鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融篩前神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎的臨床研究

梁恒偉

【摘要】 目的：觀察低溫等離子消融篩前神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎的臨床效果。方法：選取2007-2016年本院治療的變應(yīng)性鼻炎患者980例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各490例。對(duì)照組患者給予丙酸氟替卡松（輔舒良）鼻噴霧劑外用鼻腔噴入，2次/d，口服地氯雷他定分散片5 mg/（次·d），治療組患者在鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融篩前神經(jīng)。比較兩組患者的臨床有效性、安全性，對(duì)主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)定，觀察癥狀變化。結(jié)果：對(duì)照組治療的有效率為75.5%，明顯低于治療組的91.8%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在癥狀改善方面，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療組癥狀積分顯著低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在不良反應(yīng)方面，治療組發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融篩前神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎效果明顯優(yōu)于外用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑及口服地氯雷他定分散片，療效確切，安全性較高，避免了因長(zhǎng)期使用激素所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)鏡； 等離子； 變應(yīng)性鼻炎； 丙酸氟替卡松鼻噴霧劑； 地氯雷他定分散片

Low Temperature Plasma Ablation Endoscopic Anterior Ethmoidal Nerve Clinical Research in the Treatment of Allergic Rhinitis/LIANG Heng-wei.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：046-049

【Abstract】 Objective：To observe the clinical efficacy of low temperature plasma ablation endoscopic anterior ethmoidal nerve in treating allergic rhinitis.Method：From 2007 to 2016，980 allergic rhinitis patients treated in our hospital were divided into the control group and the treatment group according to random number table method，490 cases in each group.The control group was given Fluticasone Dipro-pionate Aqueous（auxiliary ShuLiang） nasal spray，and Desloratadine Dispersible Tablets；while the treatment group was treated with low temperature plasma ablation endoscopic anterior ethmoidal nerve.The effectiveness and safety of the two groups were compared and improvement of clinical symptoms by the change of scores was observed.Result：Effective rate of the control group was 75.5%，lower than the treatment group of 91.8%，the difference had statistical significance（P<0.05）.Main clinical symptoms of the treatment group were better relieved than those of the control group，and main clinical symptoms scores of the treatment group were lower than the control group（P<0.05）.The treatment group has higher safety and lower incidence of adverse reactions than the control group（P<0.05）.Conclusion：Treating allergic rhinitis with low temperature plasma ablation endoscopic anterior ethmoidal nerve has a satisfactory clinical result，which is better than Fluticasone Dipro-pionate Aqueous （auxiliary ShuLiang） nasal spray and Desloratadine Dispersible Tablets.It is economic and safe，avoiding long-term use of hormone，thus it is worthy of clinical application.

【Key words】 Endoscopic； Plasma ablation； Allergic rhinitis； Fluticasone Dipro-pionate Aqueous nasal spray； Desloratadine Dispersible Tablets

First-authors address：The Second Peoples Hospitol of Qinzhou，Qinzhou 535099，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.013

變應(yīng)性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR）以鼻塞、流涕、鼻癢和打噴嚏為主要臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。變應(yīng)性鼻炎是由過(guò)敏源激發(fā)，主要由IgE介導(dǎo)的鼻部慢性炎癥性疾病，是當(dāng)今全球最常見(jiàn)的慢性疾病之一[1]。近年來(lái)，因空氣污染及來(lái)自家庭、社會(huì)等精神壓力的逐年增加，本病的發(fā)病率有明顯升高趨勢(shì)，有學(xué)者估計(jì)為8%～10%[2-3]。目前，藥物治療是臨床過(guò)敏性鼻炎的常用手段，但其效果往往不盡人意[4]。本院采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離消融篩前神經(jīng)治療此類(lèi)患者，療效確切，相當(dāng)滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007-2016年本院診療的AR患者980例作為研究對(duì)象，其中20例伴有嗅覺(jué)減退，230例伴有鼻塞，200例合并鼻中隔偏曲，均無(wú)流膿涕。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照和治療組，每組490例。對(duì)照組男220例，女270例；年齡18～58歲，平均（40.4±3.6）歲；病程1.2～11年，平均（5.2±1.1）年。治療組男260例，女230例；年齡20～58歲，平均（43.2±4.5）歲；病程1.4～12年，平均（5.1±1.3）年。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì)1997年?？谛抻喎桨钢杏嘘P(guān)AR的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）病程1年以上。（2）年齡18～58歲。（3）意識(shí)清楚。（4）患者及其家屬知情同意；并簽署知情同意書(shū)。（5）符合中～重度過(guò)敏性鼻炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者可能有個(gè)人過(guò)敏史、家族史。②AR患者（存在下列一項(xiàng)或多項(xiàng)）：不能正常睡眠；日?；顒?dòng)，體育鍛煉，娛樂(lè)受影響；不能正常工作或?qū)W習(xí)；有讓人煩惱的癥狀（陣發(fā)性連續(xù)發(fā)作的噴嚏、鼻塞、清水樣涕、鼻癢等）；持續(xù)性發(fā)作，癥狀發(fā)生的天數(shù)>4 d/周和病程>4周。③10種變應(yīng)源皮膚過(guò)敏試驗(yàn)采用皮內(nèi)點(diǎn)刺試驗(yàn)法，至少有一種或以上為（++）或（++）以上。④特異性IgE抗體試驗(yàn)陽(yáng)性或>200。⑤體征：鼻腔大量水樣分泌物，鼻黏膜蒼白。⑥內(nèi)窺鏡檢查提示：鼻黏膜充血、蒼白、水腫。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）妊娠或哺乳期婦女；（2）診斷不明；（3）年齡<18歲或>58歲；（4）有過(guò)多合并癥，如鼻竇炎伴有鼻息肉等；（5）合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，如血液系統(tǒng)疾病等，存在手術(shù)禁忌；（6）輔舒良過(guò)敏者；（7）鼻腔瘢痕形成、破損或皮疹等皮膚疾病患者。

