累及氣道的復(fù)發(fā)性多軟骨炎誤診分析

林淑媚　馮起校　駱嘉華

[摘要] 目的 提高對(duì)累及氣道的復(fù)發(fā)性多軟骨炎的認(rèn)識(shí)。方法 介紹1例侵犯氣管、支氣管的復(fù)發(fā)性多軟骨炎從誤診到確診、治療經(jīng)過(guò)的病例及相關(guān)文獻(xiàn)資料。結(jié)果 累及氣道的復(fù)發(fā)性多軟骨炎的誤診原因有以下3點(diǎn)：（1）忽視了伴隨關(guān)節(jié)、鼻及耳等受累部位癥狀的意義；（2）在疾病早期未能及時(shí)進(jìn)行纖支鏡及（或）胸部CT檢查；（3）在對(duì)支氣管哮喘診斷時(shí)，均缺乏肺功能指標(biāo)的支持。因此提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)做肺功能、纖支鏡及胸部CT檢查，可有效地避免漏診、誤診及誤治。結(jié)論 復(fù)發(fā)性多軟骨炎的診斷主要依賴于疾病的臨床表現(xiàn)，依據(jù)Damiani及Levine診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷并不困難，但因部分臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，多數(shù)病例均存在誤診及漏診，尤其是以呼吸道受累為主要表現(xiàn)的患者更容易誤診。

[關(guān)鍵詞] 復(fù)發(fā)性多軟骨炎； 誤診； 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[中圖分類號(hào)] R681.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-117-03

復(fù)發(fā)性多軟骨炎（RP）是一種罕見(jiàn)的以軟骨組織炎癥為特征的自身免疫性疾病，病變主要累及多器官的軟骨，包括耳、鼻、喉、氣管及支氣管、關(guān)節(jié)以及肋軟骨；文獻(xiàn)資料顯示約有60％的病例在疾病過(guò)程中氣管受累，疾病后期患者常因氣管和支氣管軟骨的缺失、管壁塌陷而導(dǎo)致發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)的胸悶、氣促、呼吸困難，最終多因呼吸道感染及呼吸衰竭而死亡。部分呼吸科醫(yī)師由于對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)往往導(dǎo)致漏診、誤診及誤治。為了提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將1例誤診的累及氣道的復(fù)發(fā)性多軟骨炎患者的診治過(guò)程結(jié)合文獻(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

患者男性，70歲，因“反復(fù)咳嗽、氣促4年，加重5d”于2008年3月21日入院?；颊呓?年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳黃色粘痰，伴胸悶、氣促，近2年來(lái)癥狀明顯加重，因呼吸困難曾十?dāng)?shù)次在我院住院診斷為“慢性阻塞性肺疾病并肺部感染、II呼吸衰竭、窒息、重癥支氣管哮喘”，予以無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸后病情好轉(zhuǎn)；1年多前在廣東省某醫(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病、肺心病，非大面積肺栓塞，冠心病、心功能不全”，出院后長(zhǎng)期在家氧療及定時(shí)吸入舒利迭等治療，患者不能輕微活動(dòng)，生活不能自理，伴有聽(tīng)力下降，長(zhǎng)期臥床。入院前5d出現(xiàn)咳嗽加重，痰量增多，痰為黃色粘痰，用力咳痰后即出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，遂叫救護(hù)車送來(lái)我院搶救。起病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、惡心、嘔吐、胸痛，精神、胃納、睡眠差，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。

20年前曾反復(fù)出現(xiàn)雙側(cè)耳廓紅腫熱痛，以右側(cè)明顯，之后雙耳廓變形，8年前在廣州某醫(yī)院診斷“腎病綜合征”，曾口服強(qiáng)的松等治療約1年，之后未復(fù)診，近2年多次住院查尿蛋白（0～＋＋）。無(wú)高血壓病、糖尿病史。

體查：體溫36.7℃，脈搏130次/min，呼吸20次/min，血壓130/80mmHg。神清，雙側(cè)耳廓軟骨變形腫大，以右側(cè)明顯，鼻梁無(wú)明顯塌陷，雙側(cè)耳聾，口唇稍發(fā)紺，氣管居中，頸靜脈怒張，桶狀胸，肋間隙稍增寬，語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，右肺肺呼吸音減弱，雙上肺可聞哮鳴音，未聞及濕性啰音，心界無(wú)擴(kuò)大，心率130次/min，律不齊，可聞早搏3～5次/min，無(wú)病理性雜音，肝脾肋下未及，下肢無(wú)浮腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、畸形，無(wú)杵狀指，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)異常。

