老年食管癌賁門癌的外科治療

[摘要] 目的 總結(jié)60歲以上食管癌賁門癌患者的外科治療經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析2002年1月～2007年12月間手術(shù)治療80例60歲以上食管癌賁門癌病例，其中食管癌56例，腫瘤位于胸上段為1例、中段為35例、下段為20例;賁門癌24例。 80例中切除76例，總切除率為95.0%。結(jié)果 本組術(shù)后死亡2例，死亡率2.5%，死于心力衰竭、呼吸衰竭。出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺1例，占1.3%。竇性心動(dòng)過(guò)速12例，占15.0%;房顫8例，占10.0%;高血壓16例，占20.0%;痰多致呼吸道不暢低氧血癥11例(13.8%)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，鼓勵(lì)患者多咳嗽排痰后，血氧恢復(fù)正常;肺部感染2例(2.5%)，肺不張1例(1.3%)，經(jīng)積極治療，均痊愈出院。結(jié)論 60歲以上食管癌賁門癌患者外科手術(shù)治療是安全的;加強(qiáng)圍術(shù)期管理可以預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。

[關(guān)鍵詞] 老年食管癌; 賁門癌; 吻合口瘺; 切除率; 圍術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R735.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-54-02

60歲以上老年食管癌賁門癌患者臨床較多見(jiàn)，因其生理或病理因素的影響，如多數(shù)患者有長(zhǎng)期吸煙史或合并有慢性阻塞性肺疾病、感染及其他合并癥等，心、肺功能代償能力較差，加之手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛對(duì)患者呼吸功能的影響較大，易出現(xiàn)肺不張，繼而引起肺部感染及其他并發(fā)癥，從而增加圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明[1]，老年食管癌賁門癌的術(shù)后生存率并不低于一般患者。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于圍手術(shù)期的治療、手術(shù)方式的選擇。我院2002年1月～2007年12月間手術(shù)治療80例60歲以上食管癌賁門癌病例，取得較好的療效，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行回顧性分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月～2007年12月間我科共手術(shù)治療食管賁門癌378例。收住治療60歲以上食管癌賁門癌80例并接受手術(shù)治療，占同期食管癌賁門癌患者的21.2%。80例中食管癌56例，腫瘤位于胸上段為1例、中段為35例、下段為20例;賁門癌24例。男63例，女17例。年齡60～82歲，中位年齡67歲。80例中切除76例，總切除率為95.0%。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證

所有病例術(shù)前均經(jīng)纖維內(nèi)鏡檢查及病理檢查確診。術(shù)前行上消化道鋇餐檢查及胸部、上腹部CT檢查。確定病變長(zhǎng)度、解剖部位毗鄰關(guān)系、可移植胃的情況:食管上段超過(guò)3cm者，食管中段超過(guò)5cm者必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查以確定手術(shù)切除的可能性。依靠胸部CT及腹部超聲檢查排除臟器轉(zhuǎn)移情況。依據(jù)營(yíng)養(yǎng)情況，需要者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、輸血，以糾正低蛋白血癥及貧血。血紅蛋白在90g/L以上者考慮手術(shù)。嚴(yán)格評(píng)價(jià)心肺功能，高血壓、糖尿病給予相應(yīng)的內(nèi)科治療，能耐受開(kāi)胸手術(shù)者進(jìn)入選擇范圍。

1.3 手術(shù)方法

依據(jù)病變長(zhǎng)度、解剖部位及毗鄰關(guān)系、心肺功能情況，選擇手術(shù)方式:(1)左側(cè)開(kāi)胸，食管癌切除，食管胃弓上吻合或頸部吻合;(2)右側(cè)開(kāi)胸(三切口)食管癌切除，食管胃頸部吻合;(3)賁門癌患者行左開(kāi)胸食管胃主動(dòng)脈弓下吻合或開(kāi)腹，行賁門癌根治切除術(shù)食管胃(空腸)吻合術(shù)。術(shù)后1周給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，1周后試飲水，流質(zhì)飲食。逐步過(guò)渡半流質(zhì)飲食，普通飲食。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除率