1.5 病例脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)生不良事件或嚴(yán)重不良事件的受試者；（2）試驗(yàn)中依從性差或中途要求退出的患者；（3）試驗(yàn)期間應(yīng)該停止試驗(yàn)的病例，如受試者病情發(fā)生變化，有可能發(fā)生危險(xiǎn)的情況；（4）試驗(yàn)中發(fā)生了并發(fā)癥不適宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；（5）誤診患者。

1.6 方法 對(duì)照組給予丙酸氟替卡松（輔舒良）鼻噴霧劑外鼻孔噴入，每鼻孔2撳（100 μg）/次，2次/d，避免直接噴向鼻中隔，口服地氯雷他定分散片，1次/d。治療組局部麻醉下行手術(shù)治療，合并鼻中隔偏曲患者在鼻內(nèi)鏡下行鼻中隔偏曲二線減張矯正術(shù)，以低溫等離子消融刀頭行下鼻甲全程刺入約3～5點(diǎn)行消融術(shù)，每點(diǎn)低溫等離子消融約20～30 s；鼻丘及對(duì)應(yīng)鼻中隔黏膜扳機(jī)點(diǎn)行低溫等離子消融術(shù)，范圍約1 cm，每點(diǎn)約2 s行點(diǎn)狀劃痕樣刺激消融術(shù)，致局部黏膜呈白色，以不刺破黏膜組織為宜[6-8]。術(shù)后鼻腔填塞止血膨脹海綿，術(shù)后48 h取出止血膨脹海綿，術(shù)后常規(guī)抗炎、止血等治療，常規(guī)適時(shí)清理鼻腔分泌物。術(shù)后4周定期門(mén)診復(fù)查，清理鼻腔分泌物，觀察有無(wú)鼻中隔穿孔、鼻中隔血腫形成、鼻腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后約1個(gè)月鼻腔通氣明顯好轉(zhuǎn)，過(guò)敏性鼻炎典型癥狀減輕或消失。兩組患者都囑其積極鍛煉身體，避免受涼。

1.7 觀察指標(biāo) （1）患者癥狀評(píng)分：噴嚏次數(shù)：大于15次/d記為3分，5～10次/d記為2分，小于5次/d記為1分；流涕（擦涕次數(shù)）：大于10次/d記為3分，5～10次/d記為2分，小于4次/d記為1分；鼻塞：幾乎全天用口呼吸記為3分，偶有鼻塞記為1分，介于二者之間記為2分，評(píng)分愈高，癥狀越嚴(yán)重[9]。（2）密切觀察兩組患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。

1.8 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)患者治療前后癥狀和體征記分的總和，改善的百分率按下列公式評(píng)定療效：（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%?！?0%為顯效，49%～20%為有效，<20%為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布且方差齊者采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布或方差不齊者各組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療組有效率為91.8%，明顯高于對(duì)照組的75.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者治療前后癥狀積分變化的比較 治療前兩組患者的癥狀積分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者的不良反應(yīng)比較 治療組患者出現(xiàn)20例鼻腔干燥，20例輕微鼻出血，不良反應(yīng)率8.16%；對(duì)照組出現(xiàn)20例輕微鼻出血，20例鼻腔干燥，30例藥物依賴(lài)，不良反應(yīng)率14.29%。對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率高于治療組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.216，P=0.002<0.05）。

