６２例骨盆骨折合并尿道損傷的護(hù)理觀察

[摘要] 目的 探討合適的方法對骨盆骨折合并尿道損傷的患者的基礎(chǔ)護(hù)理。方法 對62例不穩(wěn)定骨盆骨折或骨盆壁骨折合并有尿道損傷的患者進(jìn)行對比護(hù)理觀察，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 對全部護(hù)理觀察組患者結(jié)果顯示未出現(xiàn)一例嚴(yán)重并發(fā)癥，對患者預(yù)后心理和生理恢復(fù)有著積極意義。結(jié)論 通過精心的基礎(chǔ)及心理護(hù)理可以有效的使患者恢復(fù)并避免嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生，提高治愈率。

[關(guān)鍵詞] 骨盆骨折; 尿道損傷

[中圖分類號] R683.3;R695 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-86-03

Nursing of 62 Cases of Urethral Injury Complicating Pelvic Fracture

DU Lijun

TCM Hospital of Xichong County，Xichong 637200，China

[Abstract] ObjectiveTo investigate the nursing methods for urethral injury complicating multi-pelvic fracture. MethodsThe effective nursing of 62 patients with urethral injury，scrotum aemat oma，visceral injury and unstable pelvic fracture were analysed retrospectively. ResultsAfter the timely observation，right treatment and careful nursing cares，none patients occured serious complications，it brought about satisfactory effects. ConclusionTimely and correct observation，right treatment are essential for the health，reducing complications and improving cure ratio.

[Key Words]Pelvic fracture; Urethral injury

目前，隨著現(xiàn)代工業(yè)、交通業(yè)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)代化交通工具的廣泛應(yīng)用，高速高能量所致的創(chuàng)傷的逐年增多，髖臼骨折的發(fā)病率明顯上升[1]。骨盆骨折傷勢嚴(yán)重而復(fù)雜，常合并盆腔內(nèi)臟器、神經(jīng)、血管損傷，可導(dǎo)致大出血引起休克甚至死亡[2]。由于尿道接近恥骨聯(lián)合恥骨支，游離骨片容易刺傷周圍臟器，因此，骨盆骨折后極容易合并膀胱及尿道損傷。臨床診療過程中由于患者病情嚴(yán)重容易掩蓋泌尿系統(tǒng)傷勢，因此其圍手術(shù)期的護(hù)理特別重要[3]。本文選擇我院2004～2008年來，共收治的62例合并尿道損傷的骨盆骨折患者，設(shè)為護(hù)理組，同時將2002～2004年間收治的49例設(shè)為對照組。護(hù)理組因治療、護(hù)理得當(dāng)，并加以術(shù)后心理護(hù)理和康復(fù)鍛煉等改良措施，較對照組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低?，F(xiàn)將觀察及護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

護(hù)理組62例，男49例，女13例?；颊吣挲g14~68歲。閉合性骨折53例，開放性骨折9例。其中車禍傷44例，高處墜落傷8例，擠壓傷9例，其他1例。合并尿道完全斷裂21例，部分?jǐn)嗔?9例，合并陰囊血腫24例，休克11例，腹膜后血腫8例，腎挫裂傷9例，脾破裂5例，肋骨骨折12例，膀胱破裂5例。?？企w檢:被動體位，下肢活動受限，膀胱過度充盈，恥骨聯(lián)合上方壓痛明顯，骨盆分離試驗(yàn)陽性，部分患者陰莖包皮下瘀血，陰囊血腫形成，會陰部腫脹，壓痛。對照組49例，男37例，女12例，年齡15～68歲，閉合性骨折40例，開放性骨折9例。兩組性別構(gòu)成，年齡和病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

