以精神障礙為首發(fā)癥狀的結(jié)核性腦膜炎臨床分析

[摘要] 目的 探討并分析以精神障礙為首發(fā)癥狀的結(jié)核性腦膜炎。方法 回顧性分析了近年來(lái)收治的以精神障礙為首發(fā)癥狀的結(jié)核性腦膜炎16例，分析其首發(fā)癥狀，誤診疾病類(lèi)型，治療及預(yù)后。結(jié)果 16例病例年齡為14～35歲，首發(fā)癥狀10例表現(xiàn)為興奮，多動(dòng)煩躁，6例表現(xiàn)為精神萎靡;4例誤診為精神分裂癥，3例病毒性腦炎，2例細(xì)菌性腦膜炎，1例癔癥，誤診率62.5%。治療后15例臨床治愈，1例并發(fā)腦積水。結(jié)論 結(jié)核性腦膜炎在青海地區(qū)較為常見(jiàn)，其臨床癥狀也多種多樣，故以精神障礙為首發(fā)癥狀的病例在臨床上需排除結(jié)核性腦膜炎可能。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)核性腦膜炎; 精神障礙; 首發(fā)癥狀

[中圖分類(lèi)號(hào)] R529.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-173-02

結(jié)核性腦膜炎時(shí)由于大腦損害部位廣泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無(wú)特異性、雖常伴有精神癥狀，但純以精神障礙為首發(fā)癥狀的卻較少見(jiàn)，因而更容易造成誤診[1]?，F(xiàn)將我院近年來(lái)以精神障礙為首發(fā)癥狀的結(jié)核性腦膜炎16例報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2002年6月～2007年10月來(lái)我院就診的16例病例，年齡最大的35歲，最小的14歲。其中男性9例，女性7例。所有病例均完成治療一年后復(fù)診。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①有結(jié)核病史、結(jié)核病接觸史或發(fā)現(xiàn)顱外結(jié)核病灶;②有發(fā)熱、頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽(yáng)性等臨床表現(xiàn);③皮膚PPD試驗(yàn)陽(yáng)性，腦脊液(CSF)符合結(jié)核性改變等;④CT或MRI顯示基底池滲出、可發(fā)現(xiàn)腦結(jié)核瘤或腦積水、腦梗死等繼發(fā)病變;⑤抗結(jié)核治療有效;⑥除外其他顱內(nèi)病變;⑦CSF涂片查見(jiàn)(手術(shù)獲取病理標(biāo)本)抗酸桿菌及病理顯示結(jié)核樣改變。具備第⑦或⑤⑥兩條、有或無(wú)①②③④條者可確診。

1.3 治療方法

異煙肼(0.5～0.6g口服1日1次)，利福平(0.45g口服1日1次)，吡嗪酰胺(0.5g口服1日3次)，鏈霉素(0.75g肌肉注射1日1次)或乙胺丁醇(0.75g口服1日1次)四聯(lián)抗結(jié)核治療，必要時(shí)聯(lián)用小劑量抗精神癥狀藥物。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

入院后均進(jìn)行了頭顱CT、胸片檢查未發(fā)現(xiàn)異常。16例腦脊液檢查除1例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高720×106/L外，其他各項(xiàng)正常。15例腦脊液均正常。未發(fā)現(xiàn)其他肺外結(jié)核病史。

2.2 首發(fā)癥狀

急性起病，無(wú)結(jié)核中毒癥狀，無(wú)頭痛、嘔吐、腦膜刺激征。10例表現(xiàn)為表情欣快、情緒不穩(wěn)、易哭易笑、煩躁、多動(dòng)多語(yǔ)、幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、恐懼。6例表現(xiàn)為精神萎靡、表情淡漠、少言懶動(dòng)、偶有胡言亂語(yǔ)、答非所問(wèn)。所有病例均存在時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向障礙;記憶力、計(jì)算力下降。神經(jīng)系統(tǒng)檢體未發(fā)現(xiàn)明顯陽(yáng)性體癥。

2.3 誤診情況

入院后4例誤診為精神分裂癥，3例病前有“感冒”病史而診斷為病毒性腦炎，2例腦脊液細(xì)胞數(shù)增高而診斷為細(xì)菌性腦膜炎，1例因有精神因素而診斷為癔癥，誤診率達(dá)62.5%。

2.4 確診情況

所有16例患者最后均確診為結(jié)核性腦膜炎。確診時(shí)間最短的6d，最長(zhǎng)的27d。

2.5 治療及預(yù)后

一年后復(fù)診，15例治愈，1例并發(fā)腦積水。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎(Tuberculous meningitis)是一種由結(jié)核桿菌引起的顱內(nèi)感染性疾病，常伴發(fā)于身體其他部位的原發(fā)性結(jié)核感染。病理表現(xiàn)為腦膜廣泛性炎性反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜下腔及腦室內(nèi)大量濃稠炎性滲出，腦膜增厚粘連，壓迫顱神經(jīng)及阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起腦積水和顱內(nèi)壓增高[1]。結(jié)核性腦膜炎是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、病死率及致殘率均較高[3]，而早期診治是降低病死率、致殘率的關(guān)鍵。

