中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合修復(fù)拇指套脫傷

潘　進(jìn)　張錦芳

[摘要] 目的 探討中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合修復(fù)拇指套脫傷的療效。方法2001年2月～2006年7月治療共17例18指拇指套脫傷，應(yīng)用中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合修復(fù)。隨訪8個(gè)月～6年，平均4年2個(gè)月。主要觀察皮瓣的質(zhì)地、患拇指的外觀、功能和感覺(jué)。結(jié)果17例18指中1指皮瓣小部分壞死，其余全部成活。轉(zhuǎn)移的皮瓣質(zhì)地良好，患拇指外觀、功能均較滿意，感覺(jué)良好。結(jié)論中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合是修復(fù)拇指套脫傷、重建手功能的良好方法。

[關(guān)鍵詞] 拇指損傷； 外科皮瓣； 套脫傷

[中圖分類號(hào)] R658 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2009）13-140-02

拇指套脫傷是手部常見(jiàn)的嚴(yán)重?fù)p傷之一。傳統(tǒng)治療是采用腹部埋藏手術(shù)，5～6周后再行皮片移植術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、感覺(jué)差、治療周期長(zhǎng)等問(wèn)題。2001年2月始，我院應(yīng)用中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合治療拇指套脫傷17例18指，術(shù)后17指皮瓣全部成活，1塊部分壞死，手功能和外型恢復(fù)滿意。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組17例18指，男12例13指，女5例5指；年齡18～39歲，平均31歲。全部病例均為機(jī)器傷所致。傷情：拇指套脫傷部位的皮膚軟組織[1]均已毀損，無(wú)再植條件，無(wú)指骨骨折，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，伸、屈肌腱外露但尚完整，末節(jié)指骨外露。急診修復(fù)10例10指，亞急診修復(fù)7例8指。

1.2 手術(shù)方法

拇指清創(chuàng)后，根據(jù)拇指長(zhǎng)度在中指尺側(cè)和環(huán)指橈側(cè)各設(shè)計(jì)所需皮瓣，其寬度不超過(guò)手指掌、背側(cè)正中線，遠(yuǎn)側(cè)緣不超過(guò)遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)平面。以第二指總動(dòng)脈、神經(jīng)及所發(fā)出的指固有動(dòng)脈、神經(jīng)的走向?yàn)檩S線設(shè)計(jì)切口。先分別做中、環(huán)指的皮瓣切口，在皮瓣遠(yuǎn)側(cè)緣結(jié)扎指固有動(dòng)脈，切斷指固有神經(jīng)，掀起皮瓣。再做軸線切口，分別解剖出皮瓣近端的指固有動(dòng)脈、神經(jīng)及第二指總動(dòng)脈、神經(jīng)，將其游離至適當(dāng)長(zhǎng)度，再將皮瓣及血管神經(jīng)蒂經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)位覆蓋拇指指骨，供區(qū)植皮。

術(shù)后3～7d開(kāi)始對(duì)拇指行中頻電療和紅外線照射，距離50cm，每天一次，10min /次，10～20次為一個(gè)療程。中、環(huán)指待植皮成活后行超短波治療，每天一次，10min /次。理療的同時(shí)以輕緩的手法按摩拇指和中、環(huán)指。鼓勵(lì)患者行各指關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)及適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐步增加。

2 結(jié)果

術(shù)后17例18指皮瓣，全部存活17指，部分皮瓣壞死1指（術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)脈危象，探查成功后小部分皮瓣壞死），經(jīng)植皮后愈合。術(shù)后隨訪8個(gè)月～6年，平均4年2個(gè)月。用中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合治療的套脫傷的拇指外形良好，質(zhì)地及色澤與正常拇指相似，耐磨，耐寒，痛溫覺(jué)正常，兩點(diǎn)分辨覺(jué)為6～9mm，1例遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲略受限。

按中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定[1]：優(yōu)17指，良1指，優(yōu)良率達(dá)100%?；颊邔?duì)拇指的外形和功能十分滿意。供區(qū)創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，中、環(huán)指TAM恢復(fù)正常。

3 討論

臨床上對(duì)拇指皮膚套狀撕脫性損傷的處理一直較為困難，通過(guò)采用皮管等方法治療，術(shù)后手指外形及感覺(jué)恢復(fù)不夠理想。我院采用中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合修復(fù)，解決了拇指套脫傷皮膚創(chuàng)面的覆蓋，恢復(fù)了拇指的外形和功能，供指皮瓣切取后采用全厚層皮片植皮。應(yīng)用中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合修復(fù)拇指損傷，由于具有可靠的解剖學(xué)基礎(chǔ)，并有知名動(dòng)脈血供，皮瓣容易成活；皮瓣帶有知名神經(jīng)，故術(shù)后感覺(jué)功能良好。轉(zhuǎn)移皮瓣與周圍皮膚顏色相近，質(zhì)地良好，能有效保留損傷拇指的外觀，功能良好。手術(shù)能一次完成，療程短，是修復(fù)拇指套脫傷簡(jiǎn)單、安全而有效的方法，已被廣泛應(yīng)用[2-7]。

拇指套脫傷可剝除軟組織，保留指骨，應(yīng)用中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合進(jìn)行修復(fù)，但缺少指甲，外觀差。

中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合是以指動(dòng)脈、神經(jīng)為蒂的島狀皮瓣，由于血管與神經(jīng)伴行，解剖容易，但因切斷指神經(jīng)，使供區(qū)指腹感覺(jué)功能受損，所以供區(qū)主要選擇中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)。應(yīng)用中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合，如果不將皮瓣的神經(jīng)與拇指的指神經(jīng)縫合，修復(fù)的拇指將存在異位感覺(jué)。我們認(rèn)為感覺(jué)轉(zhuǎn)換是極其困難的過(guò)程，可能永遠(yuǎn)也不能完成，所以在應(yīng)用中指尺側(cè)、環(huán)指橈側(cè)共蒂的雙葉皮瓣瓦合修復(fù)拇指套脫傷時(shí)常規(guī)將皮瓣的神經(jīng)與拇指尺側(cè)神經(jīng)縫合，這才可能使修復(fù)的拇指恢復(fù)自身的感覺(jué)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[J]. 中華手外科雜志，2000，16：130-135.

[2] 王慶良，李宮祿，李玉林，等. 第二掌指背舌形皮瓣重建虎口及其解剖研究[J]. 中華手外科雜志，1993，9（2）：75-78.

[3] 李小軍，王琰. 改良食指背側(cè)島狀皮瓣及其骨膜皮瓣的應(yīng)用[J]. 中華手外科雜志，1993，9：79-81.

[4] 闞世廉，費(fèi)起禮，李寅生，等. 應(yīng)用雙島狀皮瓣重建拇指[J]. 實(shí)用手外科雜志，1993，7：30-32.

[5] 王培信，許蘭芬，劉繼倫. 改良手指背側(cè)皮瓣的臨床應(yīng)用[J]. 中華手外科雜志，1994，10：98-99.

[6] 高偉陽(yáng). 指動(dòng)脈島狀皮瓣的設(shè)計(jì)類型的臨床應(yīng)用[J]. 中華手外科雜志，1996，12（增刊）：9-12.

[7] 成紅兵，侍德，張峰，等. 中環(huán)指雙島狀皮瓣重建拇指的遠(yuǎn)期療效[J]. 中華手外科雜志，1997，13（2）：96-99.

（收稿日期：2008-01-13）