宮頸癌預(yù)后的Ｃｏｘ比例風(fēng)險(xiǎn)分析

[摘要] 目的 探討手術(shù)治療宮頸癌預(yù)后的相關(guān)因素。方法 采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)288例宮頸癌患者進(jìn)行預(yù)后分析，以回歸模型作為預(yù)后指數(shù)，分為預(yù)后指數(shù)≤1.5組221例，預(yù)后指數(shù)>1.5組67例，比較兩組生存情況。結(jié)果 單因素分析顯示:高臨床分期和病理分級(jí)，腺癌，病變累及子宮內(nèi)膜和深肌層，伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差(P<0.05);多因素分析顯示:病理分級(jí)、深肌層浸潤(rùn)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的顯著因素;預(yù)后指數(shù)≤1.5組生存曲線(xiàn)高于預(yù)后指數(shù)>1.5組(χ2=30.497，P=0.000)。結(jié)論 病理分級(jí)、深肌層浸潤(rùn)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預(yù)后的顯著因素，廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃有望改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 宮頸腫瘤; 預(yù)后; 相關(guān)因素; Cox比例風(fēng)險(xiǎn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-13-02

子宮頸癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，嚴(yán)重危害著婦女生殖健康，目前手術(shù)治療Ⅰb、Ⅱa期宮頸癌雖然效果滿(mǎn)意，但仍然有一定的死亡率和復(fù)發(fā)率[1]，探討宮頸癌預(yù)后相關(guān)因素，針對(duì)性加強(qiáng)預(yù)防和治療，有利于患者預(yù)后改善。本研究采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)288例早期宮頸癌患者進(jìn)行分析，旨在為本病的防治提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

查閱我院1998年1月～2004年3月婦瘤科收治的宮頸癌患者的臨床資料，滿(mǎn)足以下條件者共288例，①臨床分期為Ⅰb、Ⅱa期，且手術(shù)治療，②病理分級(jí)、腫瘤類(lèi)型等資料完整。

1.2 方法

提取患者年齡，臨床分期，病理分級(jí)和類(lèi)型，子宮深肌層浸潤(rùn)，子宮內(nèi)膜受累，瘤體大小，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后輔助治療等臨床資料。追蹤隨訪(fǎng)5年，隨訪(fǎng)截止到2009年3月1日，生存時(shí)間自手術(shù)之日算起。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素分析，組間比較Log-Rank檢驗(yàn)，敏感性、特異性評(píng)價(jià)回歸模型的可靠性，SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件完成運(yùn)算。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本組納入288例患者，年齡33～76.87歲，平均(50.48±7.69)歲，已婚284例，未婚4例(有性生活史)，有生育史279例，隨訪(fǎng)274例，失訪(fǎng)14例，死亡47例，5年累積生存率80.26%。按FIGO(1994年)分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰb期159例，Ⅱa期129例;病理分級(jí)Ⅰ級(jí)71例，Ⅱ級(jí)98例，Ⅲ級(jí)64例，Ⅳ級(jí)55例，病理類(lèi)型鱗癌226例，腺癌47例，其他15例;術(shù)后病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移76例;全部行子宮全切聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后化療84例，主要化療藥物為順鉑、5-氟尿嘧啶、阿霉素等。

2.2 單因素分析

高臨床分期和病理分級(jí)，腺癌，瘤體直徑，病變累及子宮內(nèi)膜和深肌層浸潤(rùn)，伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，(P<0.01或P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 多因素分析

應(yīng)變量死亡=1，研究結(jié)束時(shí)生存或失訪(fǎng)=0，自變量為臨床分期，病理分級(jí)，腫瘤直徑，腫瘤類(lèi)型(以啞變量進(jìn)入)，累及子宮內(nèi)膜和深肌層浸潤(rùn)，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，逐步前進(jìn)法回歸，結(jié)果病理分級(jí)、深肌層浸潤(rùn)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的顯著因素，見(jiàn)表2。

2.4 預(yù)后指數(shù)與預(yù)后

預(yù)后指數(shù)=0.451病理分級(jí)+0.755深肌層浸潤(rùn)+1.194盆腔淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移，把288個(gè)病例進(jìn)行回代，以預(yù)后指數(shù)1.5為切割點(diǎn)，分為預(yù)后指數(shù)≤1.5組221例，預(yù)后指數(shù)>1.5組67例，結(jié)果預(yù)后指數(shù)≤1.5組生存曲線(xiàn)高于預(yù)后指數(shù)>1.5組，兩曲線(xiàn)無(wú)交叉，Log-Rank檢驗(yàn)χ2=30.497，P=0.000，見(jiàn)圖1。

