嚴(yán)重腹外傷的院前急救與護(hù)理

[摘要] 目的 進(jìn)一步提高院前急救的水平和搶救成功率的護(hù)理方法。方法 對(duì)近來(lái)36例以嚴(yán)重腹外傷為主的多發(fā)傷的院前急救進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果 雖然本組病例傷情重、病情復(fù)雜、變化快、休克發(fā)生率高、死亡率高，但通過(guò)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)正確的院前急救和護(hù)理，使91.7%傷員獲救。結(jié)論 快速出救、全面檢診、及時(shí)正確的現(xiàn)場(chǎng)救治和精湛細(xì)致的途中護(hù)理是搶救患者生命的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 嚴(yán)重腹外傷; 院前急救; 護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-81-02

腹部損傷無(wú)論在戰(zhàn)時(shí)或平時(shí)均較常見(jiàn)，以腹外傷為主的多發(fā)傷在院前急救中占有相當(dāng)大的比例。嚴(yán)重腹外傷傷情重、變化快、休克多，稍一延誤就可造成病員的死亡。有文獻(xiàn)報(bào)道，傷后每耽誤30min則病情相應(yīng)增加3倍[1]。本文通過(guò)對(duì)36例嚴(yán)重腹外傷患者的院前救護(hù)措施的闡述，包括快速現(xiàn)場(chǎng)穩(wěn)定，即高級(jí)生命支持(ATLS)和開(kāi)放性腹外傷及以嚴(yán)重腹外傷為主的多發(fā)傷的緊急處理及轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理，淺談救護(hù)體會(huì)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組36例患者中男28例，女8例。年齡13～72歲，平均34.5歲。致傷原因以車禍、高空墜落、刀刺傷為主。受傷至處理時(shí)間最短10min，最長(zhǎng)40min。其中10～15min25例，15～40min 11例。

1.2 臨床表現(xiàn)

損傷嚴(yán)重評(píng)分:經(jīng)ALS-90評(píng)定ISS分值在5～21之間，平均在30.30分。合并休克(失血性、創(chuàng)傷性)20例，不同程度昏迷12例。腹部損傷情況:開(kāi)放性傷6例，閉合性傷30例。其中脾破裂18例、肝破裂9例，腸破裂5例，腎挫裂傷4例。合并顱腦損傷12例，胸外傷8例，四肢及脊柱骨盆骨裂6例。院前急救成功33例，死亡3例，成功率為91.7%。

1.3 死亡原因

3例死亡病例從受傷到處置均在30min以上，其中2例因合并嚴(yán)重腦外傷，1例合并胸外傷多發(fā)性骨折等，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

2 院前救護(hù)體會(huì)

2.1 現(xiàn)場(chǎng)穩(wěn)定

外傷性死亡的50%都發(fā)生在未能得到及時(shí)救治和護(hù)理的情況下，現(xiàn)場(chǎng)穩(wěn)定對(duì)提高傷者存活率有重大的意義，但時(shí)間不宜超過(guò)10min，嚴(yán)重腹外傷的院前急救主要是高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(ATLS)以及開(kāi)放性腹外傷及腸管脫出的緊急處理。ATLS包括氣道處理、呼吸支持、循環(huán)支持[2]。在對(duì)患者做好ATLS的同時(shí)還要進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，首先要確診是否存在多發(fā)傷，如有腹外多發(fā)傷時(shí)應(yīng)先處理危及生命的損傷如顱腦外傷、胸部外傷等。其次對(duì)心輸出功能、組織灌輸?shù)母淖兗绑w液丟失情況進(jìn)行評(píng)估，醫(yī)護(hù)人員趕到現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，遵守先救后治的原則，做到配合默契、分工協(xié)作，在醫(yī)生對(duì)傷情進(jìn)行初步判斷的同時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即在上肢開(kāi)辟兩條以上的靜脈通道，快速輸液，盡快恢復(fù)有效循環(huán)，然后根據(jù)血壓、脈搏、皮膚、粘膜、肢體溫度等情況評(píng)估液體丟失量，決定補(bǔ)液的速度和量。靜脈輸液要求選用一次性留置套管針，腹外傷的輸液應(yīng)在上肢而不應(yīng)在下肢，因?yàn)榕枨桓共績(jī)?nèi)臟血管損傷者，經(jīng)下肢輸液在液體進(jìn)入右心房前大量液體經(jīng)過(guò)損傷血管會(huì)進(jìn)入盆腔、腹腔;腹腔內(nèi)靜脈損失者血管修復(fù)時(shí)需阻斷盆腔腹腔內(nèi)靜脈[3]。所以此時(shí)下肢輸液會(huì)影響休克的恢復(fù)，這點(diǎn)值得引起注意。液體的選擇上，林格氏液及平衡液被認(rèn)為是低血容量休克早期最理想最安全的液體，嚴(yán)重休克者15～30min內(nèi)輸入1000～2000mL，以達(dá)到迅速擴(kuò)容的目的。目前按“加”、“減”、“乘”、“除”法四字方針抗休克是最有效的措施，即加大晶體用量，減少膠體用量，成倍的補(bǔ)給丟失者，除掉過(guò)分依賴升壓藥[4]。對(duì)于嚴(yán)重腹外傷休克伴顱腦損傷昏迷者，選何種液體進(jìn)行復(fù)蘇不僅關(guān)系到患者生命特征的穩(wěn)定，更關(guān)系到患者腦功能的保護(hù)。我們選用7.5%NaCl溶液200mL 15～20min灌輸，可迅速改善休克，一般2～10min內(nèi)可提升血壓至正常水平。7.5% NaCl溶液復(fù)蘇休克，其作用主要是通過(guò)吸收細(xì)胞外液或腸道內(nèi)水分而擴(kuò)充血漿容量，增加心搏出量。高滲NaCl液與平衡液復(fù)蘇休克，均能有效恢復(fù)血容量，但后者常使顱內(nèi)壓升高，因而對(duì)伴有顱內(nèi)壓升高的休克患者，選用7.5%的NaCl溶液緊急復(fù)蘇更為有利。有最新報(bào)道，高滲鹽復(fù)合液(高滲鹽水羥乙基淀粉)對(duì)低血容量性休克合并顱腦損傷的救治中復(fù)蘇效果及降低顱內(nèi)壓作用更顯著且持久，既能快速恢復(fù)血壓，又不會(huì)加重腦水腫[5]。對(duì)開(kāi)放性腹外傷及腸管脫出者應(yīng)立即現(xiàn)場(chǎng)止血、止痛、包扎固定。止血常用方法有腹部壓力帶法、填塞止血法、疼痛引發(fā)的休克僅次于大出血應(yīng)立即處理，一般肌注杜冷丁100mg或嗎啡5～10mg，但病情不明或呼吸困難者禁用。開(kāi)放性傷口應(yīng)嚴(yán)密包扎，脫出的臟器應(yīng)以浸入生理鹽水的無(wú)菌敷料覆蓋并包扎?，F(xiàn)場(chǎng)基本穩(wěn)定后應(yīng)設(shè)法使患者安全平穩(wěn)地轉(zhuǎn)送醫(yī)院，搬動(dòng)患者前需特別注意的是:應(yīng)仔細(xì)檢查是否合并脊柱及四肢骨折，有四肢骨折者應(yīng)夾板固定，疑有脊柱骨折者至少要有3人以上平衡搬移患者至上置硬板的擔(dān)架上，搬動(dòng)時(shí)不能扭曲患者的身體，以免損傷脊髓神經(jīng)。

