多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

黎振平+陳裕強(qiáng)+黃卓梅+高曉楓+汪飛+楊驥云

【摘要】 目的：探討多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法：選擇60例腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)患者，隨機(jī)將其分為多模式鎮(zhèn)痛組（A組）和患者自控鎮(zhèn)痛組（B組），每組各30例。比較兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)VAS﹑BCS和Ramsay評(píng)分﹑PCA按壓次數(shù)以及不良反應(yīng)。結(jié)果：A組VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯低于B組（P<0.05），BCS舒適狀態(tài)評(píng)分A組高于B組（P<0.05），PCA實(shí)際按壓次數(shù)A組低于B組（P<0.05）。結(jié)論：多模式鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于單純患者自控鎮(zhèn)痛，可減少患者阿片類藥物的使用，避免了阿片類藥物劑量過大，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于術(shù)后快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 多模式鎮(zhèn)痛； 結(jié)直腸癌根治術(shù)； 舒芬太尼； 帕瑞昔布鈉； 氟比洛芬酯

The Clinical Observation of Multimodal Analgesia Used for Postoperative Analgesia of Laparoscopic Assisted Colorectal Carcinoma/LI Zhen-ping，CHEN Yu-qiang，HUANG Zhuo-mei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：009-012

【Abstract】 Objective：To investigate the analgesic effects of multimodal analgesia using in laparoscopic assisted radical operation of colorectal cancer.Method：A total of 60 patients who underwent laparossopic assisted radical operation of colorectal cancer were selected，they were randomly divided into the group A and B，30 cases in each group.The group A was given multimodal analgesic，the group B was given patient-controlled analgesic regimen.The visual analog scale （VAS），bruggrmann comfort scale（BCS），Ramsay scores，number of times on pressing the PCA pump and side effects of two groups were compared.Result：The VAS scores in group A were significantly lower than those in group B（P<0.05）.The BCS scores in group A were higher than those in group B（P<0.05）.The actual number of times on pressing the PCA pump in group A were lower than those in group B（P<0.05）.Conclusion：The multimodal analgesic regimen in this study appears to be more effective than conventional patient-controlled analgesic regimen，which can not only avoid the high dose requirements of opioids，but also reduse the incidence rate and severity of adverse reactions caused by opioids. Furthermore，multimodal analgesia can efficiently relief postoperative pain and accelerate patients recovery.

【Key words】 Multimodal analgesia； Laparoscopic assisted radical operation of colorectal cancer； Sufentanil； Parecoxib； Flurbiprofen axetil

First-authors address：Huizhou First Peoples Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.003

腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)常規(guī)在下腹部做長(zhǎng)3～5 cm的輔助切口，較一般的腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后疼痛劇烈，炎性細(xì)胞因子大量釋放，如何降低術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體造成的不利影響、抑制機(jī)體過度應(yīng)激同時(shí)減少術(shù)后并發(fā)癥，成為臨床麻醉關(guān)注和研究的重要課題[1]。可用于結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物種類較多，常用藥物有舒芬太尼、帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯。本研究探討多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，以期為臨床圍術(shù)期合理用藥提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-12月惠州市第一人民醫(yī)院和惠州市中心人民醫(yī)院60例腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)患者，男32例，女28例；年齡45～66歲，體重指數(shù)≤30 kg/m2。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分為多模式鎮(zhèn)痛組（A組）和患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）組（B組），每組30例。兩組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間以及麻醉時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：性別不限，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，對(duì)本試驗(yàn)應(yīng)用藥物無(wú)過敏史，未服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，無(wú)嗜酒史，無(wú)聽力障礙，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，肝、腎功能正常。本研究已獲兩院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施麻醉，患者均未給予術(shù)前用藥，入室后開放靜脈通路，連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（ABP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG）、肌松監(jiān)測(cè)儀。連接A-2000型 BIS麻醉深度儀（Aspect公司，美國(guó)）監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值。麻醉誘導(dǎo)：兩組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，待患者意識(shí)消失（呼之不應(yīng)和睫毛反射消失）后靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，經(jīng)口氣管插管，連接麻醉機(jī)，行機(jī)械通氣，吸入純氧，氧流量2 L/min，設(shè)定潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mm Hg。麻醉維持：兩組均持續(xù)泵入丙泊酚3.0～5.0 mg/kg，瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），術(shù)中維持BIS值40～60。依據(jù)肌松監(jiān)測(cè)儀間斷靜注順苯磺酸阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束后送入復(fù)蘇室，自然蘇醒后拔管。A組在切皮前10 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，關(guān)腹前選擇切口周圍0.25%羅哌卡因15 mL浸潤(rùn)麻醉，術(shù)畢接PCIA泵。B組誘導(dǎo)前靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液，術(shù)畢接PCIA泵。兩組患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analygesia，PCA）使用及配方均一樣，泵內(nèi)藥物配方：舒芬太尼1.0 μg/mL+氟比洛芬酯2 mg/mL+托烷司瓊1 mg/mL，均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，持續(xù)給藥量2 mL/h，單次PCA劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min[2]。患者分組及藥物配制由專人負(fù)責(zé)，對(duì)實(shí)施醫(yī)生、參與評(píng)分的助手和患者遵循雙盲原則。手術(shù)過程中若出現(xiàn)HR<50次/min，靜脈給予阿托品0.3 mg，如果收縮壓<90 mm Hg，靜脈給予多巴胺2 mg，必要時(shí)重復(fù)給予。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于2、4、6、12、24、48 h隨訪患者并記錄以下指標(biāo)：（1）各時(shí)間點(diǎn)的鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬評(píng)分（VAS）間接評(píng)估靜止及活動(dòng)狀態(tài)下手術(shù)切口的疼痛情況。0分為無(wú)痛，10分為最痛；<3分為優(yōu)良，3～5分為基本滿意，>5分為不滿意[3]。（2）Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4分鎮(zhèn)靜滿意，5～6分鎮(zhèn)靜過度[4]。（3）舒適狀態(tài)評(píng)分（Bruggrmann comfort scale，BCS）：0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛嚴(yán)重；2分為平臥安靜時(shí)無(wú)痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分為深呼吸時(shí)亦無(wú)痛；4分為咳嗽時(shí)亦無(wú)痛[5]。（4）記錄術(shù)后48 h 內(nèi)PCA 按壓次數(shù)。（5）不良反應(yīng)：記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、切口感染或不愈合等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS﹑BCS和Ramsay評(píng)分比較 A組VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分明顯低于B組（P<0.05），BCS舒適狀態(tài)評(píng)分A組高于B組（P<0.05），Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)兩組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)PCA按壓次數(shù)比較 PCA實(shí)際按壓次數(shù)A 組低于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術(shù)后48 h不良反應(yīng)比較 術(shù)后48 h惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、切口感染或不愈合等不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，A組低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組專家認(rèn)為腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)現(xiàn)已成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式之一，近年來(lái)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)得到廣泛推廣，患者對(duì)手術(shù)后鎮(zhèn)痛需求越來(lái)越高[6]。

