建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度的探討

袁新春

【摘要】醫(yī)院內(nèi)部控制制度（簡稱醫(yī)院內(nèi)控制度），是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要組成部分，是保證醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)營目標(biāo)，保護(hù)國家財(cái)產(chǎn)物資的安全與完整，降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的重要手段，也是減少醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防經(jīng)濟(jì)犯罪，規(guī)范會(huì)計(jì)行為，減少會(huì)計(jì)信息失真的根本保證。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院； 內(nèi)部控制；制度；措施

內(nèi)部控制是任何組織管理系統(tǒng)中不可缺少的部分。內(nèi)部控制是由單位治理層、管理層及其職工共同實(shí)施的，旨在實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)。醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)是合理保證單位經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整，提高經(jīng)營效率和效果，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)又好又快發(fā)展，更好地為廣大人民群眾服務(wù)。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制制度在醫(yī)院管理中的作用

（一）提高醫(yī)院經(jīng)管效益和效果目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)

醫(yī)院內(nèi)部控制通過實(shí)施職責(zé)分工、工作程序、傳遞流程、手續(xù)制度等手段，確保醫(yī)院內(nèi)部各科室各司其職，又互相協(xié)調(diào)和制約，避免了工作有誤時(shí)責(zé)任不清、互相推諉的現(xiàn)象。健全有效的、良好的醫(yī)院內(nèi)部控制可以有效地控制業(yè)務(wù)流程的秩序，提高工作效益，促進(jìn)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

（二）維護(hù)醫(yī)院財(cái)產(chǎn)的安全完整和有效使用

醫(yī)院建立了良好的內(nèi)部控制，就可以通過對(duì)財(cái)產(chǎn)物資的驗(yàn)收、保管、領(lǐng)用、清查、記錄等環(huán)節(jié)的控制，來防止損失浪費(fèi)，提高使用效率。

（三）提高會(huì)計(jì)及其信息資料的可靠性

會(huì)計(jì)記錄及其它業(yè)務(wù)記錄等資料是醫(yī)院內(nèi)部決策與外部決策的重要依據(jù)，這些資料是否真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠，不僅影響到?jīng)Q策部門能否對(duì)各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)進(jìn)行有效的控制和調(diào)節(jié)，還將影響到未來決策的合理性和正確性。如果醫(yī)院建立了一套行之有效的內(nèi)部控制制度，就可以通過對(duì)會(huì)計(jì)處理程序各環(huán)節(jié)實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化控制，減少錯(cuò)誤和舞弊的發(fā)生，提高會(huì)計(jì)及其它信息資料的可靠度，從而為決策者制定決策提供真實(shí)可靠的依據(jù)。

（四）促進(jìn)醫(yī)院貫徹執(zhí)行國家的各項(xiàng)政策、法規(guī)

醫(yī)院必須自覺接受國家的監(jiān)督，必須自覺地遵守國家頒布的一整套財(cái)經(jīng)法規(guī)和醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。醫(yī)院內(nèi)部控制通過建立自我約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院在實(shí)現(xiàn)自我完善和自我發(fā)展的同時(shí)，貫徹執(zhí)行國家頒布的政策和法規(guī)。

二、目前醫(yī)院內(nèi)控制度存在的主要問題

（一）醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境薄弱，管理者認(rèn)識(shí)不足，內(nèi)控制度缺乏有效執(zhí)行力

醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境是醫(yī)院內(nèi)部控制的一個(gè)非常重要的組成部分，是充分有效的內(nèi)部控制制度建立和執(zhí)行的基礎(chǔ)。但現(xiàn)在的衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)控環(huán)境普遍薄弱，其最直接的表現(xiàn)就是即使有一套內(nèi)控制度，也缺乏執(zhí)行力，有的根本是形同虛設(shè)。這主要是醫(yī)院管理者對(duì)內(nèi)控制度認(rèn)識(shí)不足，以及人員素質(zhì)等控制環(huán)境方面的原因，造成了內(nèi)部控制制度執(zhí)行起來力度不夠。