60歲以上食管癌賁門癌患者總切除率為95.0%(76/80)、食管癌切除率為97.1%(54/56)、賁門癌切除率91.7%(22/24)。手術(shù)探查4例，改道轉(zhuǎn)流術(shù)2例，姑息切除術(shù)1例。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后死亡2例，死亡率為2.5%，死于呼吸衰竭、心力衰竭。出現(xiàn)術(shù)后吻合口瘺1例，占1.3%。竇性心動(dòng)過(guò)速12例，占15.0%;房顫8例，占10.0%;高血壓16例，占20.0%;痰多致呼吸道不暢低氧血癥11例(13.8%)，經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧或面罩給氧，鼓勵(lì)患者多咳嗽排痰后，血氧恢復(fù)正常;肺部感染2例(2.5%)，肺不張1例(1.3%)，經(jīng)積極治療，均痊愈出院。

2.3 隨訪

隨訪1年，手術(shù)探查4例均死于癌轉(zhuǎn)移，70例存活，失訪4例;隨訪2年死于癌轉(zhuǎn)移8例。隨訪5年死于癌轉(zhuǎn)移32例。

3 討論

老年食管癌賁門癌患者經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)后監(jiān)護(hù)，積極的術(shù)后并發(fā)癥的處理，其手術(shù)治療是安全的。若無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，可行根治性手術(shù)治療。本組除2例死亡，占3%。其余均痊愈出院。

相對(duì)于年齡小于60歲的人群，老年患者外科手術(shù)治療有較高的風(fēng)險(xiǎn)。隨年齡增加，基本生理功能衰退，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力下降。老年食管癌賁門癌患者是否有足夠的生理儲(chǔ)備能否耐受手術(shù)是胸外科臨床醫(yī)師非常關(guān)心的問(wèn)題。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療。高血壓、糖尿病等合并癥的治療，預(yù)防感染合理應(yīng)用抗生素，選擇合適的手術(shù)方式、術(shù)中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)和充分給氧，術(shù)后確保呼吸道通暢是降低手術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵[2]。

加強(qiáng)對(duì)老年食管癌賁門癌患者術(shù)前準(zhǔn)備及正確評(píng)估非常重要。(1)在合并心臟病的患者中，全身麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重循環(huán)負(fù)擔(dān)，加重原有癥狀和增加并發(fā)癥的發(fā)生，所以治療期間的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極保護(hù)措施，使心腦血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性降至最低。(2)認(rèn)真做好術(shù)前肺功能評(píng)估，對(duì)伴有肺功能低下者行食管癌賁門癌切除術(shù)后可發(fā)生急性或慢性呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致死亡。所以術(shù)前要正確評(píng)估患者的肺功能，根據(jù)肺功能情況采用合理的手術(shù)方式，可減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全。(3)加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)及體力狀態(tài)。(4)控制呼吸道感染，改善肺功能，必要時(shí)痰細(xì)菌培養(yǎng)，再據(jù)此應(yīng)用抗生素治療;吸煙者術(shù)前1周戒煙，這有利于減少呼吸道分泌物及肺部并發(fā)癥，均能提高手術(shù)耐受。

術(shù)前肺部有痰患者常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7d霧化吸入，咳嗽咳痰。術(shù)中盡量減少肺的擠壓，適時(shí)雙側(cè)肺通氣，開(kāi)胸時(shí)盡量不斷肋骨，不斷肋弓，不切斷肋間神經(jīng)。打開(kāi)膈肌時(shí)盡量遠(yuǎn)離膈神經(jīng)，沿肌纖維方向打開(kāi)膈肌，這對(duì)減輕術(shù)后疼痛、減少膈肌力量的喪失，使患者咳痰有力大有裨益。關(guān)胸前要注意使肺完全膨脹，避免術(shù)后老年人的肺膨脹不全。術(shù)閉拔出引流氣管插管前要吸凈氣管內(nèi)分泌物。術(shù)后行霧化吸入，拍胸扣背，幫助其咳痰。對(duì)無(wú)力咳痰者可給予鼻導(dǎo)管吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰，對(duì)手術(shù)后出現(xiàn)支氣管痙攣哮喘者可應(yīng)用氨茶堿、地塞米松予以糾正[3]。

