小兒分泌性中耳炎的外科治療

楊志鵬

【摘要】目的探討鼻內(nèi)鏡下鼓膜置管+針對病因（腺樣體或扁桃體或鼻竇炎）治療對小兒分泌性中耳炎（secretory Otitis Media,SOM）的治療效果。方法將從2002年到2008年診療的SOM患兒48例 （76耳）隨機分為2組，治療組采用鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除+（或扁桃體切除）+（或雙上頜竇穿刺置管沖洗）+鼓膜切開置管；對照組采用鼓膜切開置管。結(jié)果治療組34例（56耳），其中治愈50耳，好轉(zhuǎn)6耳，有效率100%；對照組14例（20耳），其中治愈12耳，好轉(zhuǎn)4耳，無效4耳，有效率80%，兩組SOM患兒臨床治療有效率比較有顯著差異（χ2=8.151，P＜0.01）。結(jié)論鼓膜置管+針對病因（腺樣體、扁桃體、鼻竇炎）在鼻內(nèi)窺鏡下直視進(jìn)行，增加了手術(shù)的安全性和準(zhǔn)確性，手術(shù)療效顯著，并發(fā)癥減少。

【關(guān)鍵詞】鼻內(nèi)窺鏡；分泌性中耳炎；腺樣體肥大；小兒

文章編號：1003-1383(2009)01-0054-02中圖分類號：R 764.21文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

分泌性中耳炎是以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳炎性病變。小兒發(fā)病率高，病因尚不完全明確，認(rèn)為腺樣體肥大是分泌性中耳炎（SOM）的重要原因，其中扁桃體肥大、鼻竇炎在其中起了重要作用。鼓膜切開置管后再針對其可能的病因（腺樣體肥大、扁桃體肥大、鼻竇炎等）予以積極鼻內(nèi)窺鏡下的外科治療，其治愈率明顯提高，復(fù)發(fā)率顯著降低。我科6年以來共診治分泌性中耳炎患兒48例（76耳），其中采用綜合手術(shù)治療34例（56耳），另外采用鼓膜切開置管14例（20耳）作為對照，得到不同治療效果，報告如下。

資料與方法

1.研究對象48例(76耳)分泌性中耳炎合并腺樣體肥大，其中8例有扁桃體肥大，10例合并鼻竇炎，3例合并扁桃體肥大+鼻竇炎，男31例，女17例，年齡4~14歲，平均7.6歲，病程2個月~3年。隨機分為兩組，治療組34例(56耳)采用鼻內(nèi)窺鏡下腺樣體切除+(或扁桃體切除)+(或雙上頜竇穿刺置管沖洗)+鼓膜切開置管；對照組14例(20耳)采用鼓膜切開置管術(shù)。

2.臨床癥狀及體征耳悶塞感、聽力下降、耳痛、鼻塞、打鼾、耳鳴、鼓膜呈乳白色或灰藍(lán)色、光錐消失、活動受限，音義檢查林納試驗（RT）“－”或“±”，韋伯試驗（WT）偏向患側(cè)或“=”，聲導(dǎo)抗測試（采用丹麥MADSEN ZODLAC901型中耳炎功能分析儀）鼓室功能呈圖B型，無鐙骨肌聲反射。

3.手術(shù)方法患兒取平臥位，患耳朝上，全麻氣管插管，消毒外耳廓、外耳道及鼓膜，鋪無菌巾，在直徑3 mm的0度硬管鼻內(nèi)窺鏡及圖像監(jiān)視系統(tǒng)的引導(dǎo)下進(jìn)入患側(cè)外耳道，并調(diào)整術(shù)野，充分顯露鼓膜，一手持鼻內(nèi)窺鏡，一手持鼓膜切開刀在鼓膜前下方作弧形切口，長約2.5~3 mm，吸除鼓室內(nèi)膠凍樣積液或漿液性分泌物，置入啞鈴狀膠管。治療組患兒改仰臥位，生理鹽水+0.1%腎上腺素棉片收縮雙鼻黏膜，一側(cè)鼻腔插入30°硬質(zhì)鼻內(nèi)窺鏡，一側(cè)鼻腔插入電動吸引切割鉆（轉(zhuǎn)速3000 rpm），直視下切除腺樣體，注意不要損及咽鼓管圓枕。若鼻腔狹小、鼻中隔偏曲，可將軟腭拉起，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡直視下，口內(nèi)插入吸切刀進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)畢紗球壓迫止血。合并扁桃體肥大者同時以剝除圈套法手術(shù)摘除扁桃體。合并慢性鼻竇炎，經(jīng)下鼻道外側(cè)壁穿刺后置入硬膜外硅膠管，術(shù)后沖洗注藥。保持術(shù)耳清潔，局部及全身抗炎治療。