（二）對(duì)內(nèi)部控制進(jìn)行評(píng)價(jià)的機(jī)構(gòu)（內(nèi)審部門）設(shè)立不科學(xué)

醫(yī)院內(nèi)審部門是醫(yī)院內(nèi)控制度的一個(gè)重要組成部分，其主要的工作職責(zé)就是對(duì)內(nèi)控制度進(jìn)行評(píng)價(jià)，并提出完善和改進(jìn)內(nèi)部控制的建議。目前，有的醫(yī)院在設(shè)立醫(yī)院內(nèi)審部門時(shí)，未充分考慮內(nèi)審部門的相對(duì)獨(dú)立性，把內(nèi)審部門作為財(cái)務(wù)部門的下屬機(jī)構(gòu)，這樣直接影響了內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性和權(quán)威性，使內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)很難有效對(duì)內(nèi)控進(jìn)行評(píng)價(jià)，并且評(píng)價(jià)建議很難得到落實(shí)。醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性的缺乏是制約其發(fā)揮作用的重要因素。

（三）內(nèi)部控制執(zhí)行成本增加，制約了內(nèi)控制度的發(fā)展

內(nèi)部會(huì)計(jì)控制系統(tǒng)要正常運(yùn)行，需建立嚴(yán)密的控制程序，而每一個(gè)程序的執(zhí)行都需要付出一定的執(zhí)行成本。一方面，內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置了幾個(gè)關(guān)鍵控制點(diǎn)，運(yùn)行的效果可能就好，控制目的就容易達(dá)到，但增加了執(zhí)行成本，正因?yàn)槿绱?，單位領(lǐng)導(dǎo)往往不愿意投入很多的精力、物力、財(cái)力，使內(nèi)部控制受到了很大的制約；另一方面，單位內(nèi)部審計(jì)人員為了追求“把個(gè)人成本降到最小化”，不愿得罪人，不愿堅(jiān)持原則，造成內(nèi)部控制系統(tǒng)設(shè)置的關(guān)鍵環(huán)節(jié)得不到有效執(zhí)行，使健全的內(nèi)控制度得不到有效執(zhí)行，有可能給單位造成更大的損失。

（四）內(nèi)審人員素質(zhì)不高，適合單位內(nèi)部控制制度的建設(shè)滯后

內(nèi)控制度系統(tǒng)的運(yùn)行需要人來實(shí)現(xiàn)，因而內(nèi)審人員的水平以及執(zhí)行人員職業(yè)素質(zhì)的高低，都會(huì)影響實(shí)施效果。有相當(dāng)一部分醫(yī)院的內(nèi)審人員沒有專業(yè)文憑和專業(yè)職稱，有的甚至沒有會(huì)計(jì)專業(yè)職稱，不懂必備的會(huì)計(jì)理論知識(shí)，內(nèi)審人員綜合素質(zhì)偏低，還有些醫(yī)院的內(nèi)審人員參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)很少，甚至沒有，不學(xué)習(xí)，不交流，內(nèi)控制度松懈，職責(zé)操作意識(shí)不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不精通，工作中缺乏主動(dòng)性，思想上缺乏責(zé)任性，更談不上內(nèi)控制度的實(shí)行。同時(shí)，面對(duì)新情況和新問題，內(nèi)控制度系統(tǒng)和相關(guān)制度沒有適時(shí)做出應(yīng)有的補(bǔ)充和調(diào)整，墨守成規(guī)，缺乏科學(xué)的管理控制方法，也給實(shí)行內(nèi)控制度帶來了影響。作為內(nèi)審機(jī)構(gòu)本身來講，面臨的普遍問題不是人員缺乏就是人員素質(zhì)不高，這也造成內(nèi)審機(jī)構(gòu)很難有效對(duì)內(nèi)部控制制度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

