脛骨平臺(tái)骨折１１２例治療體會(huì)

[摘要] 目的 探討脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療方法。方法 將骨折按Schatzker分型共分6型，不同類型的骨折分別采用不同的手術(shù)方案。結(jié)果 112例隨訪8～24個(gè)月，平均14個(gè)月。按膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定法評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論 脛骨平臺(tái)骨折宜采用手術(shù)治療，手術(shù)方法可根據(jù)骨折類型而定。

[關(guān)鍵詞] 脛骨平臺(tái)骨折; 內(nèi)固定術(shù)

[中圖分類號(hào)] R683 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-175-02

脛骨平臺(tái)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)膝關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性、完整性及穩(wěn)定性的影響極大。脛骨平臺(tái)骨折合并韌帶、半月板及血管神經(jīng)的損傷，嚴(yán)重的骨折處理較為困難，如處理不當(dāng)常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的疼痛、不穩(wěn)和功能障礙。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折原則上應(yīng)通過手術(shù)恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整、膝關(guān)節(jié)對(duì)線及穩(wěn)定，有效的內(nèi)固定和早期功能鍛煉。我院自2001年1月～2007年10月共收治脛骨平臺(tái)骨折112例采用手術(shù)治療，取得了滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組脛骨平臺(tái)骨折患者共112例，男性78例，女性34例;年齡19～74歲(平均42歲);骨折Schatzker分型[1]:I型16例，II型33例，III型28例，IV型18例，V型11例，VI型6例;致傷原因:車禍68例，摔傷32例，其他12例。

1.2 治療方法

手術(shù)時(shí)機(jī)宜根據(jù)骨折類型和全身情況而定。我們于傷后3h～10d內(nèi)進(jìn)行。手術(shù)方法:患者均在硬膜外麻醉下取仰臥位，患肢墊高，在氣囊止血帶控制下進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.1 I型骨折 外側(cè)切口顯露脛骨外側(cè)髁，切開半月板脛骨韌帶并向上牽開暴露外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，也可不暴露關(guān)節(jié)面在C臂X線透視下復(fù)位骨折，骨折復(fù)位后克氏針先行固定，然后行松質(zhì)骨螺釘或沿克氏針擰入2枚或以上合適長度空心加壓螺釘固定骨折。

1.2.2 II～I(xiàn)V型骨折 均采用切開復(fù)位支持鋼板固定。II、III均采用上述切口。對(duì)IV型骨折，內(nèi)側(cè)切口剝離顯露脛骨內(nèi)側(cè)髁，于內(nèi)側(cè)半月板下切開關(guān)節(jié)囊，橫斷半月板脛骨韌帶并向上翻起，充分顯露內(nèi)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面。對(duì)于關(guān)節(jié)面蹋陷者先予以撬拔復(fù)位，使關(guān)節(jié)面保持光滑、平整和連續(xù)完整性，必要時(shí)輔以關(guān)節(jié)軟骨下克氏針固定骨折塊防止再移位及塌陷。對(duì)于劈裂骨折，復(fù)位后先予以脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面下克氏針臨時(shí)固定。視骨折復(fù)位后松質(zhì)骨缺損的大小取髂骨植骨于缺損部，以解剖形髁支持接骨板分別置于外側(cè)髁或內(nèi)側(cè)髁后予以螺釘內(nèi)固定。上端螺釘穿過內(nèi)外側(cè)髁兩層皮質(zhì)，以增加骨折的穩(wěn)定性。

1.2.3 V、VI型骨折 采取膝關(guān)節(jié)前正中切口或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口顯露關(guān)節(jié)囊部，分別于內(nèi)外側(cè)半月板下方切開關(guān)節(jié)囊，切斷半月板脛骨韌帶并向上牽開暴露脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面，予以復(fù)位，解剖形髁支持接骨板行固定治療，同時(shí)取同側(cè)髂骨塊植骨填充于骨缺損部，必要時(shí)對(duì)側(cè)輔以短接骨板固定治療。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后均修復(fù)半月板脛骨韌帶固定半月板，縫合關(guān)節(jié)囊，關(guān)閉傷口。術(shù)后常規(guī)于關(guān)節(jié)囊外放置引流條或負(fù)壓引流管，48h內(nèi)拔出。抗生素使用48h以上。術(shù)后功能鍛煉采取早活動(dòng)晚負(fù)重，根據(jù)骨折粉碎情況，復(fù)位及固定情況行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉或輔以石膏托外固定(不超過8周)。待復(fù)查有明確骨折愈合跡象后再完全負(fù)重功能鍛煉。