入院診斷：慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?。

輔助檢查：胸片：慢支、肺氣腫，主動(dòng)脈粥樣硬化；耳廓X線：耳廓軟骨鈣化；心電圖：竇性心律，頻發(fā)性房性早搏，T波改變；肺功能測(cè)定顯示重度阻塞性通氣障礙；B超：肝、膽囊、脾、雙腎未見(jiàn)異常；心臟彩超：老年性瓣膜退行性改變；血?dú)夥治觯汉粑运嶂卸?、II 呼吸衰竭；尿蛋白（＋）；CRP 67mg/L，血沉46mm/h；血常規(guī)、電解質(zhì)、肝功、腎功能、心酶、血脂、DIC套餐、D二聚體正常，抗結(jié)核抗體（-）；肝炎免疫學(xué)全套無(wú)異常； C3、C4、IgA、IgG、IgM、ASO、RF正常；ds-DNA（-）、抗ANA（-）、抗ENA（-）、抗AKA、抗APF、抗ACL、抗ANCA、HLA-B5、HLA-DR4、HLA-B27均為（-）；胸部CT提示：慢支、肺氣腫、肺部間質(zhì)纖維化，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）（+）；氣管CT三維重建檢查：氣管、 雙側(cè)主支氣管狹窄50％以上，以右側(cè)為甚（圖1，2）；床邊氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管粘膜增厚、高低不平、充血水腫，氣管軟骨環(huán)消失，呼氣時(shí)氣管下段及左右主支氣管管腔狹窄如月牙樣；纖支鏡下取痰標(biāo)本培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌及真菌生長(zhǎng)；耳鼻喉檢查為神經(jīng)性耳聾；耳廓軟骨活檢為軟骨及周圍纖維組織慢性炎癥（圖3）。

本例患者20年前曾反復(fù)出現(xiàn)雙側(cè)耳廓紅腫熱痛，8年前患“腎病綜合征”是否是本病表現(xiàn)之一，用一元論解析的話，極有可能，因?yàn)镽P及腎病綜合征是一種自身免疫性疾病，老年性腎綜大多數(shù)為繼發(fā)性，該病例多次住院檢查尿蛋白均在300～1200mg/24h，未達(dá)到腎綜的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本例患者多次住院診斷為“慢性阻塞性肺疾病、窒息、重癥支氣管哮喘”，住院期間使用激素，治療后癥狀迅速緩解，故滿足于此診斷；之后患者到上級(jí)醫(yī)院也診斷為“慢性阻塞性肺疾病、肺心病”，因此更加認(rèn)為本病例就是慢性阻塞性肺疾病，加重時(shí)考慮為急性加重期，均使用激素及有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)通氣及抗菌等治療后好轉(zhuǎn)出院；這次入院予以氣管插管，機(jī)械通氣治療后病情穩(wěn)定，之后床邊氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)消失，呼氣時(shí)氣管下段及左右主支氣管管腔狹窄，氣管鏡檢查過(guò)程中氣管收縮、閉鎖，此時(shí)病人出現(xiàn)發(fā)紺、血壓升高達(dá)170/100mmHg、心率增快180次/ min，血氧飽和度下降70％等一系列與患者癥狀加重時(shí)的癥狀類似。之后查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)該病例極有可能是累及氣道的 RP，并取耳廓軟骨活檢，證實(shí)為軟骨慢性炎癥，本例患者有典型的雙側(cè)耳廓復(fù)發(fā)性軟骨炎的臨床表現(xiàn)；耳聾；耳廓活檢病理證實(shí)存在軟骨及周圍纖維組織慢性炎癥；氣管軟骨環(huán)消失，管腔狹窄，而且對(duì)激素有效，根據(jù) Damiani及Levine診斷標(biāo)準(zhǔn)可診斷為RP，并且是疾病的后期累及氣道，氣管支架植入是解決氣道阻塞唯一較好的治療，本例我們也采取該治療措施，在左主支氣管及氣管予以鎳鈦金屬記憶支架植入（圖4），由于右主支氣管未找到合適的支架，暫未植入，病人植入氣管及左主支氣管支架后胸悶、氣促較前好轉(zhuǎn)，病人可坐起來(lái)，輕微活動(dòng)癥狀無(wú)加重，目前仍在隨訪中。本病例在我們醫(yī)院反復(fù)住院誤診誤治長(zhǎng)達(dá)4年，原因多方面，主要是對(duì)RP缺乏認(rèn)識(shí)，僅滿足于常見(jiàn)病的診治，忽視了耳廓軟骨畸形及耳聾與本病的關(guān)系，沒(méi)有及時(shí)氣管鏡檢查，過(guò)分相信上級(jí)醫(yī)院的診斷，對(duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)，通過(guò)本病例的誤診到確診及治療過(guò)程，使我們更加認(rèn)識(shí)到疾病的復(fù)雜性，遇到與常見(jiàn)病不符的病例，多問(wèn)幾個(gè)為什么？及時(shí)查閱資料及組織會(huì)診討論等，使病人得到及時(shí)的診治。

