１４２例ＣＯＰＤ患者的肺功能康復(fù)治療與指導(dǎo)

[摘要] 目的 探討觀察基層醫(yī)院為慢性阻塞性肺病患者提供肺功能康復(fù)指導(dǎo)的可行性及效果。方法 142例慢性阻塞性肺病患者在我院接受肺功能康復(fù)指導(dǎo)，觀察其依從性并對(duì)比肺功能康復(fù)治療前后的肺功能及活動(dòng)耐力改善情況。結(jié)果 患者總體依從性較好，達(dá)到94.4%;肺功能及活動(dòng)耐力指標(biāo)在康復(fù)治療后明顯提高，與康復(fù)前相比，差異具有顯著性(P<0.001)。結(jié)論 基層醫(yī)院為慢性阻塞性肺病患者進(jìn)行肺功能康復(fù)治療指導(dǎo)，簡(jiǎn)單易行，患者依從性好，治療效果滿意。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺病; 肺功能康復(fù); 護(hù)理; 治療

[中圖分類號(hào)] R563 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-52-02

慢性阻塞性肺病(Chronic obstructive pulmonary diseases，COPD)是一組慢性氣道阻塞性疾病的統(tǒng)稱，主要包括慢性支氣管炎和肺氣腫兩種疾病。COPD在我國(guó)是比較常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，尤其多見于40歲以上吸煙男性以及長(zhǎng)期生活于重工業(yè)地區(qū)的居民。該病如果不經(jīng)積極治療，常呈進(jìn)行性發(fā)展的趨勢(shì)，患者會(huì)因肺功能進(jìn)行性受損而逐漸喪失勞動(dòng)能力和日常生活自理能力，終末期患者常因呼吸功能衰竭和右心功能衰竭而死亡。目前COPD的治療主要強(qiáng)調(diào)藥物治療和肺功能康復(fù)鍛煉相結(jié)合的策略[1]，藥物治療包括抗炎、平喘、化痰、止咳和吸氧等對(duì)癥治療措施，能從病理生理上控制疾病的急性發(fā)作和慢性進(jìn)行性發(fā)展;肺功能康復(fù)鍛煉則強(qiáng)調(diào)肺功能的逐步恢復(fù)、儲(chǔ)備增加和患者生活質(zhì)量的提高。循證醫(yī)學(xué)研究表明，只有兩種治療策略的有機(jī)結(jié)合，才能實(shí)現(xiàn)COPD治療長(zhǎng)期穩(wěn)定的效果[2]。

基層醫(yī)院具有接近社區(qū)人群的優(yōu)勢(shì)，可以實(shí)時(shí)為COPD患者提供肺功能康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、護(hù)理和評(píng)估。自2003年4月～2008年12月，我院內(nèi)二科共為142例社區(qū)COPD患者提供了完善的肺功能康復(fù)治療和指導(dǎo)，隨訪患者病情與生活質(zhì)量，效果滿意?，F(xiàn)予以總結(jié)報(bào)道。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者142例，其中男性94例，女性48例，平均年齡(54±4.6)歲(39～76歲)，均為本地長(zhǎng)期居民。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病史、查體、肺功能及胸片檢查均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制訂的全國(guó)COPD 診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)均有不同程度的呼吸困難;(3)患者的家庭或照顧者能夠積極參與。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)長(zhǎng)期臥床;(2)語(yǔ)言溝通障礙;(3)患有肺癌、肺結(jié)核等特殊疾病;(4)嚴(yán)重心肺功能衰竭;(5)不同意進(jìn)行肺功能康復(fù)鍛煉。

1.2 康復(fù)前的準(zhǔn)備

1.2.1 宣傳教育 包括入院宣教和定期宣教。入院宣教由主管護(hù)士進(jìn)行，除了常規(guī)入院注意事項(xiàng)外，主要是簡(jiǎn)單介紹COPD的病因、病理生理、預(yù)后和一般治療原則。入院宣教的目的是讓患者及其家屬簡(jiǎn)單了解自己的病情、COPD的一般知識(shí)，尤其是COPD康復(fù)鍛煉的重要性，使其能夠逐漸配合醫(yī)護(hù)人員的工作，提高康復(fù)鍛煉的依從性?？紤]到患者家屬在COPD患者肺功能康復(fù)鍛煉中扮演的重要輔助角色，我們因此強(qiáng)調(diào)患者家屬的積極參與。定期宣教則每周定期集中進(jìn)行，內(nèi)容還是重復(fù)入院宣教的內(nèi)容并適當(dāng)深入，以使患者及其家屬能夠真正了解該病以及肺功能康復(fù)知識(shí)，并根據(jù)每位患者的病情進(jìn)行分析和指導(dǎo)。目的是通過反復(fù)宣教使患者及其陪護(hù)家屬真正掌握肺功能康復(fù)鍛煉的原則和規(guī)范，為獲得獨(dú)立康復(fù)鍛煉的能力作準(zhǔn)備。

