對(duì)醫(yī)院醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算與稽核的幾點(diǎn)思考

李　莉

摘要:本文首先探討了會(huì)計(jì)核算原則在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與稽核中的應(yīng)用,分析了當(dāng)前醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算存在的問(wèn)題,并對(duì)改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與稽核辦法提出了建議。

關(guān)鍵詞:醫(yī)院 醫(yī)保費(fèi)用 結(jié)算 稽核

醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)險(xiǎn)種,醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分,是社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的重要支柱。醫(yī)?；鸬陌踩婕扒Ъ胰f(wàn)戶的利益;一旦出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)必將影響到參保人員醫(yī)療費(fèi)用的及時(shí)兌現(xiàn)。

一、會(huì)計(jì)核算原則在醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與稽核中的應(yīng)用

完整性和真實(shí)性是會(huì)計(jì)核算中的重要原則。同樣為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展,也需要在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算與稽核中體現(xiàn)完整性和真實(shí)性的原則。

(一) 利用真實(shí)性原則查處套用醫(yī)保項(xiàng)目

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不完善的情況下,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在追求自身經(jīng)濟(jì)利益的傾向。有的醫(yī)院甚至將參保人員醫(yī)療費(fèi)用中的非醫(yī)保項(xiàng)目對(duì)應(yīng)為醫(yī)保項(xiàng)目,為患者謀取醫(yī)?；鹛峁┍憷?。

(二) 利用完整性原則查處冒卡看病

在對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算與稽核中,由于醫(yī)保中心對(duì)醫(yī)院的違規(guī)收費(fèi)只能扣除其醫(yī)保費(fèi)用,因此有的人對(duì)非醫(yī)保項(xiàng)目的收費(fèi)項(xiàng)目在審核時(shí)予以忽略。筆者認(rèn)為出于會(huì)計(jì)核算完整性的要求,對(duì)非醫(yī)保項(xiàng)目也要予以重視,從中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)病人或醫(yī)院存在的套取醫(yī)?；鸬男袨椤?/p>

二、當(dāng)前費(fèi)用結(jié)算的弊端

(一)一些醫(yī)院為了躲避定額管理而采取分解收費(fèi)的方法,更加重參保人員的負(fù)擔(dān)。例如某三級(jí)乙等醫(yī)院門診定額為110元,對(duì)某個(gè)需要開200元藥費(fèi)的參?；颊咭髵焯?hào)兩次,其結(jié)果是次均費(fèi)用下降,而患者多出一次掛號(hào)費(fèi)(掛號(hào)費(fèi)為非醫(yī)保費(fèi)用);又例如某三級(jí)甲等?？漆t(yī)院給患者開出一療程(10天)的腫瘤化療藥品,由于金額2000多元,共開出四張發(fā)票來(lái)降低次均費(fèi)用。分解收費(fèi)在門診尤為突出,導(dǎo)致次均費(fèi)用降低,而門診費(fèi)用總額和人均門診費(fèi)用卻上升的情況。一般情況下,普通門診由于統(tǒng)籌基金不予支付,在制定定額后參保人員對(duì)醫(yī)院分解收費(fèi)感到負(fù)擔(dān)重而且手續(xù)麻煩,一些藥品就不在醫(yī)院購(gòu)買;而特殊門診患者病情嚴(yán)重,統(tǒng)籌基金又予以支付,故分解收費(fèi)特別嚴(yán)重。

(二)大部分醫(yī)院為減少自身的負(fù)擔(dān)而把與醫(yī)保中心簽定的定額標(biāo)準(zhǔn)作為參?；颊叩木驮\費(fèi)用限額。自2004年門診定額實(shí)施后,一些醫(yī)院并沒(méi)有從加強(qiáng)管理人手,不對(duì)病人采取“因病施治,合理用藥”的方法,甚至有的醫(yī)院以已超過(guò)定額為理由趕住院病人出院,為此病人的投訴甚多。

(三)醫(yī)院對(duì)住院病人也采取分解住院的方法,加重參保人員負(fù)擔(dān),一些醫(yī)院對(duì)某些住院費(fèi)用較大而病情仍需住院的參保人員為其辦理一次出院結(jié)算,當(dāng)天或第二天為患者再辦理住院登記。這樣再來(lái)一次住院費(fèi)用就按兩次結(jié)算,不但可降低住院次均費(fèi)用,還讓參保病人多支付一次住院起付錢。

三、改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算與稽核辦法的建議

(一)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的方法。目前全國(guó)理想而適用的費(fèi)用結(jié)算辦法還未產(chǎn)生,各地的結(jié)算辦法都不相同,也相應(yīng)地暴露出一些問(wèn)題。筆者認(rèn)為應(yīng)通過(guò)建立供需雙方的制約機(jī)制,確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的平衡和參保人員的基本醫(yī)療,作為制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算辦法的主要目的。