2 討論

RP的病因及發(fā)病機(jī)制至今未明，目前多認(rèn)為RP是一種自身免疫性疾病。組織病理學(xué)早期表現(xiàn)為經(jīng)蘇木精-伊紅（HE）染色正常軟骨中嗜堿性物質(zhì)的喪失，伴中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)的軟骨膜炎；后期軟骨結(jié)構(gòu)完全破壞，并被肉芽組織和纖維組織所取代，少數(shù)可伴有鈣鹽沉積。無(wú)種族、性別、年齡的差異，發(fā)病年齡19～73（43.9±14.2）歲，但以40～60歲多發(fā)[1]。

RP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Damiani及Levine[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙耳復(fù)發(fā)性軟骨炎；（2）非侵蝕性多關(guān)節(jié)炎；（3）鼻軟骨炎；（4）眼部炎癥[包括結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎、表層鞏膜炎和（或）葡萄膜炎]；（5）侵及喉和（或）氣管軟骨的呼吸道軟骨炎；（6）耳蝸和（或）前庭受損，表現(xiàn)為感覺(jué)神經(jīng)性聽(tīng)力損失、耳鳴和（或）眩暈。符合以下其中的1項(xiàng)即可診斷為RP：①滿足上述6項(xiàng)中的3項(xiàng)或更多；②至少有上述1項(xiàng)陽(yáng)性，另有組織學(xué)的證實(shí)（軟骨活檢）；③有2處或更多不同解剖部位的軟骨炎，對(duì)糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）或氨苯砜治療有效。本例患者符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。

RP臨床表現(xiàn)呈多樣化。據(jù)統(tǒng)計(jì)受累部位中外耳為90％，關(guān)節(jié)為76％，喉、氣管及支氣管為70％，鼻為60％，內(nèi)耳及眼部為50％，皮膚為35％，心臟為24％。還可累及肝、腎、腦等部位。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，就診時(shí)有14％～38％的RP患者有呼吸道受累，而在整個(gè)病情中呼吸道受累患者約為48％～67％[2]，本例患者就診時(shí)已出現(xiàn)氣道軟骨受累。呼吸道受累早期癥狀以咳嗽、喉部疼痛、聲音嘶啞多見(jiàn)，而后期常表現(xiàn)為胸悶、氣促、呼吸困難，重者可表現(xiàn)為下呼吸道反復(fù)感染和（或）呼吸衰竭。

纖維支氣管鏡檢查能更直觀地觀察氣道病變，早期表現(xiàn)為喉、聲門部結(jié)構(gòu)腫脹變形，聲帶水腫，氣管、支氣管粘膜充血、水腫，軟骨環(huán)腫脹，管腔變窄。疾病后期則表現(xiàn)為氣管、支氣管粘膜蒼白萎縮，氣道軟骨環(huán)消失，管壁軟化，咳嗽及呼氣時(shí)氣道陷閉，管腔狹窄。

肺功能測(cè)定常表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，并能反映氣道受累的嚴(yán)重程度。胸部CT、特別是高分辨率螺旋CT、氣管重建能清晰顯示出氣道狹窄部位、范圍及程度，疾病早期表現(xiàn)為氣管、支氣管壁彌漫性增厚伴管腔狹窄；疾病后期常常表現(xiàn)為管腔縮窄，部分患者可出現(xiàn)氣道壁的鈣化。

RP常缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，但大多數(shù)急性期或活動(dòng)期的RP患者常表現(xiàn)為C-反應(yīng)蛋白及紅細(xì)胞沉降率顯著升高，經(jīng)激素治療緩解后或穩(wěn)定期則明顯下降，故常常作為疾病活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

