無創(chuàng)正壓通氣在急診中的臨床應(yīng)用

全健煜

[摘要] 無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是指通過鼻（面）罩與患者連接進(jìn)行的正壓通氣，無須建立人工氣道。隨著NIPPV技術(shù)和鼻（面）罩性能的不斷改進(jìn)，其臨床應(yīng)用范圍有不斷拓展的趨勢。本文從急診方面對無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)正壓通氣；機(jī)械通氣；急診

[中圖分類號] R563.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）06（b）-005－０2

應(yīng)用機(jī)械通氣常規(guī)借助于經(jīng)鼻、口插管或行氣管切開建立人工氣道的方法，使通氣機(jī)與患者連接，稱之為“有創(chuàng)”通氣。此法由于人工氣道的建立，常引起或加重呼吸道和肺的感染，插管帶來患者不適和機(jī)械損傷，聲門不能起作用造成的言語障礙、不能咳嗽和說話等，給患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)和生活不便。而無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是指通過鼻（面）罩與患者連接進(jìn)行的正壓通氣，無須建立人工氣道，使用方便，更符合生理狀況。臨床上由于各種原因?qū)е碌暮粑щy、呼吸衰竭為急診常見臨床癥狀，根據(jù)病情及時應(yīng)用NIPPV可較迅速緩解癥狀，糾正低氧，降低插管率，減少住院時間。現(xiàn)將無創(chuàng)氣道正壓通氣在急診的臨床應(yīng)用歸納如下：

1 急性心原性肺水腫

急性心原性肺水腫患者肺順應(yīng)性下降，氣道阻力升高，導(dǎo)致呼吸作功增加，心肌耗氧量增加，心排血量下降，而出現(xiàn)低氧血癥。吸氣時給予較高壓力(12～15 cm H2O)支持通氣，能增加肺泡內(nèi)壓，減少肺間質(zhì)液體外滲，減輕肺水腫，減少自主呼吸做功，呼氣末正壓(3～8 cm H2O即PEEP)，使功能殘氣量增大，防止肺泡或小氣道萎陷，可改善通氣/血流比例。林佩儀等[1－4]應(yīng)用經(jīng)鼻（面）罩雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療急性肺水腫，通氣后患者發(fā)紺消失，心悸、呼吸困難癥狀明顯改善，肺部啰音明顯減少或消失，減少氣管插管機(jī)械通氣。但在急性冠脈綜合征和心肌梗死合并肺水腫患者中，是否應(yīng)用NIPPV尚有爭議。有人認(rèn)為，NIPPV可能會加重冠脈缺血，使梗死面積擴(kuò)大，與胸腔內(nèi)壓力升高，心排血量下降有關(guān)；另有研究表明，心?；颊逳IPPV通氣后，低氧血癥明顯改善，胸腔內(nèi)正壓增加可減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，使肺毛細(xì)血管壓力下降。Mehta等[5]的臨床隨機(jī)研究表明，BiPAP與CPAP應(yīng)用30 min后比較，呼吸頻率、心率、血壓和二氧化碳分壓明顯改善，但發(fā)現(xiàn)心梗的發(fā)生率明顯升高，以至不得不停止試驗，其原因可能為BiPAP應(yīng)用時胸內(nèi)壓增高，加重冠脈缺血，從而導(dǎo)致心?；驍U(kuò)大心梗面積。對此類患者，宜采用CPAP或應(yīng)用較低的吸氣壓力（IPAP）（＜20 cm H2O）。

2 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的治療

COPD急性加重期的病者通氣不足常導(dǎo)致高碳酸血癥性呼吸衰竭，氣道阻力增高，肺動態(tài)過度充氣和形成內(nèi)源性PEEP(PEEPi)，使呼吸功顯著增加。在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用NIPPV可以輔助患者自主呼吸，可減輕呼吸肌疲勞，改善通氣，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的進(jìn)一步惡化。目前應(yīng)用NIPPV治療COPD急性加重期的臨床研究較多，研究[6-9]表明，NIPPV與常規(guī)治療相比可迅速緩解呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，顯著降低插管率，減少機(jī)械通氣時間、住ICU的時間及病死率，而面罩通氣的效果優(yōu)于鼻罩通氣。

