銳器致胸腹聯(lián)合傷的臨床診治分析

丘自挺　張運(yùn)忠　黃　欣　章桂喜　唐從耀　陳朝東

[摘要] 目的 探討銳器致胸腹聯(lián)合傷的診治規(guī)律，以積累經(jīng)驗(yàn)，服務(wù)臨床工作。方法 收集我院診治的35例銳器所致胸腹聯(lián)合傷患者，分析其臨床診斷及治療。結(jié)果 本組35例患者，治愈32例，治愈率91.43%，死亡3例。死亡原因：失血性休克、多器官功能衰竭及急性呼吸窘迫綜合征。結(jié)論 銳器所致胸腹聯(lián)合傷病情嚴(yán)重，早期診治至關(guān)重要，有效地處理失血性休克是提高治愈率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 胸腹聯(lián)合傷； 銳器； 胸外

[中圖分類號] R655 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-53-02

The Analysis of Diagnosis and Treatment on 35 Patients with Thoraco-abdominal Injury

QIU Ziting ZHANG Yunzhong HUANG Xin ZHANG Guixi TANG Congyao CHEN Chaodong

Surgical Department，Longgang District Peoples Hospital in Shenzhen City，Guangdong 518172

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical diagnosis and treatment of patients with thoraco-abdominal injury by sharp instrument，for accumulating clinical experience and improving their treatment. MethodsRetrospective analysis were performed on 35 patients with thoraco-abdominal injury. We analyzed their diagnosis and treatment. Results32 patients were improved after aborative treatment. The total improvement rate was 91.43%. But 3 cases died because of hemorrhagic shock，multiple organ failure and ARDS. ConclusionThoraco-abdominal injury are severe illness by sharp instrument. Early diagnosis and treatment will be helpful to improving their prediction，especially by antishock therapy.

[Key Words]Thoraco-abdominal injury； Sharp instrument； Thoracic surgery

胸腹聯(lián)合傷是指同時(shí)發(fā)生在胸腹腔臟器及膈肌的損傷，常累及膈肌和胸腹體腔的多個(gè)臟器，可以發(fā)生胸腹腔的大出血、肺組織的受壓萎陷、縱隔的移位、呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的功能障礙，是外科急診較重的疾病之一，病情復(fù)雜。本研究關(guān)注銳器所致胸腹聯(lián)合傷的臨床情況，探討診斷與治療，旨在為臨床工作提供必要的理論支持。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組病例資料均來源于我院2003年6月～2007年12月收治的胸腹聯(lián)合傷的住院患者，均為刀刺傷所致，患者臨床隨訪資料完整。共觀察35例，其中男30例，女5例；年齡為14～64歲，平均年齡35.4歲。從胸至腹33例，從腹至胸2例，其中有2處臟器傷18例，3處臟器傷13例，3處以上臟器傷4例。胸部傷：肺33例，肋骨4例，心臟3例；腹部傷：脾26例，胃14例，肝10例，結(jié)腸1例；患者受傷到入院時(shí)間為20min～3h，入院時(shí)并存休克者17例，占48.57%。

1.2 方法

本組患者入院后在監(jiān)測生命體征的同時(shí)建立有效的靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液、抗休克治療等，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行胸腹腔穿刺，胸腔閉式引流，創(chuàng)造條件行B超、X線、CT及實(shí)驗(yàn)室檢查。本組患者均進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)采用胸腹聯(lián)合切口20例，剖腹探查15例，未開胸患者中7例行胸腔閉式引流術(shù)。胸部手術(shù)依條件行肺組織修補(bǔ)術(shù)、肺葉切除術(shù)及主支氣管吻合術(shù)，心臟裂傷患者行心臟修補(bǔ)術(shù)，腹部手術(shù)依條件行脾切除術(shù)、胃修補(bǔ)術(shù)、肝修補(bǔ)術(shù)、結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)等。

2 結(jié)果

本組35例患者，治愈32例，治愈率91.43%，死亡3例。死亡原因：失血性休克、多器官功能衰竭及急性呼吸窘迫綜合征。

3 討論

3.1 胸腹聯(lián)合傷的特點(diǎn)及文獻(xiàn)回顧

胸腹聯(lián)合傷是指凡有膈肌破裂，累及胸、腹兩大體腔及其內(nèi)臟的創(chuàng)傷。胸腹聯(lián)合傷常伴有呼吸和循環(huán)功能障礙，病情復(fù)雜危重，患者死亡率較高。由于胸腹部損傷的癥狀和體征常相互重疊和掩蓋，使臨床表現(xiàn)嚴(yán)重而復(fù)雜[1]。鄭作隆等[2]通過對38例胸腹聯(lián)合傷的患者進(jìn)行綜合診斷和治療，認(rèn)為此病的病情嚴(yán)重，受累臟器范圍廣，臨床醫(yī)生應(yīng)在密切觀察病情的同時(shí)對患者進(jìn)行反復(fù)的體格檢查。簡單易行的胸腔穿刺和腹腔穿刺尤其重要，同時(shí)張力性氣胸患者先行胸腔閉式引流，改善呼吸功能，抗休克治療及糾正酸堿平衡失調(diào)至關(guān)重要。鐘元康[3]通過對3例開放性胸腹聯(lián)合傷延誤診治患者進(jìn)行分析，認(rèn)為本病的手術(shù)入路以經(jīng)腹為主，可以防止經(jīng)胸入路對患者呼吸循環(huán)等重要生命器官干擾大的不利因素。術(shù)中需探查膈肌及胸腔，清除胸腔內(nèi)積血、消化道內(nèi)容物或異物。對于膈肌裂口必須修補(bǔ)，以防止后期腹腔臟器疝入胸腔形成膈疝。