（五）缺少評(píng)價(jià)、監(jiān)督機(jī)制

目前，醫(yī)院內(nèi)控制度的內(nèi)部監(jiān)督和評(píng)價(jià)機(jī)制沒有很好地建立，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和體系，致使檢查監(jiān)督和評(píng)價(jià)都流于形式，效果不理想。財(cái)政部目前僅對(duì)企業(yè)制訂了《企業(yè)內(nèi)部控制制度規(guī)范》，還沒有形成衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部控制的整體框架，在內(nèi)控制度的設(shè)計(jì)和評(píng)價(jià)上，往往存在各自為政、就事論事的傾向。同時(shí)，由于建立內(nèi)控制度是一個(gè)涉及醫(yī)院內(nèi)部方方面面的大工程，而且每個(gè)醫(yī)院都有與其他醫(yī)院不同的情況，對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)就更加困難。如對(duì)不相容崗位相互分離制度，制衡機(jī)制不健全，缺乏對(duì)決策層的約束監(jiān)督，缺乏部門之間、崗位之間的相互制衡。還有個(gè)別醫(yī)院沒有將不相容職務(wù)相互分離，記賬人員、保管人員、決策人員及經(jīng)辦人員沒有設(shè)置專人專崗，采購兼保管等違規(guī)現(xiàn)象比較嚴(yán)重，重大事項(xiàng)決策和執(zhí)行也沒有很好地實(shí)行分離制約制度。

三、完善醫(yī)院內(nèi)部控制的主要措施

（一）統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，改善醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

內(nèi)部環(huán)境規(guī)定一個(gè)單位的紀(jì)律與架構(gòu)，影響經(jīng)營管理目標(biāo)的制定。因此，塑造單位文化并影響職工的控制意識(shí)，是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，同時(shí)醫(yī)院內(nèi)部控制又是一個(gè)涉及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)全方位的控制，是一整套相互監(jiān)督、制約、聯(lián)系的控制方法，醫(yī)院各個(gè)層次的人員，上到院長下到各部門、科室、職工要共同實(shí)施，只有全院上下統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，才能保證醫(yī)院內(nèi)控制度的建立健全和有效實(shí)施。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要改變家長制管理模式，重視醫(yī)院內(nèi)控制度的建立并結(jié)合本院的實(shí)際情況，認(rèn)真制定一套完整的內(nèi)部控制制度。

（二）建立授權(quán)批準(zhǔn)制度

授權(quán)審批是指單位在辦理各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)時(shí)，必須經(jīng)過規(guī)定的授權(quán)批準(zhǔn)。授權(quán)審批形式通常有常規(guī)授權(quán)和特別授權(quán)。醫(yī)院應(yīng)建立業(yè)務(wù)的常規(guī)性授權(quán)和辦理例外業(yè)務(wù)的特別授權(quán)體系，明確授權(quán)批準(zhǔn)的范圍、授權(quán)審批層次、授權(quán)審批程序和授權(quán)審批責(zé)任，形成責(zé)任明確、有權(quán)有責(zé)的管理控制體系。醫(yī)院對(duì)于重大業(yè)務(wù)和事項(xiàng)，應(yīng)當(dāng)實(shí)行集體決策或者聯(lián)簽制度，任何個(gè)人不得單獨(dú)進(jìn)行決策或者擅自改變集體決策意見。如款項(xiàng)支付授權(quán)批準(zhǔn)制度：1 000元以下的開支，由主管院長和財(cái)務(wù)科長審批簽字；1 000元以上的開支，由院長簽字；大額資金的使用需上院長辦公會(huì)集體決議。物資采購授權(quán)批準(zhǔn)制度：對(duì)重要項(xiàng)目采購決策，需集體研究決定；對(duì)大型的醫(yī)療設(shè)備購置，要參加競標(biāo)、實(shí)地考察后，才能簽訂合同，予以購置；對(duì)衛(wèi)生材料及其他用品的采購需求，由各科室做計(jì)劃上報(bào)批準(zhǔn)后，由采購人員統(tǒng)一招標(biāo)，實(shí)行陽光采購。

