原發(fā)性高血壓的抗高血壓治療體會(huì)

張　冉　李中元　孫紅雁

[摘要] 目的：總結(jié)老年高血壓病的特點(diǎn)。方法：對我院2002年1月～2007年12月收治的120例老年原發(fā)性高血壓病例進(jìn)行分析。結(jié)果：患者均達(dá)到了初定的目標(biāo)血壓，1級(jí)多數(shù)輕度高血壓患者需應(yīng)用1～2種降壓藥物，少數(shù)需聯(lián)合應(yīng)用3種藥物以達(dá)到初定目標(biāo)血壓；2級(jí)少數(shù)中度高血壓患者需聯(lián)合使用2種降壓藥物，多數(shù)需聯(lián)合應(yīng)用3種藥物方能達(dá)到目標(biāo)血壓。結(jié)論：把握用藥指征，積極用藥治療，可提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性高血壓；治療；體會(huì)

[中圖分類號(hào)]R544.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）06（b）-112-02

高血壓是我國最常見的心血管疾病。隨著人民生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的改變，其患病率呈逐年上升趨勢。防治高血壓已成為全世界醫(yī)學(xué)工作者的重要課題。

1 對象與方法

1.1 對象

我院2002年1月～2007年12月收治的120例老年高血壓病患者，均符合WTO制定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男性78例，女性42例；年齡60～79歲，平均（68±8）歲；病程5～20年，平均（2±7）年；均為緩進(jìn)型高血壓。其中，1級(jí)（輕度）51例（41.8%），2級(jí)（中度）69例（58.2%）。120例中，63例（52%）為單純收縮期高血壓，即收縮壓≥160 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓＜90 mm Hg。均排除繼發(fā)性高血壓。

1.2 治療方法

1.2.1 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)降低血壓，使血壓恢復(fù)至正常（＜140/90 mm Hg）或理想水平（＜120/80 mm Hg）。對中、青年患者（＜60歲），高血壓合并糖尿病或腎臟病患者應(yīng)使血壓降至130/80 mm Hg以下。老年人至少降至正常（140/90 mm Hg）。

1.2.2 治療方法采用的治療方法基本上以藥物療法為主。

1.2.2.1 利尿劑包括噻嗪類、保鉀利尿劑和袢利尿劑等。①噻嗪類：應(yīng)用普遍，常用藥物有氫氯噻嗪，但長期應(yīng)用可引起血鉀降低及血糖、血尿酸、血膽固醇增高，糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風(fēng)患者禁用。②保鉀利尿劑：常用藥物有氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯（安體舒通）等。可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。③袢利尿劑：利尿迅速，常用藥物有呋塞米、托拉噻米等。腎功能不全時(shí)應(yīng)用較多，但需注意低血鉀、低血壓。④另外推出的利尿降壓劑吲達(dá)帕胺25 mg，每日1次，具有利尿和血管擴(kuò)張作用，可有效降壓，但長期應(yīng)用可引起低血鉀。

1.2.2.2 β-受體阻滯劑本類藥物具有良好的降壓和抗心律失常作用，而且可減少心肌耗氧量，適用于輕、中度高血壓，尤其是心率較快的中青年患者，對合并冠心病、心絞痛及心肌梗死后高血壓更為適用。治療高血壓多選用具有心臟β1選擇性、長效或緩釋的品種，如美托洛爾25～50 mg，每日1～2 次；或比索洛爾2.5～5.0 mg，每日1次。心臟傳導(dǎo)阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。同時(shí)本類藥物對糖、脂代謝有不良影響，使用時(shí)應(yīng)加以考慮。長期應(yīng)用者不宜突然停藥，以免血壓驟然上升。

1.2.2.3 鈣拮抗劑可用于中、重度高血壓，尤適用于老年人收縮期高血壓。鈣拮抗劑有維拉帕米、地爾硫 （非二氫吡啶類）及二氫吡啶類3組藥物，前2組有抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性的作用。不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯的患者中應(yīng)用。二氫吡啶類（如硝苯地平）的作用以阻滯血管平滑肌鈣通道為主，可引起血管擴(kuò)張，同時(shí)引起交感激活作用，對預(yù)防冠心病不利。但二氫吡啶類的緩釋、控釋或長效制劑，使上述副作用顯著減少，可用于長期治療。硝苯地平控釋片30 mg，每日1次；或氨氯地平5 mg，每日1次；或非洛地平緩釋片5 mg，每日1次。

