腹腔鏡治療急性結(jié)石性膽囊炎６５例臨床分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在急性結(jié)石性膽囊炎中的應(yīng)用。方法 回顧分析我科收治的急性結(jié)石性膽囊炎患者65例。結(jié)果 全組術(shù)后常規(guī)病理切片證實(shí)為膽囊急性炎性改變，其中5例為壞疸性膽囊炎，術(shù)后無出血及死亡病例.術(shù)后住院5~10d，平均7.5d。所有病例均得到隨訪，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 應(yīng)用熟練的鏡下操作技術(shù)，充分了解LC操作要點(diǎn)，正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)，是確保手術(shù)成功、減少嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。絕大多數(shù)急性膽囊炎患者行LC是安全可行的。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡; 急性結(jié)石性膽囊炎

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-178-02

隨著腹腔鏡技術(shù)的飛速發(fā)展，近年來不斷有急性炎癥期膽囊病患者被成功完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的報(bào)道。2006年8月～2008年12月我院對65例膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組65例，男37例，女28例，年齡21~75歲(平均48歲)。發(fā)病時(shí)間<72h 49例，≥72h 16例。21例有發(fā)熱，術(shù)前體溫38.0℃以上。B超均提示急性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，肝內(nèi)膽管及膽總管未見明顯擴(kuò)張及結(jié)石。術(shù)后病理檢查證實(shí)有膽囊急性炎性改變。

1.2 手術(shù)方法

全麻，常規(guī)建立氣腹(10~14kPa)，取頭高腳低左側(cè)臥位，常規(guī)四孔法行LC。對于有腹部手術(shù)史的病例，采用臍上切口，直視下切開腹膜，如粘連嚴(yán)重可鈍性分離切口周圍粘連組織，置入Trocar后制造人工氣腹。先探查腹腔，評(píng)估膽囊炎癥程序及粘連情況，視膽囊張力大小決定是否行膽囊穿刺減壓。急性膽囊炎膽囊壁充血水腫明顯，常與周圍組織有粘連，Calot三角粘連明顯時(shí)，吸引器邊推邊吸刮法鈍性分離Calot三角區(qū)，應(yīng)緊靠膽囊及膽囊管分離，不可向肝總管及右肝管方向過分解剖。在Calot三角區(qū)遇到條索狀組織時(shí)應(yīng)想到膽囊動(dòng)脈存在的可能，上鈦夾處理。術(shù)中滲血較多時(shí)可用生理鹽水適當(dāng)沖洗，并游離出膽囊管后，選擇性行經(jīng)膽囊管膽道造影術(shù)，確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈后，上鈦夾切斷、電凝分離膽囊，膽囊床徹底電凝止血，沖洗創(chuàng)面后，視腹腔炎癥及膽汁滲漏污染程度肝下放置負(fù)壓引流管自腋前線切口引出，一般術(shù)后24~72h拔管，應(yīng)用抗生素3~5d。

2 結(jié)果

65例患者中，61例行腹腔置管引流，中轉(zhuǎn)開腹4例，其中2例膽囊三角水腫嚴(yán)重，1例膽囊及膽囊管被大網(wǎng)膜包裹粘連致密無法顯露，1例膽囊-十二脂腸內(nèi)漏。手術(shù)時(shí)間30~150min，平均60min。術(shù)中出血量20~200mL，平均25mL。全組術(shù)后常規(guī)病理切片證實(shí)為膽囊急性炎性改變，其中5例為壞疸性膽囊炎，術(shù)后無出血及死亡病例.術(shù)后住院5~10d，平均7.5d。所有病例均得到隨訪3個(gè)月~1年，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 預(yù)防肝管及膽總管損傷

膽總管損傷是LC手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率明顯高于開腹膽囊切除術(shù)。將膽總管誤認(rèn)為膽囊管是造成膽總管損傷的主要原因，膽囊大小、形態(tài)隨嚴(yán)重程度而改變，在Calot三角炎癥水腫時(shí)，分離膽囊管一定要沿膽囊Hartmann囊方向縱形分離，在確定三管一壺腹的關(guān)系后再結(jié)扎膽囊管[1]。如果Calot三角呈致密粘連而又難以將膽總管或肝總管解剖清楚時(shí)，中轉(zhuǎn)開腹是預(yù)防損傷的措施。

