新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎７例手術(shù)治療體會(huì)

邵錦全　章　雄　湯澤強(qiáng)

【關(guān)鍵詞】新生兒；壞死性腸炎；手術(shù)治療

文章編號(hào)：1003-1383(2009)01-0069-02中圖分類號(hào)：R 656文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Bお

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎( Necrotizing enterocolitis，NEC )是一種嚴(yán)重威脅新生兒生命的疾病。該病起病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率高，如治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致病人數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡。近年來(lái)其發(fā)病率有所增加，常見于未成熟兒，臨床上以腹脹、嘔吐、便血為主要表現(xiàn)，腹部X線平片以腸道充氣、腸壁囊樣積氣為特點(diǎn)。我院及花都區(qū)人民醫(yī)院1995年9月～2007年1月共手術(shù)治療NEC患兒7例，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

臨床資料

1.一般資料本組7例，男4例，女3例；年齡1～31天，平均8天。發(fā)病前沒有明確病因，從出現(xiàn)癥狀到明確診斷時(shí)間為2～5天。

2.臨床表現(xiàn)多見于早產(chǎn)兒和小于胎齡兒，常有窒息史。最早出現(xiàn)反應(yīng)差、拒食、嘔吐（6例，占86%）、腹脹（5例，占71%）、腹瀉（6例，占86%）和便血（7例，占100%）等癥狀。早期出現(xiàn)頻繁嘔吐，多為胃內(nèi)容物及膽汁，可吐出咖啡樣物（3例，占43%）。輕癥僅有中度腹脹，可無(wú)嘔吐，大便2～3次／d，稀薄，顏色深或帶血，潛血試驗(yàn)陽(yáng)性。重癥腹脹明顯，可見腸型，糞便如果醬樣或柏油樣，或帶鮮血有腥臭味。若不積極治療，病情急劇惡化，患兒面色蒼白、四肢發(fā)涼、高熱或體溫不升、代謝性酸中毒、黃疸加深、呼吸不規(guī)則、心率減慢。2例出現(xiàn)休克、DIC，2例出現(xiàn)腸穿孔、腹膜炎。

3.輔助檢查血常規(guī)：外周血白細(xì)胞總數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增高，明顯核左移，部分呈現(xiàn)毒性顆粒；大便檢查呈肉眼血便，鏡檢有大量紅細(xì)胞；6例B超檢查均有程度不同的腹水，腹腔穿刺有血性液；X線檢查腸道充氣，有多個(gè)液平面，2例具有特征性的腸壁囊樣積氣，可見多個(gè)小氣泡或線狀氣體陰影沿腸管排列。腸穿孔時(shí)可見膈下游離氣體形成氣腹。

4.治療及結(jié)果本組均經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)中見腹腔血性腹水，腸管普遍擴(kuò)張積氣，腸腔積血，腸管呈節(jié)段性暗紅和水腫，伴有淤斑，病變累及部分腸段腸壁出血，呈紫黑色，腸系膜多伴有炎性水腫、淋巴結(jié)腫大。壞死腸管與正常的腸管有明顯的分界線，術(shù)中將壞死腸段切除并行端端吻合。其中2例結(jié)腸切除（長(zhǎng)度分別為升結(jié)腸20 cm和升橫結(jié)腸35 cm），4例小腸切除（長(zhǎng)度分別為回腸25 cm、回腸30 cm、空回腸40 cm、空回腸50 cm），1例回腸和結(jié)腸各部分切除（長(zhǎng)度分別為40 cm、35 cm）。術(shù)后給予禁食補(bǔ)液、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡以及抗感染等綜合治療，除2例（切除空回腸50 cm者和回結(jié)腸一起切除者）因中毒性休克死亡外，其余病例均達(dá)臨床治愈。

討論

1.病理特點(diǎn)NEC病變主要累及小腸和結(jié)腸，食管、胃、十二指腸及直腸很少受侵犯。其臨床病理學(xué)特點(diǎn)［1］：腸管壞死出血為其特征性表現(xiàn)，病變常呈節(jié)段性，嚴(yán)重者融合成片，腸黏膜水腫、糜爛、出血，可有潰瘍形成，甚至發(fā)生壞死及穿孔。腸腔內(nèi)充滿血性液及壞死物，病變從腸黏膜開始，迅速累及腸系膜及腹膜，腹腔常有血性積液，形成彌漫性腹膜炎，發(fā)生腸梗阻，病變腸段血管內(nèi)血栓形成導(dǎo)致循環(huán)障礙。