2 結(jié)果

2.1 隨訪時(shí)間

本組112例患者隨訪時(shí)間最短6個(gè)月，最長36個(gè)月，平均18個(gè)月。

2.2 臨床療效

我們采用陸裕樸等[2]膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定法評(píng)定。優(yōu):膝關(guān)節(jié)功能正常，無疼痛，無肌萎縮，行走自如，屈伸及下蹲無困難;良:膝關(guān)節(jié)功能接近正常，無疼痛，有輕度肌萎縮，行走自如，下蹲稍差;可:有時(shí)疼痛，有肌萎縮，屈伸受限，但大于90度，平地行走無跛行，上下樓及下蹲不便;差:疼痛，有肌萎縮，屈伸不足90度，跛行且下蹲困難。本組112例優(yōu)35例，良63例，可8例，差6例，優(yōu)良率為87.5%。

術(shù)中88例行自體髂骨或同種異體骨植骨填充。6例差患者系骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重、及創(chuàng)傷嚴(yán)重等于術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)面下陷、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。

2.3 并發(fā)癥

發(fā)生并發(fā)癥5例，其中感染2例，為創(chuàng)傷骨折軟組織損傷嚴(yán)重開放骨折急診手術(shù)，經(jīng)清創(chuàng)持續(xù)對(duì)流沖洗后愈合;皮膚壞死1例，經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移后治愈;創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，經(jīng)保守治療后癥狀減輕。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折的治療方法很多。傳統(tǒng)的手法或牽引復(fù)位石膏托外固定，只適用于I型及平臺(tái)塌陷小于5mm的II、III型骨折。對(duì)于粉碎嚴(yán)重的IV型骨折以往多采用跟骨牽引，但由于固定時(shí)間長，膝關(guān)節(jié)多遺留一定范圍的活動(dòng)受限，且關(guān)節(jié)面塌陷者雖然早期功能無明顯影響，但晚期多有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。因此，現(xiàn)大多數(shù)學(xué)者主張手術(shù)治療，以恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)光滑平整性，膝關(guān)節(jié)的力線及穩(wěn)定性。隨著內(nèi)固定材料、技術(shù)及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和更新，手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折取得了較好的療效。術(shù)前行螺旋CT檢查及三維重建對(duì)了解骨折情況及制定手術(shù)方案有非常大的幫助。對(duì)于I型骨折，移位超過3mm即應(yīng)行手術(shù)復(fù)位螺釘或支持鋼板內(nèi)固定，術(shù)后行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)于II、III、IV型骨折，應(yīng)切開復(fù)位、植骨、支持鋼板內(nèi)固定。對(duì)于V、VI型骨折最好采用雙側(cè)鋼板固定，尤其對(duì)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，或不穩(wěn)定的干骺端骨折。對(duì)于有關(guān)節(jié)面壓縮的骨折復(fù)位后可行關(guān)節(jié)軟骨下克氏針輔助固定以維持復(fù)位及固定關(guān)節(jié)面骨塊，預(yù)防術(shù)后功能鍛煉及負(fù)重行走后再塌陷發(fā)生。IV~VI型為高能量損傷，除了有明顯的平臺(tái)粉碎骨折壓縮、移位、延伸至骨干的骨折外，常存在軟組織損傷，有下肢骨筋膜室綜合征，腓總神經(jīng)損傷和脛后血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生可能，并可伴隨交叉韌帶損傷、側(cè)副韌帶損傷及半月板損傷等。所有這些都影響了早期的外科治療和遠(yuǎn)期療效，必須引起高度重視，將合并損傷與骨損傷的治療并重方可取得較好的治療效果。

脛骨平臺(tái)骨折的區(qū)域主要為松質(zhì)骨，受暴力骨折后易引起壓縮及骨缺損，要恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，維持關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的完整，植骨是治療脛骨平臺(tái)骨折的關(guān)鍵措施之一。植骨要確實(shí)可靠充分，準(zhǔn)確恢復(fù)關(guān)節(jié)面的連續(xù)平整及有效的內(nèi)固定允許早期功能鍛煉，有利于骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。為預(yù)防術(shù)后骨折再移位關(guān)節(jié)面蹋陷發(fā)生，我們通過盡可能使內(nèi)固定螺釘貼近關(guān)節(jié)軟骨形成“柵欄樣”支撐的方法有效地減少了骨折再移位關(guān)節(jié)面塌陷的發(fā)生。本組植骨88例多采用自體髂骨植骨，將大塊帶皮質(zhì)骨骨塊植入起支撐作用，并用小碎骨塊填充壓實(shí)。注意保持骨折側(cè)寧高勿低，可略高于健側(cè)，預(yù)防復(fù)位丟失及繼發(fā)塌陷引起內(nèi)外翻畸型。缺損過多時(shí)可使用同種異體骨作為松質(zhì)骨填充物。

總之，任何脛骨平臺(tái)骨折都存在獨(dú)特的病理解剖特點(diǎn)，個(gè)體化的有效治療方案非常重要，每一種治療方式都有其優(yōu)點(diǎn)與局限性，在計(jì)劃治療方案時(shí)必須予以考慮。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 榮國威，王成武. 骨折[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1023-1024.

[2] 陸裕樸，徐來堂. 部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效[J]. 中華骨科雜志，1985，5(5):280-281.

(收稿日期:2009-02-16)