1.2.2 COPD患者肺功能評(píng)估 患者經(jīng)藥物治療及氧療病情穩(wěn)定后，進(jìn)行如下檢測(cè):(1)肺功能檢測(cè):主要包括肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、一秒率(FEV1/FVC%)和最大通氣量(MVV);(2)耐力檢測(cè):通過6分鐘連續(xù)步行距離(6MWD)來判定;(3)憋氣試驗(yàn):不吸氧至少半小時(shí)后，平靜狀態(tài)下測(cè)定患者深吸氣后憋氣時(shí)間。這些評(píng)估方法簡(jiǎn)單易行，獲取每位患者的基線數(shù)據(jù)后，可用以評(píng)估康復(fù)鍛煉后肺功能改善的效果。

1.3 康復(fù)方案與實(shí)施

康復(fù)指導(dǎo)與護(hù)理的主要工作人員在參與該項(xiàng)工作之前均具有到上級(jí)醫(yī)院肺功能康復(fù)技能培訓(xùn)和進(jìn)修經(jīng)歷。參考文獻(xiàn)資料，制訂康復(fù)方案，重在規(guī)范性和可行性?？祻?fù)鍛煉指導(dǎo)與護(hù)理主要包括以下幾個(gè)方面:

1.3.1 呼吸鍛煉 (1)縮唇呼吸:患者坐位或半臥位，平靜狀態(tài)下，嘴唇半閉(縮唇)呼吸，按照吸:呼時(shí)間比大約1∶4的模式進(jìn)行，每日4次，每次15～20min?？梢栽黾臃瓮?，減少病理性死腔，提高肺通氣/血流比。(2)腹式呼吸:患者(開始時(shí)可以由護(hù)士)單手或雙手置于上腹部，呼氣時(shí)手輕輕下壓腹壁，吸氣時(shí)則手隨腹壁上抬。要領(lǐng)是要讓患者體會(huì)到腹壁隨呼吸進(jìn)行的起伏運(yùn)動(dòng)，每日4次，每次15～20min。腹式呼吸可以鍛煉膈肌和腹肌，增加患者胸腔容積的變化幅度，提高通氣量。熟練掌握后，縮唇呼吸和腹式呼吸可以交替或同時(shí)進(jìn)行。

1.3.2 體能和耐力鍛煉 (1)上肢鍛煉:雙上肢前伸運(yùn)動(dòng)、外展運(yùn)動(dòng);(2)下肢鍛煉:在簡(jiǎn)易固定自行車上進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)幅度和時(shí)間以患者有輕度勞累感為宜，每日至少2次;(3)耐力鍛煉:每日平地快速步行1000m，單次或分次完成，但不能超過5次。

1.3.3 護(hù)理 住院期間，患者鍛煉要由護(hù)理人員陪同進(jìn)行，尤其是呼吸困難癥狀較重、心肺功能較差的患者和高齡患者。陪同時(shí)，護(hù)理人員要指導(dǎo)患者鍛煉時(shí)的動(dòng)作要領(lǐng)，控制患者康復(fù)鍛煉的節(jié)奏，觀察患者的表情，有強(qiáng)度的鍛煉(如固定自行車)還要監(jiān)測(cè)患者的脈搏和心率?；颊咤憻捚陂g如果出現(xiàn)不適癥狀，要隨時(shí)停止。

1.3.4 其他 吸煙患者要求戒煙;需要藥物治療及吸氧的患者，康復(fù)鍛煉期間可以繼續(xù)這些治療。

1.3.5 門診隨訪 患者住院進(jìn)行治療，病情穩(wěn)定，并能夠獨(dú)立進(jìn)行肺功能康復(fù)鍛煉以后，可以安排出院。出院后，要求患者在住院階段的基礎(chǔ)上為每位患者建立治療檔案。要求患者在出院后前1個(gè)月每周復(fù)診一次;1個(gè)月后后2周復(fù)診一次。復(fù)診內(nèi)容包括:(1)COPD疾病和康復(fù)鍛煉等問題的解疑答惑、指導(dǎo);(2)肺功能評(píng)估;(3)病情反復(fù)或加重的患者，要重新收入院。