3 討論

目前變應(yīng)性鼻炎（AR）的發(fā)病率逐年升高，治療方法層出不窮，但治療效果卻難以令人滿(mǎn)意，主要原因是其癥狀易反復(fù)發(fā)作。AR發(fā)作可引起毛細(xì)血管擴(kuò)張，通透性增高和腺體分泌增加，以及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。多次反復(fù)發(fā)作可引起鼻腔黏膜及黏膜下層肥厚增生，甚至息肉樣變，對(duì)于合并鼻中隔偏曲的AR患者，其鼻塞癥狀尤為突出，且藥物治療效果欠佳。近年來(lái)，臨床治療AR的方法推陳出新，鼻內(nèi)鏡下外科治療AR方面取得了較大的進(jìn)展，尤其是低溫等離子消融治療，具有簡(jiǎn)便易行、不良反應(yīng)小、近期療效佳等優(yōu)勢(shì)，尤其被報(bào)道臨床療效突出，亦為筆者所青睞[10-13]。低溫等離子消融篩前神經(jīng)治療AR療效明顯優(yōu)于鼻外用激素及口服抗過(guò)敏藥物。篩前神經(jīng)是三叉神經(jīng)眼支的一個(gè)分支，是含有感覺(jué)神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維的混合神經(jīng)，分布于鼻中隔前上部、鼻丘、下鼻甲，尚有外支分布于鼻尖及鼻背外側(cè)。刺激篩前神經(jīng)可導(dǎo)致劇烈噴嚏，流涕的發(fā)生，因此篩前神經(jīng)分布區(qū)是鼻腔黏膜最敏感的區(qū)域，也是AR發(fā)作的扳機(jī)點(diǎn)[14]。采用鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融鼻丘、鼻中隔前上部、下鼻甲篩前神經(jīng)分布區(qū)，可破壞篩前神經(jīng)部分末梢，達(dá)到消除噴嚏、流涕癥狀的目的[15-16]。等離子消融會(huì)使受到刺激部位的感受器傳導(dǎo)阻斷（或不完全阻斷），包括鼻腔黏膜噴嚏、流涕反射弧的傳入和傳出徑路，也破壞部分腺體組織及海綿狀組織，減少鼻腔黏膜漿液腺高密度區(qū)腺體的分泌，同時(shí)下鼻甲等離子消融使下鼻甲縮小，改善鼻腔的通氣，故可快速緩解鼻塞癥狀。鼻中隔偏曲與變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病有密切的關(guān)聯(lián)，因?yàn)楸侵懈羝乔唤Y(jié)構(gòu)的異常可引起鼻腔兩側(cè)氣流不均衡，鼻腔氣流動(dòng)力學(xué)的異常改變，致使變應(yīng)原及炎性介質(zhì)組胺、激肽沉積，導(dǎo)致副交感神經(jīng)興奮，誘發(fā)異常的神經(jīng)反射，誘發(fā)鼻腔黏膜的超敏反應(yīng)，引起毛細(xì)血管擴(kuò)張及管壁通透性增加，促進(jìn)腺體分泌增加和血漿滲出，從而加重鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀[17]，故鼻中隔偏曲矯正對(duì)治療變應(yīng)性鼻炎有積極的作用。鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融篩前神經(jīng)治療變應(yīng)性鼻炎的療效確切，由于低溫等離子消融術(shù)不切除下鼻甲，為微創(chuàng)手術(shù)，又可最大限度的保護(hù)下鼻甲、鼻黏膜的生理功能，且消融部分下鼻甲起到減小下鼻甲容積作用，改善鼻腔通氣的效果良好，快速緩解鼻塞，其對(duì)組織損傷小，微創(chuàng)，視野清晰，局部麻醉下即可進(jìn)行手術(shù)操作，安全有效[18-20]。治療組患者的噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀改善顯著，效果明顯優(yōu)于外用丙酸氟替米松鼻噴霧劑及口服地氯雷他定分散片的患者，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，這進(jìn)一步說(shuō)明治療AR具有確切療效，安全，避免了長(zhǎng)期使用激素所導(dǎo)致的不良反應(yīng)，值得臨床使用。

鼻內(nèi)鏡下低溫等離子消融篩前神經(jīng)治療過(guò)敏性鼻炎療效確切，安全可靠，而且較完整地保留鼻腔黏膜，避免術(shù)后鼻腔干燥等并發(fā)癥出現(xiàn)。同時(shí)我們認(rèn)為，對(duì)于下鼻甲局部息肉樣變的患者，行局部消融即可達(dá)到滿(mǎn)意效果，不需要做多余的鼻甲切除，力爭(zhēng)保留更多鼻甲正常組織，實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)外科技術(shù)宗旨，提高患者的生活質(zhì)量。

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