目前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在大量的門診分解處方現(xiàn)象,出現(xiàn)年門診次均費(fèi)用下降而總費(fèi)用和人均費(fèi)用大幅上升的情況。建議按照不同等級(jí)的醫(yī)院分別制定人均門診醫(yī)保費(fèi)用定額,超出定額部分由醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同負(fù)擔(dān).該人均費(fèi)用定額可由上年度某一級(jí)別的所有醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)保費(fèi)用除以門診不重復(fù)人數(shù)得出。建議采取以下措施:

1. 將在本級(jí)醫(yī)保中心參保的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列出交給信息科,讓其將在這些醫(yī)院就診的本單位職工的人數(shù)和費(fèi)用劃歸另類結(jié)算,這樣由自然人組成的門診人均費(fèi)用就具有客觀性和可比性。

2. 嚴(yán)格執(zhí)行省勞動(dòng)廳和省衛(wèi)生廳有關(guān)文件規(guī)定,對(duì)甲類門診特殊病種只能在指定范圍醫(yī)院治療,否則不予支付費(fèi)用。例如器宮移植抗排斥反應(yīng)門診只能在三級(jí)乙等以上綜合性醫(yī)院治療;結(jié)核病門診治療只能在確認(rèn)的結(jié)核病防治院(所)。

(二)強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用稽核的建議。由于我國(guó)目前基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度剛剛起步,大多數(shù)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)并不具備制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)的足夠力量,費(fèi)用監(jiān)控手段乏力。筆者感覺(jué)到,我們必須在平時(shí)做好各項(xiàng)基礎(chǔ)工作,善于發(fā)現(xiàn)基金流失的各種新形式,并且善于總結(jié)稽核的方式,這是實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金收支平衡的必要手段,也是經(jīng)辦人員完成本職工作的必要條件。

1. 收集相關(guān)數(shù)據(jù)資料,分析總體趨勢(shì)。在長(zhǎng)期的稽核和結(jié)算工作中,筆者注意收集相關(guān)數(shù)據(jù),經(jīng)過(guò)細(xì)致分析后就容易發(fā)現(xiàn)異常的情況,作為稽核的重點(diǎn)。例如某市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中省立醫(yī)院和協(xié)和醫(yī)院(均為三級(jí)甲等醫(yī)院)相對(duì)其他醫(yī)院總體醫(yī)療水平高,在參保住院病人中單病種和特殊醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的住院病例約占總病例的40%?？稍谶M(jìn)行數(shù)據(jù)分析時(shí),發(fā)現(xiàn)一家企業(yè)職工醫(yī)院(一級(jí)醫(yī)院)2.4年住院病例97次,而其上報(bào)的單病種住院病例為45次,比例極為不正常,由此便對(duì)首頁(yè)的真實(shí)性產(chǎn)生懷疑。在對(duì)醫(yī)院的年度考核中,相關(guān)部門對(duì)這家醫(yī)院抽取原始資料查閱,證實(shí)該醫(yī)院偽造病案,騙取醫(yī)?；?。

2. 稽核與結(jié)算相結(jié)合,從不同的角度發(fā)現(xiàn)問(wèn)題?；鹆魇У牡谝环N方式就是在結(jié)算中發(fā)現(xiàn)的。由于當(dāng)前的住院結(jié)算方法中每次住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金未支付的病例,按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算,所以有人在住院稽核中對(duì)這些金額很小,統(tǒng)籌基金不予支付的病例經(jīng)常予以忽略。筆者每個(gè)月初將上個(gè)月住院病人中基金不予支付病人姓名、住院號(hào)、所在醫(yī)院及費(fèi)用金額打印出來(lái),便于在電腦上選擇結(jié)算方式。在結(jié)算過(guò)程中筆者

從另一角度思考問(wèn)題,醫(yī)院將應(yīng)取消住院登記的病人按出院結(jié)算,在本次住院中雖然不影響基金支付,但是這個(gè)病人在一年內(nèi)再次住院就會(huì)導(dǎo)致起付線下降,導(dǎo)致基金流失。因此筆者一面打電話通知醫(yī)院注意這方面問(wèn)題,另一面將住院起付線差額在第二年初從醫(yī)療費(fèi)用的預(yù)留款中扣除。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)保病人的費(fèi)用從發(fā)生到收回牽涉到很多部門、很多環(huán)節(jié)。醫(yī)院外部有社保局、衛(wèi)生局、銀行等單位;醫(yī)院內(nèi)部有財(cái)務(wù)科、電腦中心、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)務(wù)人員等。要做好結(jié)算稽核工作,必須配備一個(gè)強(qiáng)有力的組織,才能保證工作的暢通。

參考文獻(xiàn):

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[2]龔勁弋,強(qiáng)化醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算與稽核[M].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究. 2006 (3).