3.2 病程及病理因素

急性膽囊炎LC的手術(shù)最佳時(shí)間為72h以內(nèi)，超過72h應(yīng)首選開腹，急性膽囊炎的病程時(shí)間影響手術(shù)時(shí)間、出血量、腹腔引流量等指標(biāo)。粘連是影響LC最重要的因素之一，粘連愈重，手術(shù)難度愈大[2]。當(dāng)膽囊管結(jié)石嵌頓引起膽囊腫大，炎癥水腫時(shí)，72h內(nèi)，組織以水腫為主，粘連較疏松，易于分離。但超過72h后，膽囊炎癥與水腫更加明顯，粘連加重，解剖難度明顯增大。LC手術(shù)難度與膽囊壁厚度有直接關(guān)系，單純膽囊壁致密增厚造成膽囊剝離困難，延長手術(shù)時(shí)間，并不一定使中轉(zhuǎn)率升高，相反部分病例膽囊壁水腫增厚反而使膽囊剝離更加容易。在急性膽囊炎癥初期，膽囊壁增厚、充血、水腫、與周圍組織有纖維粘連，但由于水腫的存在使組織疏松，往往有明顯的間隙，使膽囊三角的顯露并不困難。在急性膽囊炎癥中、晚期，特別是合并膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊三角腫脹致密、層次不清，膽囊與鄰近器官形成粘連，分離時(shí)極易造成副損傷及出血，遇此情況首先要弄清周圍組織的解剖關(guān)系。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊明顯增大、囊內(nèi)壓力高，可在膽囊底部穿刺、抽液減壓，利于膽囊鉗夾牽引，使膽囊三角暴露清楚，易于分離且能明顯縮短手術(shù)時(shí)間; 急性膽囊炎引流管的放置為及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及膽漏等并發(fā)癥提供了觀察窗口，對術(shù)中膽囊三角或膽囊床處理不滿意者應(yīng)放置引流[3]。

3.3 掌握中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)

LC中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)失敗，而是為了避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)既有利病人，也有利醫(yī)生回避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。如有下列情況應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹:Calot三角解剖不清，重度粘連;無法控制的出血;膽囊管遠(yuǎn)端結(jié)石嵌頓，Mirizzi綜合征形成;與肝外膽管或胃及十二指腸形成內(nèi)瘺;與肝外膽管粘連致密的萎縮性膽囊炎;術(shù)畢發(fā)現(xiàn)肝門部膽漏，不能除外膽管損傷等。若鏡下無法精細(xì)地解剖，沒有充分把握安全地完成手術(shù)，應(yīng)考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，從而避免出現(xiàn)嚴(yán)重的誤診誤治[4]。

綜上所述，LC術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣，要循序漸進(jìn)，不可急躁。首先進(jìn)腹后要仔細(xì)探查，綜合分析，不可貿(mào)然下手。急性結(jié)石性膽囊炎不是LC的絕對禁忌證，只要膽囊三角解剖清楚均可行LC術(shù)。盡量爭取在出現(xiàn)并發(fā)癥之前，果斷中轉(zhuǎn)開腹，正確把握中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)，是確保手術(shù)成功減少嚴(yán)重并發(fā)癥的有效手段。應(yīng)用熟練的鏡下操作技術(shù)，充分了解LC操作要點(diǎn)，掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開腹的時(shí)機(jī)，靈活掌握，絕大多數(shù)急性膽囊炎患者行LC是安全可行的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姜玉祥. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)56例體會(huì)[J]. 中國廠礦醫(yī)學(xué)，2008，10(21):578-579.

[2] 樓基剛. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)112例[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008， 5(10):617-618.

[3] 嚴(yán)剛. 急性結(jié)石性膽囊炎腹腔鏡治療體會(huì)[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師，2008，18(10):42.

[4] 熊翔. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性結(jié)石性膽囊炎65例臨床分析[J]. 農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2008，8(30):279-281.

(收稿日期:2009-03-30)