2.發(fā)病原因NEC發(fā)病原因至今尚未明了，可能與下列因素有關(guān)：① 腸道缺血和缺氧：新生兒窒息、缺氧、呼吸窘迫、先天性心臟病、低溫、換血、嚴(yán)重感染、腹瀉、血液濃縮以及呼吸衰竭等引起低氧血癥或低血容量休克，血壓下降，心搏出量減少，機(jī)體為保證腦、心等重要器官的供血，體內(nèi)血液重新分配，致腸道、皮膚、腎臟供血減少。由于腸道缺血，腸道分泌保護(hù)性黏液減少而引起腸黏膜損傷，使腸道內(nèi)細(xì)菌侵入而壞死。②喂養(yǎng)因素：本病多發(fā)生于人工喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒。由于免疫球蛋白A(1gA)主要來(lái)自母乳，人工喂養(yǎng)兒腸道黏膜缺乏IgA的保護(hù)，利于病菌生長(zhǎng)與繁殖。另一方面，人工喂養(yǎng)兒奶晶配方若其滲透壓過(guò)高時(shí)，大量的液體必由血循環(huán)轉(zhuǎn)入腸腔，影響血容量和腸系膜的灌注，導(dǎo)致腸道缺血，引起腸黏膜損傷。③感染：壞死性腸炎與感染有關(guān)，病原多為細(xì)菌，其中常見于革蘭陰性桿菌，以產(chǎn)氣桿菌、大腸桿菌、沙門菌、鏈球菌、某種痢疾桿菌及綠膿桿菌等為主。臨床也有部分病例在患流行性腹瀉時(shí)或無(wú)任何誘因下發(fā)生本病。

3.診斷根據(jù)臨床特點(diǎn)及腹部X線檢查可作出診斷。但必須與巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎、新生兒出血癥、急性細(xì)菌性痢疾以及功能性腸麻痹(以腹脹為主，無(wú)便血，X線無(wú)腸壁積氣)相鑒別。早期診斷是降低病死率的首要因素，本病早期常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉及不典型的血便等，隨著病程的進(jìn)展，出現(xiàn)腹脹并逐漸加重，常因表現(xiàn)為腸梗阻而誤診。臨床檢查發(fā)現(xiàn)腹壁水腫、發(fā)亮，男孩還可合并陰囊水腫，此時(shí)多已出現(xiàn)消化道穿孔、腹膜炎。

4.內(nèi)科及手術(shù)治療內(nèi)科治療包括禁食禁水、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及抗感染等。有下列情況發(fā)生時(shí)均應(yīng)積極實(shí)施外科治療：①有腹部體征加劇而內(nèi)科保守治療無(wú)效、腸道反復(fù)多次出血不能控制者；②腹膜炎癥狀加重考慮有腸壞死或腸穿孔者；③腹腔穿刺抽出血性或膿血性滲液者；④出現(xiàn)中毒癥狀及休克傾向者。術(shù)前要改善血液循環(huán)、糾正代謝障礙。術(shù)中腸管尚無(wú)明確的壞死表現(xiàn)，不伴有大量出血或穿孔可不作處理；若腸管生機(jī)尚不能確定時(shí)，宜行局部熱敷，加大經(jīng)鼻吸入氧氣量或普魯卡因封閉腸系膜，并將腸管納入腹腔觀察10～15分鐘后再檢查決定處理方式。如果病變腸管已壞死或穿孔或伴大量出血，病情允許則切除壞死腸段，盡量一期吻合［2］，如腸管端端吻合術(shù)。由于腸壞死是由黏膜下層開始的，實(shí)際腸黏膜的壞死往往超過(guò)腸管表面所見到的范圍，因此，切除時(shí)要注意辨認(rèn)清楚病變大小及范圍，切除腸管的長(zhǎng)度應(yīng)超過(guò)所見到壞死的腸漿膜面，并注意保留健康腸管，防止腸系膜血管損傷，以利于吻合，否則如斷端血循環(huán)障礙勢(shì)必導(dǎo)致腸瘺。對(duì)病變廣泛者，可切除主要病變或行腸造瘺［3，4］，對(duì)合并其他嚴(yán)重疾病及術(shù)中休克嚴(yán)重者可行腸管切除后外置造瘺，日后再行二次手術(shù)閉瘺［5］。本組死亡2例，均為中毒性休克引起多器官功能衰竭所致。應(yīng)指出的是手術(shù)切除壞死病灶是治療該病中毒性休克的基本措施，積極有效地扶持心肺腎功能是治療多器官功能衰竭的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

［1］孫喜龍.急性出血性壞死性腸炎35例病理分析［J］.遼寧中級(jí)醫(yī)刊，1981,6（1）：20-21.

［2］黃潔夫.腹部外科學(xué)［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2001，926.

［3］Lessin MS,Schwartz DL,Wesselhoetf CW.Mutilple spontaneous small bowel anastomosis in premature infants with multisegmental necrotizing enterocolitis［J］.J Pediatr Surg,2000,35:170-172.

［4］Warner Bw,Falcone RA.Images in chinical medicine:pneumatosis intestinalis［J］.J Pediatr,2003,143:543.

［5］Ahmed T,Ein S,Morre A.The role of peritoneal drains in treatment of perforated neerotizing enterocolitis:recommendations from recent experience［J］.J Pediatr Surg,1998,33:1468-1470.

(收稿日期：2008-12-10編輯：潘明志)