4.療效評定標(biāo)準(zhǔn)痊愈：臨床癥狀消失，聽力恢復(fù)，鼓膜恢復(fù)正常，鼓室圖呈A型，鐙骨肌聲反射正常，咽鼓管功能正常。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，拔管或脫管后鼓膜活動欠佳，鼓室圖呈C型，鐙骨肌聲反射引不出或閾值增高，咽鼓管功能欠佳。無效：癥狀改善，聽力無提高，鼓室圖呈B型，鼓膜活動度差［1］。

結(jié)果

患兒隨訪6~12個月以上，治療組患兒34例（56耳），治愈50耳，好轉(zhuǎn)6耳，有效率達(dá)100%，對照組14例（20耳），治愈12耳，好轉(zhuǎn)4耳，無效4耳，有效率80%。兩組患兒臨床治療有效率顯著差異（χ2=8.151，P＜0.01）。

討論

特殊的解剖及生理因素使小兒分泌性中耳炎發(fā)病率較成人高，小兒分泌性中耳炎主要因咽鼓管功能性阻塞起病，而引起咽鼓管阻塞的常見原因又以腺樣體肥大為主要發(fā)病因素［2］。SOM常伴腺樣體增生和扁桃體肥大、鼻竇炎，易反復(fù)上呼吸道感染，聽力下降，張口呼吸，睡眠打鼾。治療不及時可引出全身慢性中毒癥狀及反射性神經(jīng)癥狀如厭食、夜驚、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中，長期可引起面骨發(fā)育障礙致“腺樣體面容”，嚴(yán)重的可致中耳腔粘連，聽力嚴(yán)重受損不能恢復(fù)。及時發(fā)現(xiàn)，早期到正規(guī)醫(yī)院檢查，明確病因，對癥治療，才能盡早治愈。

Takahashi等在對小兒咽鼓管咽口的研究中發(fā)現(xiàn)，有52%的咽口被肥大腺樣體直接壓迫，認(rèn)為直接壓迫致咽鼓管功能障礙可引發(fā)SOM［3］，其次腺樣體的功能活躍，致組胺釋放，引起周圍血管擴張，通透性增高及咽鼓管黏膜水腫，從而導(dǎo)致咽鼓管功能障礙引發(fā)SOM。Suzuki 等人認(rèn)為肥大的腺樣體是鼻咽部致病微生物的“潛藏池”。有人對小兒腺樣體組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)SOM患兒的腺樣體組織菌落總數(shù)大于105，而非SOM患兒的腺樣體組織菌落總數(shù)小于105，二者差異顯著［4］。

傳統(tǒng)的腺樣體切除術(shù)通常在全身麻醉下通過口腔用腺樣體刮匙或切除器盲目操作，此術(shù)式常易致近后鼻孔及兩側(cè)咽鼓管圓枕處的腺樣體組織殘留，療效靠手術(shù)者的臨床經(jīng)驗和手感，不易確定。本組34例使用電動吸切器切除腺樣體，術(shù)野清晰、操作準(zhǔn)確、快速，咽鼓管咽口周圍的腺樣體均可準(zhǔn)確切除干凈，術(shù)中出血少，對于活動性出血加用微波熱凝治療術(shù)后無需填塞，止血徹底，避免了損傷周圍組織，減少了并發(fā)癥，由于電動切割器切削的創(chuàng)面平整光滑，有利于術(shù)后蛋白質(zhì)假膜的形成及創(chuàng)面愈合，減少感染及術(shù)后粘連的可能性。

綜上所述，對慢性SOM患兒，局部治療的同時不能忽略全身治療和病因治療，鼓膜切開置管不是治療的結(jié)束，積極的病因治療是預(yù)防SOM復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。通過鼻內(nèi)窺鏡的使用，使手術(shù)在直視下進(jìn)行術(shù)野清晰切除快速而準(zhǔn)確，出血少、創(chuàng)傷小、不易殘留與復(fù)發(fā)、并發(fā)癥機會明顯減少，療效顯著，是治療小兒分泌性中耳炎一種安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］何江，韋立國，徐志文.鼓膜雙穿刺加壓注藥治療分泌性中耳炎［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（1）：51-52.

［2］汪吉寶，黃選兆.實用耳鼻咽喉科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1998，837-838.

［3］Tajagashi H，Honj I，F(xiàn)ujita.Endoscopic findings at the pharyngealorifice.uf thEustachian.Tube in oticis media with effusion［J］.Eur.Archotor hinolary ngol，1996,253:42-44.

［4］李永奇，李源.腺樣體切除術(shù)與兒童中耳炎［J］.國外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊，2001，25（3）：138-142.

(收稿日期：2008-11-04修回日期：2009-02-18）

(編輯：潘明志)