有關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后疼痛是幾個(gè)不同的痛覺機(jī)制共同作用引起的，包括手術(shù)本身創(chuàng)傷引起的刺激、炎癥反應(yīng)刺激、內(nèi)臟和周圍軀體的痛覺刺激、中樞神經(jīng)元和神經(jīng)末梢疼痛的刺激等。因此，手術(shù)后疼痛的治療應(yīng)該針對(duì)各自不同的疼痛發(fā)生機(jī)制，結(jié)合幾種不同的方式，采用綜合治療，以達(dá)到減少阿片類藥用量，提高患者疼痛閾值，從而減少藥物副作用，提高患者生活質(zhì)量為目的[7]。超前鎮(zhèn)痛如果利用單一的藥物或者方法進(jìn)行，效果可能不夠滿意，主要原因在于：（1）非甾體抗炎藥具有“天花板”效應(yīng)，不足以阻斷全部的傷害性刺激；（2）皮下注射局麻藥覆蓋不了手術(shù)的全部區(qū)域；（3）阿片類的鎮(zhèn)痛劑在術(shù)前單次使用時(shí)，其時(shí)效往往不能維持至手術(shù)結(jié)束；（4）椎管內(nèi)麻醉本身無(wú)法阻斷手術(shù)區(qū)域支配的所有神經(jīng)[8]。目前認(rèn)為多模式鎮(zhèn)痛是一種最為理想和有效的鎮(zhèn)痛方法。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應(yīng)用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛類藥物和/或不同的鎮(zhèn)痛方式，作用于疼痛生理、病理機(jī)制的不同時(shí)相和不同靶位，以求達(dá)到較為滿意的鎮(zhèn)痛并盡可能減少藥物的不良反應(yīng)，同時(shí)減輕疼痛以及藥物對(duì)免疫系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥，維持相對(duì)穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境[9]。本研究切皮前靜脈注射帕瑞昔布鈉，關(guān)腹前選擇切口周圍0.25%羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉，術(shù)畢接PCIA泵，泵內(nèi)藥物配方：舒芬太尼、氟比洛芬酯、托烷司瓊。研究發(fā)現(xiàn)多模式鎮(zhèn)痛組在VAS、BCS和Ramsay評(píng)分方面明顯優(yōu)與患者自控鎮(zhèn)痛組，并且不良反應(yīng)少。

帕瑞昔布鈉是水溶性藥物，靜脈注射后被酶水解，迅速轉(zhuǎn)變成丙酸和伐地昔布。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑，達(dá)到峰濃度時(shí)間大概在1 h內(nèi)，對(duì)COX-2的抑制作用是COX-1的28 000倍，而塞來(lái)昔布僅僅是375倍。婦科、骨科、口腔科和冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)在手術(shù)后使用單劑量和多劑量帕瑞昔布鈉具有明確的鎮(zhèn)痛作用，如果和阿片類的鎮(zhèn)痛劑同時(shí)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，嗎啡用量可以減少38.8%，患者感到非常滿意和滿意的比率達(dá)89.6%。目前臨床上所使用的COX-2特異性抑制劑（塞來(lái)昔布和伐地昔布）均為口服制劑，難于在術(shù)后鎮(zhèn)痛推廣使用[10-11]。因此，新研制出來(lái)的帕瑞昔布鈉具有明顯的優(yōu)勢(shì)，其安全有效、副作用少，可廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，和阿片類的鎮(zhèn)痛劑聯(lián)合應(yīng)用，可以減少阿片類的鎮(zhèn)痛劑的用量，同時(shí)可以減少阿片類的鎮(zhèn)痛劑帶來(lái)的副作用。

目前所知道的芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)的人工合成阿片類藥是舒芬太尼[12-14]，舒芬太尼是芬太尼家族的衍生物，是高選擇性的μ受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛效價(jià)是芬太尼的5～10倍，而鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間較芬太尼長(zhǎng)1～2倍，并具有對(duì)循環(huán)和呼吸抑制較輕的點(diǎn)。氟比洛芬酯注射液是一種利用藥物靶向技術(shù)的新型非甾體類抗炎藥，由脂微球和其包裹的氟比洛芬酯組成，脂微球制劑具有靶向、控釋、縮短起效時(shí)間的作用。其鎮(zhèn)痛作用是通過外周和中樞機(jī)制，抑制環(huán)氧化酶，炎性介質(zhì)前列腺素的合成減少，從而減輕組織水腫和炎癥反應(yīng)，能有效減少神經(jīng)末梢的傷害性刺激而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，羅哌卡因切口浸潤(rùn)注射可明顯減少術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量，VAS評(píng)分顯示，多模式鎮(zhèn)痛組患者比患者自控鎮(zhèn)痛組患者術(shù)后疼痛較輕。研究表明，局部用羅哌卡因除有輕度的血管收縮作用，還有較好的抗菌效果，因此可減少切口出血、傷口感染的發(fā)生率，本研究所有患者未出現(xiàn)切口感染或愈合不良等并發(fā)癥[17-18]。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛明顯優(yōu)于單純患者自控鎮(zhèn)痛，可減少患者阿片類藥物的使用，避免了阿片類藥物劑量過大，從而降低不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，增強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，有利于術(shù)后快速康復(fù)。

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