3.2 診斷

胸腹聯(lián)合傷多為第4前肋間隙平面以下的穿透傷及下胸部和上腹部的嚴(yán)重閉合傷，同時(shí)具有胸腹多系統(tǒng)臟器損傷的癥狀和體征，病情嚴(yán)重者休克發(fā)生率較高。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，癥狀和體征互相掩蓋，易導(dǎo)致誤、漏診。早期正確處理是減少死亡，提高救治效果的關(guān)鍵[4]。本組35例患者左側(cè)傷口較右側(cè)發(fā)生率高，分析其可能與斗毆時(shí)對方大多為右手持銳器有關(guān)。雖然刀傷時(shí)膈肌破裂口較小，但由于胸腔內(nèi)呈負(fù)壓和吸氣時(shí)正壓的腹腔形成壓力差，膈肌破口可進(jìn)一步撕裂增大，形成創(chuàng)傷性膈疝[5]。胸腹聯(lián)合傷患者因?yàn)橥瑫r(shí)有胸腔、腹腔臟器及膈肌損傷的表現(xiàn)，因此患者往往表現(xiàn)為病情復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)且多伴有休克的發(fā)生，所以胸腹聯(lián)合傷患者早期正確的診斷是防止和減少并發(fā)癥，降低死亡率，提高救治效果的關(guān)鍵。

對于胸壁、上腹壁的銳器傷，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)了解銳器的長度，刺入的部位及方向，分析銳器可能損傷的臟器情況。同時(shí)注意觀察腹痛、腹膜刺激征、胸痛、呼吸困難及發(fā)紺等情況，及早進(jìn)行胸片、B超等相關(guān)輔助檢查。還要注意了解肋骨骨折、血?dú)庑丶敖饘佼愇锏那闆r。由于CT掃描的敏感性高，對肺實(shí)質(zhì)損傷的顯示具有優(yōu)越性，并可提高肺挫傷、肺撕裂傷等的檢出率，尤其對診斷膈疝有重要意義[6]，因此創(chuàng)造條件，及早進(jìn)行CT檢查，對進(jìn)行治療有重要幫助。

3.3 手術(shù)治療

胸腹聯(lián)合傷后“黃金1h”為治療的最佳時(shí)間。因此要根據(jù)患者情況分輕、重、緩、急進(jìn)行有序救治，積極施救，可顯著提高患者的存活率[7]。胸腹聯(lián)合傷一旦確診要盡早進(jìn)行手術(shù)治療，對合并心臟大血管傷和腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂伴休克的患者，應(yīng)將抗休克與手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。

手術(shù)徑路應(yīng)視傷情而定，其原則是：①先處理導(dǎo)致失血性休克的臟器，然后處理其他臟器的損傷。②如果患者創(chuàng)傷相對較輕，無休克，應(yīng)先處理胸部傷（包括胸腔閉式引流），后處理腹部傷[8]。③如胸腹損傷均危重，應(yīng)優(yōu)先考慮開胸探查，必要時(shí)開胸探查和剖腹探查同時(shí)進(jìn)行。對于胸腹聯(lián)合切口因創(chuàng)傷大，對呼吸的影響較大，臨床要慎用。⑤休克程度與創(chuàng)傷程度不符的患者，或進(jìn)行補(bǔ)充血容量血壓難以回升，胸腔閉式引流量大于200mL/h，提示有心臟大血管損傷的可能，應(yīng)緊急行開胸手術(shù)[9]。

3.4 失血性休克的治療

銳器所致胸腹聯(lián)合傷合并創(chuàng)傷性失血性休克的發(fā)生率較高，臨床復(fù)蘇的速度及效果與器官功能衰竭的嚴(yán)重程度及患者的病死率有直接關(guān)系，也是決定急診搶救效果的關(guān)鍵。胸腹聯(lián)合傷失血性休克患者最大特點(diǎn)是呼吸、循環(huán)功能損害，早期可出現(xiàn)心衰、ARDS、腎衰等，也可出現(xiàn)多器官功能衰竭。這主要是由于心肺的直接損傷、再灌注損傷，使NO等氧自由基增多，造成組織間及細(xì)胞水腫增加，有時(shí)損傷后壞死組織及毒素增加對機(jī)體也有損傷作用。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為補(bǔ)液應(yīng)該早期足量，甚至認(rèn)為補(bǔ)液量要超過失血量的3～4倍才算足量，要在盡可能短的時(shí)間內(nèi)完成。休克時(shí)間越長，程度越嚴(yán)重，需要補(bǔ)充電解質(zhì)的液量越多，這被稱為即刻液體復(fù)蘇[10]。但臨床中觀察發(fā)現(xiàn)對于創(chuàng)傷性失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，早期大量補(bǔ)液的效果并不理想。因此筆者認(rèn)為手前無須快速補(bǔ)液，在手術(shù)止血前只給予少量的平衡液體維持機(jī)體基本需求，以防止過多液體擾亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境，成功止血后進(jìn)行規(guī)范的抗休克治療。

總之，銳器致胸腹聯(lián)合傷患者的病情變化復(fù)雜，早期診斷及治療至關(guān)重要，尤其是成功的手術(shù)及成功的抗休克治療對患者的預(yù)后有重要幫助。

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（收稿日期：2008-12-01）