（三）建立不相容崗位相互分離制度

所謂不相容職務(wù)，是指那些如果由一個(gè)人擔(dān)任既可能發(fā)生錯(cuò)誤和舞弊行為，又可能掩蓋其錯(cuò)誤和舞弊行為的職務(wù)。醫(yī)院在設(shè)計(jì)、建立內(nèi)部控制時(shí)，首先應(yīng)確定哪些崗位是不相容的；其次要明確規(guī)定各個(gè)部門和崗位的職責(zé)權(quán)限，使不相容崗位和職務(wù)之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，形成有效的制衡機(jī)制。如出納人員不得兼管稽核、檔案、保管、收入、費(fèi)用、債務(wù)登記等；審批人員不得記賬；銀行的印鑒不得由一個(gè)人保管等等。同時(shí)對(duì)重要崗位定期輪換的工作也是十分必要的。崗位輪換的主要作用在于：通過換崗工作的交接暴露工作中存在的問題，加強(qiáng)了監(jiān)督，促進(jìn)工作質(zhì)量提高。

（四）加強(qiáng)會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制制度

建立科學(xué)、嚴(yán)密的醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度是安全、有效的財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)。會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制主要是通過對(duì)會(huì)計(jì)主體所發(fā)生的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)進(jìn)行記錄、歸集、分類、編報(bào)等而進(jìn)行的控制。其主要內(nèi)容包括：建立會(huì)計(jì)工作的崗位責(zé)任制，對(duì)會(huì)計(jì)人員進(jìn)行科學(xué)合理的分工，使之相互監(jiān)督和制約；按規(guī)定取得和填制原始憑證，對(duì)內(nèi)部原始憑證取得要合規(guī)、合法；設(shè)計(jì)良好的內(nèi)部原始憑證格式；對(duì)憑證進(jìn)行連續(xù)編號(hào)，如材料驗(yàn)收單、入庫單等憑證一定要做到連續(xù)編號(hào)；規(guī)定合理的憑證傳遞程序；明確規(guī)定計(jì)算機(jī)財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)操體權(quán)限和控制方法。

（五）建立醫(yī)院預(yù)算控制制度

預(yù)算控制的內(nèi)容涵蓋了醫(yī)院經(jīng)營活動(dòng)的全過程，醫(yī)院通過預(yù)算的編制和檢查預(yù)算的執(zhí)行情況，可以比較、分析醫(yī)院內(nèi)部各單位未完成預(yù)算的原因，并對(duì)未完成預(yù)算的不良后果采取改進(jìn)措施，確保各項(xiàng)預(yù)算的嚴(yán)格執(zhí)行。做好醫(yī)院預(yù)算控制應(yīng)重點(diǎn)做好以下幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)控制：確定預(yù)算的項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)和程序；編制和審定預(yù)算；預(yù)算執(zhí)行的授權(quán)；預(yù)算執(zhí)行過程的監(jiān)控；預(yù)算業(yè)績的考核和獎(jiǎng)懲。

（六）建立健全醫(yī)院退費(fèi)管理制度

增收是提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的主要環(huán)節(jié)，抓退費(fèi)管理，堵塞漏洞，是建立內(nèi)控制度的重要一環(huán)。各項(xiàng)退費(fèi)必須提供交費(fèi)憑據(jù)及相關(guān)證明，核對(duì)原始憑證和原始記錄，嚴(yán)格審批權(quán)限，完備審批手續(xù)，做好相關(guān)憑證的保存和歸檔工作。對(duì)門診、住院的藥品、檢查治療退費(fèi)，必須提供原始發(fā)票、藥品處方或檢查治療單，經(jīng)藥房主任或檢查治療科室主任及收費(fèi)、住院處負(fù)責(zé)人審批、簽注退款理由，經(jīng)財(cái)務(wù)科專職人員審查簽字后，分別交門診收費(fèi)處或住院處負(fù)責(zé)人辦理退款手續(xù)，并存檔。

（七）建立相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)部門，充分發(fā)揮其監(jiān)督作用

醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門獨(dú)立性的缺失，是造成內(nèi)部控制制度執(zhí)行不力的主要原因，因此，在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)建立一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)，有效地行使其監(jiān)督權(quán)。內(nèi)審部門是對(duì)內(nèi)部控制執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督的部門，要真正發(fā)揮內(nèi)審部門的監(jiān)督作用應(yīng)做到：