迄今，RP診斷主要依賴于疾病的臨床表現(xiàn)，依據(jù)Damiani及Levine診斷標(biāo)準(zhǔn)，早期診斷并不困難，但因部分臨床醫(yī)生對(duì)本病缺乏認(rèn)識(shí)，多數(shù)病例均存在誤診及漏診，尤其是以呼吸道受累為主要表現(xiàn)的患者更容易誤診。疾病早期常誤診為慢性支氣管炎、支氣管結(jié)核；后期則易誤診為支氣管哮喘、氣道腫瘤等，若合并肺外表現(xiàn)時(shí)，常被誤診為風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道平均確診時(shí)間為15個(gè)月，病史2個(gè)月～10年；本例患者誤診時(shí)間為4年，與文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間稍長(zhǎng)[3]。分析誤診原因有以下3點(diǎn)：（1）忽視了伴隨關(guān)節(jié)、鼻及耳等受累部位癥狀的意義；（2）在疾病早期未能及時(shí)進(jìn)行纖支鏡及胸部CT檢查；（3）在對(duì)支氣管哮喘診斷時(shí)，均缺乏肺功能指標(biāo)及氣道反應(yīng)性測(cè)定的支持。因此提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及時(shí)做肺功能、纖支鏡及胸部CT檢查，可有效地避免漏診、誤診及誤治。

RP目前仍無(wú)特異性藥物治療。疾病早期首選激素治療能夠有效控制炎癥反應(yīng)，抑制炎癥對(duì)氣道軟骨破壞，并可緩解臨床癥狀。免疫抑制劑或氨苯砜與激素聯(lián)用具有協(xié)同效應(yīng)，并可減少對(duì)激素的依賴及不良反應(yīng)。但部分患者在激素減量或停藥后病情會(huì)出現(xiàn)反復(fù)。本例患者由于誤診為重癥支氣管哮喘，曾短時(shí)靜脈使用激素，之后予以吸入表面激素癥狀有所緩解，因再次住院后經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣道氣管軟骨環(huán)消失，再查閱文獻(xiàn)及取耳軟骨活檢，得以確診，并予以氣管及左主支氣管植入支架治療，病情得以緩解。

RP疾病后期，因氣道軟骨廣泛破壞導(dǎo)致管腔塌陷，管腔狹窄，常繼發(fā)呼吸道感染，甚至呼吸衰竭。當(dāng)喉及上氣道受累嚴(yán)重時(shí)可造成窒息，此時(shí)藥物治療往往難以奏效，需要急行氣管切開(kāi)，方可挽救生命；而對(duì)于氣管及支氣管狹窄和（或）軟化，氣道內(nèi)支架植入可顯著改善氣道阻塞癥狀，是目前較為有效的治療手段。但若外周氣道受累嚴(yán)重時(shí)，支架植入的療效將受到限制，則需要?dú)夤芮虚_(kāi)及機(jī)械通氣輔助呼吸。本例患者未確診之前，每次發(fā)作均要機(jī)械通氣治療，待病情緩解后，短時(shí)間內(nèi)可撤機(jī)，確診后予以氣管、左主支氣管支架植入后，隨診觀察一般情況良好，胸悶、氣促癥狀有所緩解，未再出現(xiàn)呼吸困難、窒息等嚴(yán)重發(fā)作。

氣道侵犯、肺部感染和心血管合并癥（主動(dòng)脈炎和胸、腹主動(dòng)脈瘤）是RP最主要的死因。近來(lái)，據(jù)報(bào)道94％的患者存活率超過(guò)8年。因此，臨床醫(yī)生提高對(duì)RP 的認(rèn)識(shí)，特別對(duì)伴有氣管、支氣管受累者應(yīng)及時(shí)正確診斷，疾病早期患者經(jīng)藥物積極干預(yù)，在一定程度上能延緩疾病進(jìn)展；對(duì)于疾病后期局限性中央氣道狹窄者，可選擇合適的氣道金屬支架植入，可顯著改善氣道阻塞癥狀，提高生活質(zhì)量；若氣道廣泛累及，則需行機(jī)械通氣正壓輔助通氣以維持氧合，從而延長(zhǎng)生存期[1-3]。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 許可見(jiàn)，劉躍華，蔣明. 復(fù)發(fā)性多軟骨炎的診斷和治療[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，29（2）：171-173.

（收稿日期：2008-12-18）