1.4 肺功能康復(fù)效果評(píng)估及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

門診復(fù)診時(shí)重新進(jìn)行肺功能檢測(cè)、耐力檢測(cè)及憋氣試驗(yàn)。對(duì)比康復(fù)鍛煉前后患者肺功能指標(biāo)的差異，采用CHISS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)鍛煉的依從性

共有37例患者(26.06%，37/142)出院后肺康復(fù)鍛煉未能連續(xù)堅(jiān)持2個(gè)月，其中25例(14.6%，25/142)少于1個(gè)月。經(jīng)過門診隨訪宣教后這些患者依從性仍差，能夠重新開始肺功能康復(fù)鍛煉的只有7例(18.9%，7/37)。剩余30例患者中有17例在1年內(nèi)因病情反復(fù)而重新入院康復(fù)治療，二次住院治療后，能夠堅(jiān)持康復(fù)鍛煉的達(dá)到14例(82.4%，14/17);13例經(jīng)家訪宣教重新開始康復(fù)鍛煉的有8例(61.5%，8/13)。最終連續(xù)或間斷完成6個(gè)月以上肺功能康復(fù)鍛煉的達(dá)到134例(94.4%，134/142)，總體依從性較滿意。

2.2 康復(fù)前后肺功能指標(biāo)比較

所有完成6個(gè)月以上肺功能康復(fù)鍛煉的患者，經(jīng)隨訪檢測(cè)，肺活量、用力肺活量、1s率等肺功能指標(biāo)分別從康復(fù)前的(1.49±0.29)L、(1.32±0.22)L和(47.5±6.5)%提高到(2.06± 0.45)L、(1.70±0.31)L和(68.4±7.1)%，差異顯著(P<0.01)。體現(xiàn)活動(dòng)耐力的6min步行距離和憋氣試驗(yàn)分別從(311.5±23.7)m和(14±3.2)s提高到(480±31.8)m和(22±5.7)s，同樣具有顯著性差異(P<0.01)。說明6個(gè)月的肺功能康復(fù)鍛煉明顯改善了患者的肺功能及活動(dòng)耐力。

3 討論

藥物治療和肺功能康復(fù)鍛煉是治療COPD的兩個(gè)重要方面。然而長(zhǎng)期以來，由于許多患者治療觀念相對(duì)滯后，尤其是在偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者，對(duì)藥物治療依賴性強(qiáng)，忽視或者不能理解主動(dòng)進(jìn)行積極肺功能康復(fù)的重要性，導(dǎo)致COPD不能得到比較完善和長(zhǎng)期有效的治療?，F(xiàn)在，隨著觀念的不斷更新以及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，肺功能康復(fù)開始受到越來越多的理解和重視;并且由于所需設(shè)備簡(jiǎn)單、實(shí)施方便，為肺功能康復(fù)治療的在COPD患者中的普及提供了較好的條件[3]。

從我們所治療的142例COPD患者的經(jīng)驗(yàn)看，宣傳教育對(duì)于提高患者自我肺功能康復(fù)鍛煉的依從性及規(guī)范性具有重要影響，應(yīng)當(dāng)作為肺功能康復(fù)指導(dǎo)的主要內(nèi)容之一。尤其是住院期間的宣教，是改變患者觀念、培訓(xùn)患者自我康復(fù)能力的重要環(huán)節(jié)。我們也觀察到，對(duì)于少部分依從性差的患者，門診宣教效果不滿意，只有不到20%;但是家訪式上門宣教和指導(dǎo)則能夠比較有效地提高患者的依從性，本組達(dá)到61.5%。尤其在基層醫(yī)院，接近居民區(qū)和患者人群，完全可以采取這種方式。本組患者通過住院肺功能指導(dǎo)和門診及家訪式宣教，總體依從性達(dá)到了94.4%，比較令人滿意[3]。

連續(xù)或間斷完成6個(gè)月的肺功能康復(fù)鍛煉后，改組患者的肺功能指標(biāo)及活動(dòng)耐力明顯提高，前后對(duì)比差異顯著(P<0.01)。有力說明了肺功能康復(fù)鍛煉的作用。這在許多其他文獻(xiàn)中也得到了類似的結(jié)論[1，4]。遺憾的是，本組患者完成的肺功能鍛煉時(shí)間只有6個(gè)月，隨著康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)肺功能指標(biāo)是否能繼續(xù)改善以及每日康復(fù)鍛煉更為合適的強(qiáng)度和頻率，還沒有采集相關(guān)數(shù)據(jù)。而且，由于沒有對(duì)照組數(shù)據(jù)，只有患者的自我前后比較，未能排除可能存在的干擾因素(如患者年齡、性別、吸煙、藥物等)，因此還有待進(jìn)一步的深入研究。

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(收稿日期:2009-02-24)