1.2.2.4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）對各種程度的高血壓均有一定的降壓作用。試驗(yàn)證實(shí)，ACEI可改善心室重構(gòu)、減少心力衰竭的再住院率及降低死亡率、明顯延緩腎功能惡化，因此對高血壓伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖耐量減低或糖尿病腎病蛋白尿等合并癥的患者尤其適用。高血鉀、妊娠、腎動(dòng)脈狹窄者禁用。最常見不良反應(yīng)是干咳，停藥后可消失。

1.2.2.5 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑適應(yīng)證與ACEI相同，但不存在干咳，降壓作用平穩(wěn)，可與大多數(shù)降壓藥物合用，如氯沙坦50～100 mg，1次/d；纈沙坦80～160 mg，1次/d；厄貝沙坦150～300 mg，1次/d；坎地沙坦8～16 mg，1次/d；替米沙坦80 mg，1次/d。

1.2.2.6 α-受體阻滯劑分為選擇性及非選擇性兩類，非選擇性類α受體阻滯劑（如酚妥拉明），除用于嗜鉻細(xì)胞瘤外，不用于一般高血壓治療。選擇性α1受體阻滯劑通過阻滯突觸后α1受體，對抗去甲腎上腺素的動(dòng)靜脈收縮作用，使血管擴(kuò)張，血壓下降。對糖、脂代謝無影響，可能出現(xiàn)體位性低血壓及耐藥性。常用藥物為哌唑嗪0.5～2.0 mg，3次/d；特拉唑嗪0.5～6.0 mg，1次/d。

2 結(jié)果

所有患者均達(dá)到了初定的目標(biāo)血壓，1級(jí)輕度高血壓患者51例中，44例（85.5%）需應(yīng)用1～2種降壓藥物，7例（13.7%）需聯(lián)合應(yīng)用3種藥物方達(dá)到初定目標(biāo)血壓；2級(jí)中度高血壓患者69例中，18例（25.9%）需聯(lián)合使用2種降壓藥物，51例（73.9%）需聯(lián)合應(yīng)用3種藥物方能達(dá)到目標(biāo)血壓。

3 討論

結(jié)果提示，老年高血壓患者經(jīng)治療112例（93.3%）能降至正常血壓且無不適癥狀，但仍有8例（6.6%）患者因血壓相對較低而出現(xiàn)明顯腦供血不足癥狀，1例甚至并發(fā)腦血栓形成，這種比例隨著高血壓程度的加重而呈升高趨勢。差異雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2級(jí)中度高血壓患者中有1例并發(fā)腦血栓，這些患者（除1例腦血栓形成患者外）經(jīng)減少藥物劑量血壓回升后，不適癥狀消失。說明癥狀與血壓相對較低致腦血流灌注不足有關(guān)。老年原發(fā)性高血壓大多有不同程度的動(dòng)脈硬化、動(dòng)脈血管壁彈性減弱和管腔狹窄，循環(huán)阻力增高，伴不同程度并發(fā)癥，血壓波動(dòng)大，易產(chǎn)生體位性低血壓。所以在降壓治療過程中，不同作用機(jī)制的降壓藥小劑量聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯增加降壓療效，相互抵消或明顯減輕不良反應(yīng)，還可延長降壓作用時(shí)間，加強(qiáng)對靶器官的保護(hù)。治療目標(biāo)血壓個(gè)體化，藥物從小劑量開始，緩慢進(jìn)行，尤其是對老年人，應(yīng)避免快速降壓帶來的不良反應(yīng)。在降壓過程中注意老年人的反應(yīng)，不僅注意調(diào)整降壓的幅度，還要控制降壓的速度，否則就會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等器官的血流灌注壓減低，血流緩慢，引起缺血及血栓形成。

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（收稿日期：2009-01-07）