我院病案管理工作現(xiàn)狀及探討

[摘要] 目的 提升病案信息技術(shù)質(zhì)量和水平，促進(jìn)醫(yī)院病案信息工作健康發(fā)展。方法 通過對我院病案信息工作現(xiàn)狀的分析，總結(jié)出現(xiàn)在病案信息工作中存在的不足之處。結(jié)果 對存在的問題進(jìn)行思考，探索病案信息工作今后的發(fā)展思路。結(jié)論 領(lǐng)導(dǎo)重視、提高病案信息技術(shù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)、規(guī)范病案管理、拓展病案信息職能、發(fā)揮病案監(jiān)督作用，才能使醫(yī)院病案信息工作更好地為醫(yī)院管理服務(wù)。

[關(guān)鍵詞] 病案信息; 分析

[中圖分類號] R197.323 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-119-02

病案作為醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、保險及糾紛等多種信息資源，其作用無可替代，更是醫(yī)院的寶貴財富。病案管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，它的任務(wù)是將醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)工作中產(chǎn)生的大量醫(yī)療信息資源進(jìn)行全面系統(tǒng)的收集、傳輸、加工、保護(hù)和維護(hù)，通過對病案資料信息的分析，生成可行性研究依據(jù)和有價值的信息，成為全面評估醫(yī)療質(zhì)量、管理水平、業(yè)務(wù)效率和效益的窗口。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們對醫(yī)療保健知識的了解和掌握程度的提高，社會對病案信息資源的需求量不斷加大，切實(shí)加強(qiáng)病案管理質(zhì)量管理，已成為提高醫(yī)療質(zhì)量環(huán)節(jié)的重中之重[1]。本文通過分析我院病案管理工作的現(xiàn)狀，使領(lǐng)導(dǎo)對病案工作有進(jìn)一步的了解，為促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展提供參考。

1 基本情況

目前設(shè)有病案統(tǒng)計(jì)室，隸屬于醫(yī)務(wù)處管理。現(xiàn)有3名工作人員，年齡40~45歲，均為中專文化，專業(yè)職稱分別為:統(tǒng)計(jì)師、護(hù)師、技師。工作內(nèi)容現(xiàn)以完成住院病案收集、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報表為主。

2 存在的問題

(1)病案管理人員嚴(yán)重短缺，且無病案信息管理專業(yè)人員。病案統(tǒng)計(jì)室人少且年齡偏大，因早期病案室工作內(nèi)容單一，所以基本由其他專業(yè)人員轉(zhuǎn)入病案室工作。隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)有人員的知識水平已滿足不了病案信息技術(shù)發(fā)展的需求。(2)工作手段落后。目前病案統(tǒng)計(jì)室僅配備有1臺計(jì)算機(jī)，且只能完成單純的住院病案信息錄入及醫(yī)療報表工作，且未與我院局域網(wǎng)連接，信息不能共享，醫(yī)療信息資源利用率不高。(3)工作內(nèi)容局限。病案管理工作的基本范疇為:病案的收集、整理、加工、保管及利用、質(zhì)量控制、服務(wù)，且應(yīng)廣泛、深入地涉及醫(yī)院經(jīng)營管理。但是現(xiàn)病案統(tǒng)計(jì)室只能完成住院病案的收集、保存工作，病案質(zhì)量控制工作則由醫(yī)務(wù)處完成，工作內(nèi)容局限，對醫(yī)院的經(jīng)營管理發(fā)揮不了應(yīng)有的作用。

3 討論

2002年7月9日頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》正式把病案管理工作提高到了一個新的高度，2007年在全國衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格中又增加了病案信息技術(shù)專業(yè)，推動了病案信息技術(shù)的發(fā)展。我院是一所二級甲等醫(yī)院，近年來在江蘇省援藏的大力援助下，醫(yī)院取得了長足的發(fā)展。如何順應(yīng)醫(yī)院的發(fā)展做好病案信息管理工作，本文特針對當(dāng)前工作中存在的問題，作如下建議，供領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。

3.1 領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強(qiáng)對病案信息工作的重視，合理設(shè)置病案信息科

轉(zhuǎn)變對醫(yī)院病案信息功能的認(rèn)識。長期以來，醫(yī)院決策者對醫(yī)療病案工作沒有充分的認(rèn)識和足夠的重視，病案部門設(shè)置不規(guī)范。我院現(xiàn)還設(shè)有信息科，專職于醫(yī)院局域網(wǎng)管理，人員均為計(jì)算機(jī)專業(yè)。而病案統(tǒng)計(jì)室沒有計(jì)算機(jī)專業(yè)人員，且未與我院局域網(wǎng)連接，信息不能共享，已不適應(yīng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)發(fā)展的需求，醫(yī)院已認(rèn)識到這點(diǎn)，將引進(jìn)HIS醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，特建議醫(yī)院將病案、統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)等科室并在一起成立病案信息中心，使病案工作由單機(jī)運(yùn)行階段向網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行階段發(fā)展，提高自動化、網(wǎng)絡(luò)化程度。這樣既合理進(jìn)行了資源配置，又能發(fā)揮其各自所長。

3.2 加強(qiáng)病案隊(duì)伍建設(shè)，提高病案人員業(yè)務(wù)素質(zhì)

