法(micro- mini grafting，MM)，就是聯(lián)合采用微型移植物和顯微移植物進行移植，有效地提高了效率，獲得了較好的效果?，F(xiàn)在，如何更合理地應(yīng)用這種方法也成為臨床上研究的熱點[11]。

2.3 受區(qū)的準(zhǔn)備和移植物的植入:受區(qū)的準(zhǔn)備即在患者禿發(fā)部位用打孔器、刀尖、多頭刀片、針頭等形成小的創(chuàng)口以接受移植物的植入?？谆蚯锌诘纳疃葢?yīng)穿透皮膚，過淺會導(dǎo)致移植物脫落，打孔或作切口均應(yīng)順著毛發(fā)自然生長的方向進行，此外，單位面積內(nèi)打孔不宜過多，一般認(rèn)為20～30個/cm2移植物為宜，單位面積內(nèi)移植物過多會降低毛發(fā)移植的成活率。但是， Nakatsui等[12]報道了72 個/cm2移植物，生長率達98.6%，國內(nèi)王繼平等[13]對瘢痕性禿發(fā)密度達到16～19個/cm2移植物。經(jīng)過6個月以上的隨訪，獲得90%～95%的成活率。近年來高密度移植的研究是毛發(fā)移植技術(shù)中的一個熱點。

由于使用人工種植費時較多。臨床的毛發(fā)移植器有Choi毛發(fā)移植器、Boudjema 毛發(fā)移植器、Carousel毛發(fā)移植器等。這類機械的工作步驟是將事先分離好的移植物放入器械中，沿著所作切口或小孔將移植物植入其中，其優(yōu)點是可以明顯提高移植效率，降低操作者的勞動強度，缺點是對移植物的制備要求較高，而且在移植過程中對移植物有一定的損傷，尤其是對移植物的損傷影響和限制了這類器械的使用[14-15]。CO2激光器已被應(yīng)用于毛發(fā)移植， 主要是在受區(qū)打孔。該方法最顯著的優(yōu)勢是術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛及腫脹明顯減輕。但是，CO2激光會導(dǎo)致孔周的組織損傷，創(chuàng)口愈合時間長，對移植物成活是否有影響，仍需要進一步的研究[16]。

3毛發(fā)治療的前景

目前使用的移植技術(shù)是以患者自體擁有充足的供區(qū)毛發(fā)為前提，對于禿區(qū)面積大， 甚至毛發(fā)完全缺失的患

者， 這些修復(fù)技術(shù)常無法開展。因為這些治療方法都不會產(chǎn)生新的毛發(fā)， 也不會增加毛發(fā)的數(shù)量。所以， 供區(qū)毛發(fā)資源明顯不足，已經(jīng)成為現(xiàn)今毛發(fā)移植外科較難解決的問題。

針對這些問題，許多學(xué)者進行了多方面的研究，在假發(fā)移植方面，易斌等[17]使用聚丙烯材料鋸齒狀錨刺，頂端固定假發(fā)的移植物進行動物試驗，為臨床應(yīng)用打下了基礎(chǔ)。Agrawal[18]對使用其他方法治療失敗的10例成年男性脫發(fā)患者使用共聚多酰胺纖維植入治療，每人使用1000根纖維，經(jīng)過3年的隨訪，每年的脫落率為15%～20%。還有采用尼龍絲作為供發(fā)材料的報道[19]，這類方法因為容易出現(xiàn)感染、脫落及排異等并發(fā)癥，在臨床上很少使用，盡管如此，隨著現(xiàn)代材料科學(xué)的發(fā)展，這類方法還是引起了研究人員的關(guān)注，也是具有臨床應(yīng)用價值的一個研究熱點。異體移植是一項較為廣泛的治療手段，異體毛囊移植也一直是學(xué)者關(guān)注的方法，Reynolds 等[20]進行人體試驗，成功地將毛囊球部的結(jié)締組織鞘進行同種異體移植，沒有出現(xiàn)同種異體的免疫排斥反應(yīng)?，F(xiàn)在的研究已充分證實嚙齒類動物毛囊之間有特殊的免疫逃逸[21]。異體甚至異種間的毛囊移植在臨床應(yīng)用方面也具有前景。

隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，許多專家提出了毛發(fā)干細(xì)胞的篩選與克隆。而通過組織工程學(xué)來進行體外自體毛囊細(xì)胞培養(yǎng)擴增其數(shù)量，從理論上就可以解決毛發(fā)數(shù)量的問題。目前，對人類毛囊的體外培養(yǎng)已獲得成功。在臨床上對于治療大面積毛發(fā)缺損有重要意義，是值得進一步研究的方向[22-23]。

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[收稿日期]2009-12-30 [修回日期]2010-02-03

編輯/李陽利