3 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

目前的研究表明，ARDS的死亡率與多器官功能障礙綜合征（MODS）有更直接的關(guān)系，而非因ARDS直接引起的低氧血癥。ARDS有創(chuàng)通氣患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）均可增加MODS的發(fā)生率，而氣管插管與VILI以及VAP的發(fā)生有直接關(guān)系。如果可以避免氣管插管，二者的發(fā)生率就有可能下降，NIPPV可避免有創(chuàng)通氣由于過高壓力及容量造成的氣壓傷和容量傷，從而改善ARDS患者預(yù)后，降低死亡率。朱蕾等[10]報道無創(chuàng)通氣(NIV)對于手術(shù)創(chuàng)傷等非感染性的ARDS有效率為89%(8/9)，而肺炎和敗血癥等感染性的ARDS有效率僅為29%(2/7)。非感染因素的ALI/ARDS，如手術(shù)、骨折等，短時通氣后可迅速改善低氧，并可較快脫離呼吸機(jī)，因而可以選用NIV。而感染因素特別是細(xì)菌感染誘發(fā)的ALI/ARDS，因病情多較重，分泌物較多需及時引流，且易發(fā)生MODS等并發(fā)癥，多需較長時間的機(jī)械通氣，應(yīng)及時建立人工氣道。

4 重癥哮喘

隨著哮喘發(fā)病率的增加，重癥哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)患者亦增多。大多數(shù)有插管指征的哮喘持續(xù)狀態(tài)患者經(jīng)面罩通氣和強(qiáng)化藥物治療都能避免氣管插管，NIPPV治療哮喘的作用機(jī)制[11]為：①擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力，0.69 kPa(7 cm H2O)的持續(xù)氣道正壓(CPAP)可使小支氣管的直徑增加1 mm，而使中等大小支氣管的直徑增加2 mm，明顯減輕氣道阻力；②使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出；③使呼吸肌得到休息、抵消PEEPi，減少呼吸功，認(rèn)為治療哮喘時的最佳CPAP水平為(0.52±0.27) kPa [(5.3±2.8) cm H2O]；④減輕了由于胸內(nèi)負(fù)壓過度波動對血流動力學(xué)的不良影響。目前NIPPV在哮喘患者中的應(yīng)用經(jīng)驗遠(yuǎn)少于COPD呼吸衰竭患者。卿艷華[12]、陸益民[13]等對總計50例重癥支氣管哮喘在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用BiPAP治療，對照組共計51例，觀察通氣治療前后臨床癥狀和血?dú)夥治龅淖兓闆r，治療組能迅速提高哮喘患者PaO2并有效降低PaCO2，改善低氧與二氧化碳潴留和呼吸困難等臨床癥狀，治療組2例患者因病情惡化需插管治療，對照組共6例患者插管治療，減少了氣管插管的幾率。但是由于重癥哮喘與COPD的急性加重期的發(fā)病機(jī)制和病理生理皆不相同，患者氣道阻力非常大，患者煩躁不安，病情變化快，應(yīng)用NIPPV的耐受性較差，因此在應(yīng)用NIPPV后1～2 h，如病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時進(jìn)行氣管插管。

急性發(fā)作的呼吸困難是急診常見且較嚴(yán)重的臨床癥狀，需及時準(zhǔn)確判斷其發(fā)病原因及嚴(yán)重程度，根據(jù)病情及時應(yīng)用NIPPV，患者容易接受，可較迅速緩解癥狀，糾正低氧，降低插管率，避免由氣管插管或氣管切開導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。對接受無創(chuàng)氣道正壓通氣治療的患者，應(yīng)密切觀察臨床表現(xiàn)，如患者的意識、呼吸困難的程度、面罩對患者是否合適、有無漏氣，監(jiān)測呼吸頻率、血壓及心率等，此外尚需連續(xù)監(jiān)測SaO2，血?dú)夥治鲈谕忾_始1 h或間歇2～6 h測定1次，以調(diào)節(jié)通氣采用的參數(shù)。根據(jù)疾病的不同、血?dú)鉁y定結(jié)果來選擇治療的參數(shù)，一般采用同步/時間(S/T)通氣模式，吸氣壓力(IPAP)初始可選擇10～15 cm H2O，由低向高調(diào)，最高一般不超過30 cm H20，維持SaO2在85%～90%以上。呼氣壓力(EPAP)初始設(shè)置4～5 cm H2O一般即可滿足治療需要，對于肺水腫和高PEEPi患者，可能要逐步增加EPAP。IPAP與EPAP之差應(yīng)大于5 cm H2O，否則應(yīng)選擇CPAP模式。對病情嚴(yán)重、患者意識障礙或不能配合、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重感染、氣道有大量分泌物不能排出等患者應(yīng)首先考慮氣管插管，行有創(chuàng)性機(jī)械通氣。

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（收稿日期：2009-01-04）