中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

[摘要] 目的 探討中心靜脈置管的臨床應(yīng)用特點(diǎn)與護(hù)理方法。方法 回顧性分析150例中心靜脈穿刺置管術(shù)，觀察置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥等。結(jié)果 中心靜脈置管穿刺成功率為96.7%;導(dǎo)管留置時(shí)間12～181d，平均43d;導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低。結(jié)論 中心靜脈置管安全可靠，可減輕患者痛苦，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 中心靜脈置管; 靜脈輸液

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-85-02

靜脈輸液是臨床上進(jìn)行診治的重要手段之一，靜脈輸液的方法也在不斷的更新改進(jìn)。鎖骨下靜脈穿刺置管(CVC)及經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)作為中心靜脈置管的重要手段，以其安全性、舒適性、連續(xù)性等優(yōu)點(diǎn)被越來越多的臨床醫(yī)生及護(hù)理人員接受，逐漸成為患者長期靜脈輸液治療的重要途徑。自2007年1月～2007年12月我們對(duì)采用中心靜脈輸液的150例患者進(jìn)行臨床研究觀察，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

150例患者均為我校一附院普通外科需要靜脈輸液1周以上的住院患者，其中男96例，女54例;年齡18～78歲，中位年齡57歲;胃賁門癌53例，大腸癌34例，膽道結(jié)石31例，肝癌24例，其他8例;采用右鎖骨下靜脈穿刺置管(CVC)126例與經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)24例。

1.2 操作方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 熟悉病情，全面了解患者的情況。如患者的體溫測(cè)量及血常規(guī)檢查，如果存在發(fā)熱及有心臟病的患者，應(yīng)重點(diǎn)加以護(hù)理。同時(shí)對(duì)患者的臨床治療方案、術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及可能要輸注的液體的滲透性作到心中有數(shù)。在靜脈穿刺前向患者講明操作過程和術(shù)中配合注意事項(xiàng)，做好解釋工作，使患者放松，以確保穿刺時(shí)血管的最佳狀態(tài)。

1.2.2 中心靜脈置管

(1)PICC:用美國ARROW PICC導(dǎo)管包一套，導(dǎo)管型號(hào)16Ga×50cm，常規(guī)消毒皮膚直徑為10cm，選擇右肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈穿刺，穿刺時(shí)進(jìn)針角度約20度角，見回血后在進(jìn)針1～2cm，壓迫導(dǎo)管尖端上方1cm處之血管，撤套管針芯，將中心靜脈導(dǎo)管從套管送入至術(shù)前測(cè)量好的所需長度，撕裂并撤除外套管，碟行膠布固定，接上液體或封管。如有少量滲血，用彈簧繃帶包扎插管處。

(2)CVC: 選擇右鎖骨下入路，協(xié)助患者去枕平臥位，頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒皮膚，以右鎖骨中線下約1cm為穿刺點(diǎn)，針尖向內(nèi)向上，指向胸骨上切跡，針身與胸壁成15~30度角，進(jìn)針1~2cm處有突破感，進(jìn)入靜脈后回抽有暗紅色靜脈血后，插入J型導(dǎo)絲，退穿刺針，將中心靜脈導(dǎo)管引導(dǎo)入上腔靜脈，退J型導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管[1]。

1.2.3 封管及方法 采用濃度為25～50U/mL的肝素鹽水2～5mL封管，封管時(shí)采用正壓封管的方法，即將針頭斜面留在肝素帽內(nèi)，封管液余0.5mL時(shí)，邊退針邊推液，保證管腔內(nèi)充滿封管液達(dá)到正壓封管的效果，以延長保留時(shí)間[2]。

2 結(jié)果

中心靜脈置管穿刺成功145例，成功率為96.7%;導(dǎo)管留置時(shí)間12～181d，平均43d;導(dǎo)管阻塞4例;導(dǎo)管液體外滲3例;靜脈炎1例;無導(dǎo)管異位;中心靜脈置管受到126例患者的偏愛(再次靜脈輸液時(shí)仍愿意接受該方法)。

3 結(jié)論

中心靜脈置管安全可靠，可長期保留，減少多次外周穿刺的痛苦，不良反應(yīng)發(fā)生率低，留置管通暢，不影響患者舒適和活動(dòng)，可減輕患者痛苦，患者接受程度高，護(hù)理方便、提高臨床護(hù)理質(zhì)量，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。