術(shù)前有高血壓、心臟病、糖尿病患者請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診提出處理意見(jiàn)給予糾正。高血壓、心臟病患者術(shù)前給予降壓擴(kuò)張血管、極化液等應(yīng)用，以期改善心臟功能。合并糖尿病患者，要積極給予監(jiān)控及處理，根據(jù)血糖及尿糖調(diào)整胰島素的用量，以避免出現(xiàn)酮癥酸中毒或低血糖昏迷。

手術(shù)方式的選擇很重要，依據(jù)病變長(zhǎng)度、腫瘤的解剖部位、毗鄰關(guān)系、心肺功能情況、頸部情況選擇合理的術(shù)式。對(duì)病變位于中上段的食管癌患者、腫瘤向各側(cè)侵襲為主者，可選擇右開(kāi)胸食管癌切除術(shù)[4];對(duì)心肺功能較差的賁門癌患者可選擇經(jīng)腹賁門癌根治切除術(shù);食管癌經(jīng)左開(kāi)胸切除者宜選擇食管癌切除胃食管主動(dòng)脈弓上吻合或頸部吻合。

術(shù)后管理也很重要。 老年人食管癌賁門癌術(shù)后發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭是造成死亡的最大威脅，本組死亡的1例為術(shù)后呼吸衰竭，1例為術(shù)后心力衰竭。因此開(kāi)胸術(shù)后呼吸道管理最為重要;筆者的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后常規(guī)入住ICU病房，進(jìn)行心臟、血壓、呼吸、動(dòng)脈血氧飽和度的監(jiān)測(cè)。術(shù)后持續(xù)低流量給氧。術(shù)后第2天常規(guī)α-糜蛋白酶加生理鹽水霧化吸入bid×5d，以稀釋、濕化痰液。應(yīng)用地塞米松、氨茶堿等解痙治療;術(shù)后造成呼吸道不暢、肺不張、低氧血癥的主要原因是:患者呼吸道分泌物多，濃稠且咳嗽無(wú)力，所以應(yīng)多鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，必要時(shí)纖支鏡吸痰或氣管切開(kāi)吸痰，可有效預(yù)防和治療肺不張。疑有呼吸衰竭患者應(yīng)早期果斷氣管切開(kāi)或氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸，切忌等待觀望。術(shù)后心血管并發(fā)癥多在術(shù)后3d內(nèi)發(fā)生，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉藥物對(duì)心臟的影響、疼痛、失血、缺氧，以及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)是其誘發(fā)因素，處理不及時(shí)或不當(dāng)，可引起嚴(yán)重?fù)p害或突然死亡，因此恰當(dāng)、及時(shí)的術(shù)后處理，對(duì)保證病人安全渡過(guò)手術(shù)期是十分重要的。本組竇性心動(dòng)過(guò)速12例，多見(jiàn)于在術(shù)后第2天，經(jīng)心律平治療痊愈;房顫8例，多見(jiàn)于手術(shù)當(dāng)日，經(jīng)西地蘭治療痊愈;高血壓16例，經(jīng)硝酸甘油或心痛定治療后血壓降至正常[5]。

綜上所述，筆者體會(huì)到，對(duì)于60歲以上老年人食管癌賁門癌，尤其是合并癥多、肺功能低下者，經(jīng)積極治療相關(guān)合并癥及做好充分的手術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)治療是安全的;加強(qiáng)圍手術(shù)期管理可以預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥，降低死亡率。

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(收稿日期:2008-10-07)