1.要正確認(rèn)識(shí)內(nèi)部審計(jì)的職能。隨著醫(yī)院內(nèi)部管理水平的提

高，內(nèi)部審計(jì)的職能由過去單純的檢查監(jiān)督向分析和評(píng)價(jià)的方面轉(zhuǎn)變，它是內(nèi)部控制的評(píng)價(jià)部門，是對(duì)內(nèi)部控制的再控制，進(jìn)行再控制的首要目標(biāo)就是實(shí)現(xiàn)組織的目標(biāo)。

2.要科學(xué)合理地設(shè)立內(nèi)審機(jī)構(gòu)，使其保持必要的獨(dú)立性和權(quán)威性。在目前形勢下，衛(wèi)生系統(tǒng)一種較理想的模式就是建立醫(yī)院最高領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)下的獨(dú)立的內(nèi)審機(jī)構(gòu)，只有把內(nèi)審機(jī)構(gòu)置于有最高決定權(quán)的機(jī)構(gòu)之下，才能真正確立內(nèi)審機(jī)構(gòu)的獨(dú)立性，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

3.要擴(kuò)大內(nèi)審人員的知識(shí)面并提高其業(yè)務(wù)水平。目前，多數(shù)內(nèi)審人員來自財(cái)會(huì)隊(duì)伍，專業(yè)比較單一，審計(jì)手段落后，與現(xiàn)階段衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展速度已經(jīng)很不相適應(yīng)，所以應(yīng)切實(shí)充實(shí)內(nèi)審人員隊(duì)伍，加大對(duì)內(nèi)部審計(jì)從業(yè)人員的培訓(xùn)。沒有高素質(zhì)的內(nèi)審人才，再好的制度也無法圓滿實(shí)施。

（八）建立健全內(nèi)控制度有效評(píng)價(jià)體系

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合內(nèi)部控制制度建立與實(shí)施情況，定期對(duì)內(nèi)部控制的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，編寫內(nèi)部控制自我評(píng)價(jià)報(bào)告。醫(yī)院內(nèi)控制度的評(píng)價(jià)，主要從四個(gè)方面來看。一是健全性，評(píng)價(jià)單位的內(nèi)控制度是否全面建立，是否符合基本原則，具體內(nèi)容主要有：在各個(gè)需要控制的環(huán)節(jié)是否采取了控制措施，而且是否緊密銜接，并建立了必要的檢查監(jiān)督機(jī)制。二是適應(yīng)性，評(píng)價(jià)內(nèi)控制度是否符合單位的實(shí)際情況，是否得到遵循，不切實(shí)際的照搬照抄，一套模式，必然會(huì)影響內(nèi)部控制制度的實(shí)施效果。三是一致性，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制制度與本單位的總體目標(biāo)是否一致，各個(gè)控制環(huán)節(jié)是否緊密協(xié)作，各項(xiàng)控制措施是否相互配套。四是成本效益性，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制制度是否符合成本效益原則，如果控制措施所帶來的效益大于其實(shí)施成本，可認(rèn)為該措施是可行的，但要注意的是，不能只考慮經(jīng)濟(jì)性而不顧及健全性，兩者應(yīng)兼顧。

總之，醫(yī)院內(nèi)部控制制度的實(shí)施，要綜合運(yùn)用全方位、全過程的管理模式，運(yùn)用行政手段、經(jīng)濟(jì)手段、法律手段，才能達(dá)到預(yù)期的效果，才能真正建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度?！?/p>

【參考文獻(xiàn)】

［1］ 張肖敏，孟杰.衛(wèi)生審計(jì)學(xué)［M］. 中國統(tǒng)計(jì)出版社，2001.

［2］ 耿建新，宋常主編.審計(jì)學(xué)［M］.中國人民大學(xué)出版社， 2007.

［3］ 王立彥.會(huì)計(jì)控制與信息系統(tǒng)［M］.東北財(cái)經(jīng)大學(xué)出版社，2005.

［4］ 王文光.醫(yī)院內(nèi)部控制制度存在的問題及改進(jìn)措施［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2006，（9）.