2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的護(hù)理

嚴(yán)重腹外傷病員尤其是閉合性腹外傷者，早期休克癥狀腹部體征可有不明顯，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，以及救護(hù)車的顛簸會(huì)迅速加重出血，所以患者抬上救護(hù)車后應(yīng)立即吩咐駕駛員注意平穩(wěn)駕駛，避免人為加重病情;嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、皮膚、粘膜、腹部體征等情況的變化;時(shí)刻保持輸液管道的通暢;根據(jù)病情分別行鼻導(dǎo)管、面罩、氣管插管呼吸機(jī)給氧;安放合適的體位，合并休克者取平臥位，適當(dāng)墊高下肢;合并顱內(nèi)高壓昏迷者側(cè)臥位，頭部抬高15～30度位。

一旦病情有所緩解就應(yīng)進(jìn)行第二階段評(píng)估，包括很好的了解病史、事故損傷機(jī)制和部位，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者逐一進(jìn)行全面檢診，為了避免搶救過(guò)程的漏診，應(yīng)牢記(CRASH-PLAN)檢查指導(dǎo)，即(循環(huán)系統(tǒng)C-呼吸系統(tǒng)R-腹部A-脊柱S-頭顱H-骨盆P-下肢L-動(dòng)脈A-神經(jīng)系統(tǒng)N)[4]。對(duì)閉合性損傷疑有腹腔內(nèi)臟損傷者可行診斷性穿刺，盡可能在黃金1h內(nèi)做到早診斷早治療。近年來(lái)我中心在每輛救護(hù)車上配備了多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀、氣管插管、心電圖等各種搶救監(jiān)護(hù)設(shè)備，大大提高了各種急危病重的院前搶救成功率。如本組一例從高空墜落致腹外傷合并失血性創(chuàng)傷性休克，10min后查BP、呼吸不規(guī)則、心跳微弱、就地氣管插管開(kāi)放氣道，無(wú)菌紗布?jí)浩戎寡⒖焖俳⒍鄺l靜脈通道，轉(zhuǎn)運(yùn)途中通過(guò)監(jiān)護(hù)儀及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟停跳，經(jīng)除顫、胸外心臟按壓，腎上腺素等注射后復(fù)跳，立即聯(lián)系中心調(diào)度通知醫(yī)院做好輸血及手術(shù)準(zhǔn)備，30min后經(jīng)手術(shù)止血獲救。

所以，在對(duì)嚴(yán)重腹外傷為主的損傷的院前急救過(guò)程中，我們認(rèn)為快速出救，全面檢診、及時(shí)正確的現(xiàn)場(chǎng)救治和精湛細(xì)致的護(hù)理是搶救患者生命的關(guān)鍵。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃子通. 急診救護(hù)指南[M]. 廣州:廣東科技出版社，2003:380-387.

[2] 王一鏜，李德馨，林桂芳，等. 實(shí)用急診醫(yī)學(xué)[M]. 南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2000:198-199，146，201.

[3] 王庸晉. 急救護(hù)理學(xué)[M]. 上海:上?？萍汲霭嫔?，2001:9-10.

[4] 龍怡，李輝，曾紅科，等. 高滲鹽復(fù)合液抗顱腦損傷并低血容量性休克[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，12:130.

(收稿日期:2009-03-03)