3 討論

宮頸癌的預(yù)后與多種因素有關(guān)，腫瘤的病理類(lèi)型、分級(jí)、大小形態(tài)，術(shù)前新輔助化療，術(shù)后放化療，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，深肌層浸潤(rùn)，血管及淋巴管是否有癌栓，種族，年齡[2-3]以及淋巴血管間隙浸潤(rùn)，多個(gè)性伴侶+合并妊娠[4]等均是影響預(yù)后的相關(guān)因素。宮頸癌盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的數(shù)量是影響預(yù)后的重要因素，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多，預(yù)后越差，淋巴結(jié)狀態(tài)可作為估計(jì)預(yù)后的重要指標(biāo)[5-6]。本文單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析顯示，有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的相對(duì)危險(xiǎn)度分別是非轉(zhuǎn)移者的5.387倍和3.301倍，支持上述文件研究結(jié)果，因而重視手術(shù)的徹底性是改善預(yù)后的關(guān)鍵，對(duì)可疑盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)系統(tǒng)性清除和廣泛性全子宮切除。本研究顯示，腫瘤病理分級(jí)越高，預(yù)后越差，且是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。病理分級(jí)與細(xì)胞增殖活性標(biāo)記物Ki-67表達(dá)顯著正相關(guān)(P<0.05)，Ki-67的過(guò)度表達(dá)可能與宮頸癌的高侵襲性和不良預(yù)后密切相關(guān)[7]。宮頸癌伴深肌層浸潤(rùn)是預(yù)后的獨(dú)立因素，本文單因素分析顯示腫瘤大小與預(yù)后相關(guān)聯(lián)，而多因素分析時(shí)未進(jìn)入回歸方程，可能原因是腫瘤大小、深肌層浸潤(rùn)以及盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為同一主成分，三者互為因果，相互關(guān)聯(lián)[8]，以至多因素分析時(shí)腫瘤大小因素未被選中，這并不說(shuō)明腫瘤大小對(duì)預(yù)后無(wú)顯著影響。

有研究表明高危宮頸癌患者根治術(shù)后放化療可減少局部復(fù)發(fā)，提高遠(yuǎn)期生存率[9]。但本研究早期子宮頸癌術(shù)后放化療的優(yōu)越性未得到統(tǒng)計(jì)學(xué)支持，可能因?yàn)閮山M資料基線(xiàn)不平衡所致，術(shù)后輔助放化療病例中多是危險(xiǎn)因素多、危險(xiǎn)指數(shù)較高者，而無(wú)輔助放化療的患者危險(xiǎn)指數(shù)低;也有研究認(rèn)為經(jīng)靜脈全身化療到達(dá)腹盆腔淋巴結(jié)的藥物濃度很低，對(duì)婦科惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶起不到治療作用[10]，且化療藥物的毒副作用，降低了機(jī)體的抵抗能力，使部分患者接受了過(guò)度的治療[11]。這也提示對(duì)早期宮頸癌患者若不能達(dá)到徹底宮旁組織切除，試圖通過(guò)術(shù)后輔助治療來(lái)改善預(yù)后是不可取的。

Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型將生存時(shí)間和因素之間的關(guān)系進(jìn)行量化，以回歸方程的形式來(lái)表達(dá)，它主要解決了多因素對(duì)生存期的影響。該模型能在多預(yù)后因素共存的情況下，排除混雜因素的干擾，提高預(yù)后分析質(zhì)量，被公認(rèn)為是目前生存分析多因素預(yù)后評(píng)價(jià)中最理想的方法[12]。根據(jù)Cox建立的回歸方程進(jìn)行回代，結(jié)果顯示:預(yù)后指數(shù)>1.5組生存曲線(xiàn)顯著低于預(yù)后指數(shù)≤1.5組(P<0.01)，由此提示對(duì)具有高危因素的宮頸癌患者，應(yīng)予以高度重視，以期減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

綜上，病理分級(jí)、深肌層浸潤(rùn)、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響手術(shù)治療宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。但本研究納入樣本較少，腫瘤學(xué)的細(xì)胞生物學(xué)指標(biāo)尚未納入分析，其結(jié)果有一定的局限性，隨著對(duì)宮頸腫瘤防治措施的深入研究，預(yù)后評(píng)估指標(biāo)也需要進(jìn)一步更新和補(bǔ)充。

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(收稿日期:2009-03-25)