4 討論

鎖骨下靜脈穿刺置管自上個(gè)世紀(jì)70年代已在臨床廣泛應(yīng)用，上世紀(jì)末以來隨著PICC技術(shù)的推廣，使用率愈來愈高。當(dāng)前中心靜脈置管術(shù)在麻醉科、急診科、普外科、胸心外科等運(yùn)用也較多，尤其是在危重病醫(yī)學(xué)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房(ICU)，它是測(cè)量中心靜脈壓和長時(shí)間補(bǔ)液監(jiān)控治療的重要手段。中心靜脈置管術(shù)雖說是一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，但近年來已廣泛普及，基本上取代了傳統(tǒng)的靜脈切開[1-3]。

中心靜脈置管能減輕反復(fù)靜脈穿刺帶給患者痛苦，為患者提供了中期至長期(5d-1Y)的靜脈治療通道，保證治療順利完成。這兩種途徑的導(dǎo)管質(zhì)均地柔軟，不影響患者活動(dòng)，靜脈用藥直接到達(dá)中心靜脈，減少了對(duì)外周靜脈血管的刺激，使患者感覺較舒適。同時(shí)中心靜脈置管大大降低了護(hù)理人員因反復(fù)穿刺產(chǎn)生的低效工作量，提高了工作效率。

中心靜脈置管因置入上腔靜脈，距離心臟較近且留置時(shí)間長，有下列情況時(shí)慎重使用:嚴(yán)重的出凝血障礙;穿刺部位或附近組織有感染性皮炎，蜂窩組織炎，燒傷等情況，躁動(dòng)不安和不合作者。

在中心靜脈置管過程中，作者認(rèn)為以下步驟是關(guān)鍵:(1)置管前根據(jù)患者及家屬對(duì)置管的了解程度，向其說明置管的目的和必要性，置管過程及留置時(shí)間，建立患者及家屬對(duì)治療的信心。充分評(píng)估患者對(duì)治療的心理承受能力和準(zhǔn)備程度，進(jìn)行必要的心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒，積極配合置管。操作時(shí)一般不應(yīng)有家屬陪同患者。(2)置管部位的無菌操作和預(yù)防感染措施。更換透明貼膜時(shí)應(yīng)用潔爾碘棉球由穿刺點(diǎn)按向外旋轉(zhuǎn)消毒皮膚，保持穿刺點(diǎn)完全干燥。消毒時(shí)應(yīng)注意外露導(dǎo)管和固定圓盤的擦拭，3d內(nèi)每天一次更換，以后2～3次/周。如發(fā)現(xiàn)貼膜污染、潮濕、脫落而危及導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。本組病例由于按上述方法及時(shí)管理，嚴(yán)格換藥，穿刺點(diǎn)無炎癥反應(yīng)及紅腫發(fā)生[1-3]。封管時(shí)采用50U/mL的肝素液每12小時(shí)一次，用10mL注射器正壓封管。換藥時(shí)應(yīng)將無菌貼膜頭由上向下撕揭，防止導(dǎo)管脫出。如導(dǎo)管部分脫出者，不影響導(dǎo)管用途和輸液質(zhì)量則局部固定即可，均勿再次送入血管內(nèi)，防止血管壁的污染或感染的發(fā)生。如導(dǎo)管脫出較長，則應(yīng)重新置管。(3)導(dǎo)管拔出時(shí)輕輕緩慢拔除，用力要均勻，防止損傷血管壁，拔管后應(yīng)立即壓迫止血，無菌輔料覆蓋24～48h，測(cè)量拔除導(dǎo)管長度，觀察導(dǎo)管有無損傷、斷裂、缺損。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周艷東，覃美鳳. 經(jīng)外周導(dǎo)入中心靜脈置管與經(jīng)鎖骨下中心靜脈置管術(shù)在外科的應(yīng)用比較[J]. 廣西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，10(1):40.

[2] 呂杰梅，林少珍. 循證護(hù)理在中心靜脈置管中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(19):1842.

[3] 譚士君. 中心靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J]. 國際護(hù)理雜志，2007，26(1):1-3.

(收稿日期:2009-05-14)