典型結(jié)核性腦膜炎一般診斷不難，非典型結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙患者因結(jié)核癥狀不明顯，且常伴有明顯的精神癥狀，故臨床上應(yīng)注意鑒別診斷[3]。以精神障礙為首發(fā)癥狀的結(jié)核性腦膜炎特點(diǎn)為腦膜炎的癥狀輕微或缺如;表現(xiàn)出特殊的癥狀(如本組純以精神癥狀為主癥);腦脊液改變不典型(本組入院時(shí)除一例腦脊液白細(xì)胞數(shù)增高外，15例腦脊液檢查均正常);對(duì)其早期診斷往往比較困難，極易被誤診為精神分裂癥、細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎、癔癥等。

由于近年來(lái)結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病有明顯增高趨勢(shì)，特別是在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)(如農(nóng)、牧區(qū))發(fā)病率較高，應(yīng)保持高度警惕，要認(rèn)識(shí)到結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)的多樣性及非特異性，充分認(rèn)識(shí)到在結(jié)核性腦膜炎的早期即可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)的損害而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，特別是精神癥狀。故遇到以精神障礙為首發(fā)癥狀的病人在診斷時(shí)首先需要排除精神分裂癥、癔癥等精神科疾患。注意二者診斷前均應(yīng)排除器質(zhì)性病變，之后也必須與結(jié)核性腦膜炎進(jìn)行鑒別。所以在診治過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、家族史，觀察臨床細(xì)微的癥狀和不明顯的體征，仔細(xì)尋找自然結(jié)核菌感染的依據(jù)如接觸史和肺及其他部位結(jié)核病灶。

影像學(xué)診斷在結(jié)核性腦膜炎中具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，但不能因頭顱CT正常而過(guò)早否認(rèn)結(jié)核性腦膜炎，要多次復(fù)查且一定要做增強(qiáng)掃描。頭顱增強(qiáng)掃描對(duì)結(jié)核性腦膜炎幫助很大;其陽(yáng)性率達(dá)90%在影像學(xué)上可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)粟粒樣結(jié)節(jié)、腦膜、腦底各池、腦裂強(qiáng)化、腦水腫、結(jié)核球、腦梗死等各種表現(xiàn);以腦積水最為常見(jiàn);可為結(jié)核性腦膜炎提供有利的診斷依據(jù)[4]。

提高結(jié)核性腦膜炎的腦脊液不典型改變的認(rèn)識(shí)，不過(guò)多依賴(lài)糖和氯化物的變化來(lái)診斷結(jié)核性腦膜炎而忽視腦脊液細(xì)胞學(xué)分類(lèi)的特征性變化;腦脊液的白細(xì)胞數(shù)和分類(lèi)往往與結(jié)核性腦膜炎的病期及病程有一定關(guān)系，在結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病早期、漿液型或腦炎型時(shí)，白細(xì)胞增高不明顯，可在100×106/L以下，個(gè)別在50以下。若為急性進(jìn)展或腦膜上的小結(jié)節(jié)破潰大量結(jié)核桿菌短期內(nèi)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔會(huì)造成白細(xì)胞顯著升高，但一般為短期現(xiàn)象，以后會(huì)逐漸降低，且經(jīng)治療后淋巴細(xì)胞百分比逐漸上升。在細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦炎經(jīng)正規(guī)抗炎、抗病毒治療后，腦脊液淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比變化不明顯即中性粒細(xì)胞無(wú)明顯下降趨勢(shì)時(shí)結(jié)合臨床應(yīng)考慮為結(jié)核性腦膜炎。

在結(jié)核性腦膜炎的診斷中還應(yīng)當(dāng)注意濫用氨基糖甙類(lèi)或喹諾酮類(lèi)抗生素，這種單一應(yīng)用二線(xiàn)抗結(jié)核藥有導(dǎo)致PPD試驗(yàn)陰性使原有癥狀復(fù)雜化，而掩蓋癥狀的可能。雖既往認(rèn)為結(jié)核性腦膜炎常緩慢起病，但近年來(lái)急性起病者逐漸增多，本組16例起病均未超過(guò)1周，故不應(yīng)以起病急而過(guò)早否認(rèn)結(jié)核性腦膜炎。對(duì)可疑病例應(yīng)要反復(fù)多次行腦脊液檢查;對(duì)一時(shí)無(wú)法確診者視病需要酌情行診斷性抗結(jié)核治療，由于耐藥菌增加故治療時(shí)要遵循抗結(jié)核治療原則，且療程至少達(dá)一月，而不能按一般認(rèn)為2周無(wú)效時(shí)，可排除結(jié)核性腦膜炎的診斷[5]。

本組資料顯示非典型結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙在明確診斷或診斷性給予早期、足量、聯(lián)合、全程、規(guī)律的抗結(jié)核治療，并聯(lián)用小劑量抗精神癥狀藥物后，患者精神癥狀完全消失。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Thurtell MJ，Keed AB，Yan M，et al. Tuberculous cranial pachymeningitis.[J]. Neurology，2007，68(4):298-300.

[2] 全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組. 第4次全國(guó)結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2002，25(1):3-7.

[3] 閆世明，韓利軍. 結(jié)核性腦膜炎的診斷與治療[J]. 傳染病信息，2007， 20(1):15-21.

[4] Ranjan P，Kalita J，Misra UK. Serial study of clinical and CT changes in tuberculous meningitis[J]. Neuroradiology，2003，45(5):277-82.

[5] 段宇峰，段暉. 非典型結(jié)核性腦膜炎所致精神障礙36例臨床分析[J].臨床心身疾病雜志，2006，1(12):56-57.

(收稿日期:2009-05-12)