現(xiàn)有人員短缺且只能完成病案的收集、整理及保管工作，由于信息時代知識更新較快，病案人員以往長期處于相對較封閉的環(huán)境中，同時又缺乏相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)和在職再教育，以致于病案工作的內(nèi)容局限。病案信息技術(shù)近年來取得了較大的發(fā)展，同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展也對病案人員的素質(zhì)提出了更高的要求，病案人員不僅要有強(qiáng)烈的事業(yè)心、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，更要具有圖書情報知識、檔案管理知識、對口學(xué)科專業(yè)知識，而且還必須能夠進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)管理以及網(wǎng)絡(luò)信息收集、分析、整理和研究，因此加強(qiáng)病案隊(duì)伍建設(shè)已成迫在眉睫。醫(yī)院要為病案管理人員提供良好的學(xué)習(xí)和對外交流的條件，增加繼續(xù)教育、終身教育的機(jī)會，不斷提高病案管理人員的業(yè)務(wù)水平，提高知識獲取和知識創(chuàng)新的能力[2]，病案管理人員必須掌握和運(yùn)用各項(xiàng)病案管理的新技術(shù)、新知識，尤其是那些非專業(yè)人員更有待于提高素質(zhì)，以適應(yīng)新形勢下的病案現(xiàn)代化管理工作的需要，接受繼續(xù)教育，以更新知識，提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平[3]。逐步建立一支技術(shù)過硬的病案信息技術(shù)隊(duì)伍。

3.3 規(guī)范病案管理，確保病案質(zhì)量

隨著我國法制的不斷健全和完善，公民的法律意識在不斷提高，醫(yī)療糾紛不斷增多，患者需要病案的要求不斷增加，尤其是醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”法規(guī)的實(shí)施，病案的法律價值和舉證價值日顯重要，病案質(zhì)量的重要性尤為突出。因此要求病案信息管理人員依法治檔，規(guī)范病案管理。建立健全病案管理制度，如病案的收集、歸檔、保管、借閱、復(fù)印制度，做到有章可循，堅(jiān)決防止和避免病案的丟失。

做好病歷的質(zhì)量控制，尤其是終末質(zhì)檢，要求在進(jìn)行日常收集整理的同時，著重檢查每份歸檔病歷是否存在病案質(zhì)量問題，如:一般項(xiàng)目是否填全，會診紀(jì)錄、疑難病例討論記錄、危重病人搶救記錄、三級醫(yī)師查房紀(jì)錄是否齊全等，如項(xiàng)目不全及時通知有關(guān)人員補(bǔ)充完整。建立病歷檢查督察制度，嚴(yán)抓病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)動態(tài)管理，醫(yī)院病案質(zhì)量檢查小組經(jīng)常組織檢查運(yùn)行之中的病歷，按照病歷書寫規(guī)范和要求，對不及時完成病歷，各項(xiàng)醫(yī)療記錄不及時、不詳細(xì)、不規(guī)范的情況，責(zé)令有關(guān)醫(yī)護(hù)人員及時改正，制定獎懲制度并貫徹實(shí)施，此舉也是確保病案資料的真實(shí)、完整、規(guī)范，提高歸檔病案的完整性及病案質(zhì)量的關(guān)鍵[4]。提高全院病案管理意識，使病案管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、制度化，更好地為醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)。

3.4 實(shí)行病案信息反饋，發(fā)揮病案監(jiān)督作用

病案信息是管理、監(jiān)測各項(xiàng)活動的重要手段，除上報領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)處外，還應(yīng)及時將每月住各項(xiàng)指標(biāo)完成情況反饋給各科室，讓各科室能及時掌握了解病案工作動態(tài)，優(yōu)化病案信息職能，為醫(yī)院提供全方位的病案服務(wù)。醫(yī)院通過病案工作及時反饋的信息，可以發(fā)現(xiàn)問題并及時予以解決，發(fā)揮病案監(jiān)督作用，提高醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)，有利于醫(yī)院管理工作的進(jìn)一步提高。

3.5 加強(qiáng)病案信息管理，逐步拓展病案工作職能

病案是病人在診療過程中由醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技人員共同完成的記錄文件，是評價醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技等質(zhì)量的客觀依據(jù)，是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)研究、醫(yī)院管理必不可少的資料。它反映醫(yī)院的管理水平，具有臨床、教學(xué)、科研、法律等方面的重要價值。21世紀(jì)是信息時代，醫(yī)院管理的科學(xué)性、醫(yī)療質(zhì)量的管理和評定、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)考核和職稱評聘、醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟(jì)效益核算與評定等大量工作都需要以病案信息資料為依據(jù)，同時醫(yī)療、科研、教學(xué)的發(fā)展及社會保險、醫(yī)療糾紛、法律保護(hù)等都離不開病案信息資料。因?yàn)閺囊环莶“妇涂梢泽w現(xiàn)收費(fèi)、合理用藥、醫(yī)療處理質(zhì)量等多方面信息，作為評價醫(yī)院管理水平的重要依據(jù)。病案管理人員必須提高病案管理水平，更新知識、更新觀念，從被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù)，逐步拓展統(tǒng)計(jì)職能，從單純地為臨床診斷、治療服務(wù)轉(zhuǎn)向臨床、醫(yī)技、護(hù)理、科研、教學(xué)、社會保險、公檢法、人事和經(jīng)濟(jì)核算等不同社會層次服務(wù)[3]，使病案信息廣泛應(yīng)用于醫(yī)院管理決策、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)學(xué)研究各個領(lǐng)域，促進(jìn)醫(yī)院的經(jīng)營機(jī)制朝著持續(xù)、健康、穩(wěn)定的方向發(fā)展。

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(收稿日期:2009-03-09)