７２例精索靜脈曲張伴男性不育癥治療體會(huì)

徐衛(wèi)東

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張；不育癥

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0085-01

中圖分類號(hào)：R 697.24

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

臨床實(shí)踐表明，手術(shù)治療精索靜脈曲張可阻止受累睪丸的進(jìn)一步損害，大多數(shù)患者可改善生精功能［1］。為了進(jìn)一步了解精索靜脈曲張對(duì)男性患者精液成分和不育情況的影響，筆者對(duì)我院近5年來(lái)診治的72例男性不育癥伴精索靜脈曲張患者進(jìn)行跟蹤隨訪，現(xiàn)在總結(jié)如下。

臨床資料

1.一般情況本組72例男性患者，年齡26~32歲，平均29歲，結(jié)婚或同居半年以上（6~38個(gè)月，平均14個(gè)月）女方未懷孕，女方經(jīng)婦科檢查無(wú)明顯不孕原因。男方經(jīng)3次精液常規(guī)檢查證實(shí)為少精癥或弱精癥，同時(shí)行睪丸和精索血管彩超檢查，診斷伴有精索靜脈曲張的患者。精索靜脈曲張雙側(cè)11例，單獨(dú)左側(cè)61例。按文獻(xiàn)［2］標(biāo)準(zhǔn)分度，其中精索靜脈曲張1度15例，2度43例，3度14例。陰囊墜脹不適者23例，伴小腹部及會(huì)陰部不適者12例。

2.治療方法采用經(jīng)髂窩的腹膜后高位精索內(nèi)靜脈結(jié)扎術(shù)，患者取仰臥位，持續(xù)硬脊膜外腔麻醉，內(nèi)環(huán)處作3～5 cm長(zhǎng)切口；切開腹外斜肌鍵膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌和腹橫肌、腹橫筋膜，向內(nèi)側(cè)推開腹膜，顯露精索血管，推腹膜時(shí)注意勿將精索一起推向內(nèi)側(cè)，避免尋找精索靜脈困難。粗大的精索內(nèi)靜脈常為一支，也可多達(dá)3～4支，仔細(xì)分離每一條靜脈，雙重結(jié)扎，切除中間一段；注意保護(hù)精索動(dòng)脈，盡量避免損傷或被扎，檢查無(wú)靜脈漏扎，分層關(guān)閉切口。術(shù)后3個(gè)月定期復(fù)查精液常規(guī)，同時(shí)觀察女方懷孕情況，隨訪2年以上。

3.結(jié)果①精索靜脈曲張和精液成分好轉(zhuǎn)關(guān)系： 1度者精液成分好轉(zhuǎn)9例（9/15），2度精液成分好轉(zhuǎn)16例（16/43），3度精液成分好轉(zhuǎn)6例（6/14），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=2.356，P＞0.05，精索靜脈曲張程度與精液好轉(zhuǎn)率無(wú)明顯關(guān)系。②精索曲張程度和配偶懷孕情況：精索靜脈曲張1度患者配偶受孕8例（8/15），受孕率53.33%， 2度患者配偶受孕19例（19/43），受孕率44.18%， 3度患者配偶1例（1/14），受孕率7.14%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=7.761，P＜0.05，精索曲張程度與配偶懷孕率有顯著性關(guān)系。

討論

上述結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后表明，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對(duì)精液成分的好轉(zhuǎn)率與精索靜脈曲張程度差異無(wú)顯著性(P＞0.05），而對(duì)于受孕率精索靜脈曲張3度者與1、2度者間差異則顯著（P＜0.05）。故臨床上遇到男性不育癥患者就診時(shí)應(yīng)常規(guī)檢查精索靜脈情況，盡量早期手術(shù)治療效果良好。不應(yīng)該等待觀察，以免病情進(jìn)展引起不可逆的病理變化。男性不育癥目前發(fā)病率有增高趨勢(shì)，精索靜脈曲張亦為重要原因之一。精索靜脈曲張與男性精液質(zhì)量的關(guān)系已被公認(rèn)，由于精索靜脈曲張可造成雙側(cè)睪丸內(nèi)溫度增高，局部動(dòng)、靜脈含氧量降低，諸如前列腺素E、F、兒茶酚胺和5摻巧胺等睪丸有害物質(zhì)增加，而造成精原細(xì)胞受損，精子的正常發(fā)育過(guò)程發(fā)生障礙。同時(shí)，由于雙側(cè)睪丸間存在血管交通支，一側(cè)結(jié)扎可引起對(duì)側(cè)睪丸同時(shí)受損，因而引起臨床上的少精癥和弱精癥。資料顯示，精索內(nèi)動(dòng)脈周圍的細(xì)小靜脈叢是精索靜脈曲張手術(shù)后復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)［3］。經(jīng)髂窩徑路（相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)處斜切口）手術(shù)損傷小，術(shù)野清晰，不易漏扎，應(yīng)為首選。目前，大部分學(xué)者認(rèn)為：傳統(tǒng)開放手術(shù)單純行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)復(fù)發(fā)率在15%左右［4］，如果同時(shí)結(jié)扎睪丸動(dòng)脈是安全的。Student等采用腹腔鏡治療精索靜脈曲張，觀察結(jié)扎睪丸動(dòng)脈和不結(jié)扎睪丸動(dòng)脈手術(shù)后的睪丸血供和精子質(zhì)量無(wú)差別［5］。Misseri等［6］的研究也支持上述觀點(diǎn)，認(rèn)為睪丸動(dòng)脈與精索動(dòng)脈、提睪肌動(dòng)脈有吻合支可構(gòu)成豐富的側(cè)支循環(huán)，完全能滿足睪丸發(fā)育的需要，故不會(huì)造成睪丸萎縮。筆者認(rèn)為：精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對(duì)男性不育癥伴精索靜脈曲張患者治療效果被長(zhǎng)期實(shí)踐所證實(shí)，但同時(shí)結(jié)扎睪丸動(dòng)脈是否不影響睪丸血供和精子質(zhì)量，尚需大量病例長(zhǎng)期研究。

參考文獻(xiàn)

［1］Gorelick，J，Goodstein M.Loss of fertility in men with varicocele［J］.Feitil Steril，1993，59：613-614.

［2］吳階平，馬永江.實(shí)用泌尿外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991，453.

［3］Beck E M，Schlegel P N，Goodstein M.Intraoperative varicocele anatomy：a macroscopic and microscopic study［J］.J Urol，1992，148：1190-1191.

［4］王愛(ài)和，陳聰?shù)?，陳肖鳴，等.腹腔鏡精索血管高位結(jié)扎術(shù)治療小兒精索靜脈［J］.中華泌尿外科雜志2007，28（1）62.

［5］Studet V，Zatura F，Scheinar J，et al.Testicle hemodyhamics in patients after laparoscopic varicelectomy evaluated using color Doppler sonography［J］.EurUrol，1998，33：91-93.

［6］Misseri R，Gershbein AB，Horowitz M，et al.Theadolescent varicocele.2：theincidence of hydrocele and delayed recurrent varicocele after varicocelectomy in a long-term follow-up［J］.BJU Int，2001，87：496-498.

(收稿日期：2008-10-06修回日期：2009-02-02)

(編輯：潘明志)