低分子肝素治療進(jìn)展型腦血栓的臨床研究

王進(jìn)榮 張洪蘭 高淑香

[摘要] 目的 研究低分子肝素(LMWH)治療進(jìn)展型腦血栓的療效及抗凝纖溶功能。方法 48例患者隨機(jī)分成治療組與對(duì)照組各24例。前者除常規(guī)治療外,應(yīng)用了LMWH 0.4 ml腹壁皮下注射,每日2次,連續(xù)10 d。結(jié)果 LMWH可阻止進(jìn)展型腦血栓癥狀的進(jìn)一步加重,在短時(shí)間內(nèi)改善傷殘程度,臨床療效明顯(P<0.01),凝血酶原時(shí)間較治療前延長(zhǎng)(P<0.01),血小板粘附率較治療前降低(P<0.01),無(wú)明顯不良反應(yīng)。結(jié)論 進(jìn)展型腦血栓早期給予抗凝治療有助于改善預(yù)后,降低病死率和致殘率,未發(fā)現(xiàn)有明顯的不良反應(yīng),安全系數(shù)高。

[關(guān)鍵詞] 低分子肝素;腦栓塞和血栓形成;凝血酶原時(shí)間

低分子肝素(LMWH,商品名為速避凝,法國(guó)賽諾菲公司產(chǎn)品),分子量在4 000～6 000 U之間,具有肝素(UFH) 的抗凝作用。因分子量小, 很少有出血等不良反應(yīng),有明顯溶解血栓作用并能改變血流動(dòng)力學(xué),國(guó)內(nèi)外已廣泛用于治療腦梗死[1,2],但對(duì)治療進(jìn)展型腦血栓的報(bào)道不多。本文就此進(jìn)行臨床研究。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 ①近2年本科住院患者中,選取48例發(fā)病4 d內(nèi)就診,發(fā)病后24h局灶功能缺損癥狀進(jìn)行性加重的進(jìn)展型腦血栓患者(但未超過(guò)48 h);②年齡45～75歲,經(jīng)頭顱CT或MR 證實(shí)并排除腦出血;③ 無(wú)“風(fēng)心”及冠心病、心房顫動(dòng)的病史和體征;④近期無(wú)大手術(shù)或活動(dòng)性出血(如血尿、急性胃腸道出血);⑤近期未用抗凝或血小板抑制劑等藥物;(6)神經(jīng)功能缺損(NDS)評(píng)分>10分。

1.2 分組及方法 48例隨機(jī)分為兩組,每組24例,兩組間發(fā)病時(shí)間、年齡、既往史、伴發(fā)疾病、NDS評(píng)分差異無(wú)顯著意義(P>0.05)。入院后對(duì)照組靜脈滴注低分子右旋糖酐500 ml,1次/d,連用10 d,其他常規(guī)治療兩組基本相同,如鈣離子拮抗劑、自由基清除劑及胞二磷膽堿等,伴顱內(nèi)壓增高者予以脫水治療,伴高血壓者加用降壓藥物。治療組低分子肝素0. 4 ml, 腹部臍旁2 cm皮下注射(兩側(cè)交替) ,每隔12 h 1次,連用10 d。

1.3 療效評(píng)定 48例患者在治療前及治療后3,7,14,28 d均行NDS評(píng)分,并進(jìn)行臨床療效評(píng)定[3]。①基本痊愈:NDS減少91%～100%;②顯著進(jìn)步:NDS減少46%～90%;③進(jìn)步:NDS減少18%～45%;④無(wú)變化:NDS減少或增加17%以內(nèi);⑤惡化:NDS增加17%以上;⑥死亡。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 48例患者于治療前及治療后2周均行血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、紅細(xì)胞壓積、肝腎功能、血脂、纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間及血小板粘附率測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 治療前后NDS評(píng)分,見(jiàn)表1。

2.2 療效比較 治療組基本痊愈7例,顯著進(jìn)步11例,進(jìn)步3例,無(wú)變化2例,惡化1例;對(duì)照組基本痊愈2例,顯著進(jìn)步6例,進(jìn)步4例,無(wú)變化8例,惡化2例,死亡2例。治療組和對(duì)照組顯效率分別為75%和33.3%,總有效率分別為87.4%和50.0%,兩者相比差異均有顯著意義(χ2值分別為7.22和6.43,均為P<0.01)。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 治療組患者凝血酶原時(shí)間治療后為

3 討論

進(jìn)展型腦血栓是指局灶性腦缺血癥狀逐漸進(jìn)展,呈階梯式加重,可持續(xù)6 h至數(shù)天[4]。其發(fā)病機(jī)制主要為血栓繼續(xù)發(fā)展或再生成,特別是在急性腦梗死時(shí),腦釋放出分子量33萬(wàn)U的凝血因子,參與外源性凝血酶原激活物的形成,激活因子X(jué)a,引起連續(xù)性連鎖反應(yīng),使血液凝固,從而使血栓逐漸向近端擴(kuò)展使腦缺血加重。臨床上肝素早已用于治療進(jìn)展性、非穩(wěn)定性腦梗死,但可引起出血、血小板減少、高脂血癥等諸多不良反應(yīng)。低分子肝素是肝素經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后, 成為一些由較短的多糖鏈構(gòu)成的、分子量比肝素低, 在4000～6000u之間的化合物。它的特點(diǎn)是[5,6]:①抗因子χa 與抗因子Ⅱa 之比為2～4 :1(肝素為1 :1) 基本不延長(zhǎng)KPTT,故出血不良反應(yīng);②可刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞t PA 釋放,具有

一定程度抗血栓作用;③不影響血小板的數(shù)量和機(jī)能,也很少增強(qiáng)血管壁的通過(guò)性。因此, 低分子肝素治療急性進(jìn)展性腦梗死比肝素安全而有效,可以限制腦梗死發(fā)展,阻止臨床癥狀進(jìn)一步惡化,搶救部分腦組織并恢復(fù)其功能。從本組資料看,發(fā)病4 d內(nèi)的進(jìn)展型腦血栓患者,用LMWH治療可以阻止癥狀的進(jìn)一步惡化,使神經(jīng)功能缺損在短時(shí)間得到控制,而對(duì)照組在用藥后7 d內(nèi)神經(jīng)功能缺損仍加重,以后雖逐漸好轉(zhuǎn),但至28 d神經(jīng)功能缺損好轉(zhuǎn)的顯效率和有效率與治療組相比差異均有顯著意義(P<0.01)。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,LMWH對(duì)凝血酶原及血小板粘附率影響明顯。LMWH明顯延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間(P<0.01),與LMWH的抗凝血酶Ⅲ的結(jié)構(gòu)不變,而對(duì)因子X(jué)a的抑制作用加強(qiáng)有緊密相關(guān)[7]。LMWH可以降低血小板粘附率(P<0.01),與LMWH對(duì)血小板聚集功能的影響有關(guān)。LMWH的不良反應(yīng)小,治療組中有2例患者在皮下注射局部出現(xiàn)皮下瘀斑,經(jīng)局部熱敷6 d后基本吸收消失,余無(wú)嚴(yán)重出血等不良反應(yīng),LMWH安全性較大,值得在進(jìn)展型腦血栓治療中推廣應(yīng)用。

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