1.2 主要臨床表現(xiàn)及治療與護(hù)理

兩組患者主要臨床表現(xiàn)為休克，血尿或尿道流血，會陰及下腹疼痛血腫，排尿困難，尿潴留，尿外滲。治療方法:護(hù)理組留置尿管加盆帶懸吊牽引13例，尿道會師、膀胱造瘺加盆帶懸吊牽引21例，脾臟切除加尿道會師2例，一期尿道吻合16例，患者于受傷后7～12d行二期骨盆內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后予抗炎、止血、對癥、補(bǔ)液、改善腎功能等治療，患者平均住院19d，期間根據(jù)骨盆骨折情況予以牽引、固定或手術(shù)治療。在給予常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，同時加上術(shù)后康復(fù)鍛煉和必要的心理護(hù)理等改良護(hù)理措施。對照組留置尿管加盆帶懸吊牽引9例，尿道會師、膀胱造瘺加盆帶懸吊牽引12例，脾臟切除加尿道會師1例，一期尿道吻合14例，患者于受傷后行二期骨盆內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后治療同護(hù)理組?；颊咂骄≡禾鞌?shù)23d，僅給予常規(guī)護(hù)理措施。其中常規(guī)護(hù)理措施包括:急救護(hù)理、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、置管及術(shù)前準(zhǔn)備及防止尿道逆行感染等。而改良的措施除以上外加上必要的心理護(hù)理和因人而異的生活飲食護(hù)理及術(shù)后康復(fù)鍛煉。

1.2.1 急救護(hù)理 入院后立即持續(xù)動態(tài)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧，并詳細(xì)記錄。密切監(jiān)測全身情況，如神志、尿量、腹肌緊張度、腹痛、腹脹等，患者若有煩躁、面色蒼白、肢端毛細(xì)血管循環(huán)差、呼吸脈搏加快、肢冷等表現(xiàn)，說明有休克早期征象，及時報告醫(yī)生，為搶救提供有利的依據(jù)。給予持續(xù)低流量吸氧，以改善機(jī)體缺氧狀態(tài)，提高搶救成功率。迅速建立兩條靜脈通路，加壓輸血輸液，應(yīng)在第一個30min內(nèi)輸入平衡液1000 ~ 2000mL，必要時靜脈切開，確保有效靜脈通路。注意靜脈通道應(yīng)建立在上肢或頸部，不宜在下肢，防止骨折影響體液不能進(jìn)入血液循環(huán)。

1.2.2 體位護(hù)理 骨盆骨折合并尿道損傷的臥位護(hù)理不可忽視，骨盆骨折患者骨盆的完整性受到破壞，患者需絕對臥硬板床平臥位休息，軀體制動，防止搬動，以免引起反復(fù)出血及疼痛。臥位不當(dāng)可使骨折移位加重刺傷損傷部位，因此，將病人平臥在硬板床上，減少不必要的搬動與檢查。

1.2.3 疼痛護(hù)理 減輕患者疼痛是非常重要的護(hù)理要點(diǎn)。可避免患者因疼痛致躁動引起創(chuàng)傷加重或影響治療。骨盆骨折患者多為多發(fā)傷及復(fù)合傷，如未了解疼痛原因使用止痛藥易掩蓋病情，故早期不應(yīng)盲目使用止痛藥;在明確疼痛原因情況下(創(chuàng)傷性疼痛或膀胱過度充盈疼痛)要及時解除疼痛，如遵醫(yī)囑使用止痛藥、鎮(zhèn)痛泵等止痛措施或協(xié)助醫(yī)生行恥骨上膀胱穿刺引流尿液，減輕患者痛苦。保持周圍環(huán)境安靜、清潔，減少因其他刺激所產(chǎn)生的焦慮致疼痛加劇。

1.2.4 置管及術(shù)前準(zhǔn)備 有腹腔空腔臟器損傷者，立即留置胃管，行有效胃腸減壓，減輕腹脹、腹痛，必要時應(yīng)用肛管排氣。立即配血，做好藥物試驗(yàn)及術(shù)區(qū)皮膚消毒等術(shù)前準(zhǔn)備，以便及時施行手術(shù)。尿管的護(hù)理非常關(guān)鍵，應(yīng)特別重視。尿管必須可靠固定，因?yàn)橐坏┟撀錈o法再次插入尿管，將直接影響尿道的愈合，選擇優(yōu)質(zhì)導(dǎo)尿管，翻身動作緩慢是預(yù)防尿管脫落的有效措施，保證尿管通暢，身體壓迫、血塊膿塊堵塞是導(dǎo)致尿管堵塞的常見原因，發(fā)現(xiàn)堵塞及時處理，及時更換引流袋，更換尿袋時尿袋不宜抬高，以免尿液倒流，更換前必須用碘伏棉球消毒接頭，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)源性和交叉感染，留置尿管期間，用碘伏棉球擦洗尿道外口2次/d，對尿道有分泌物者應(yīng)定期進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，以便發(fā)現(xiàn)問題及時處理。即護(hù)士每天至少為病人徹底清潔插管局部并以碘伏棉球棉球擦洗尿道口兩次，當(dāng)病人留置的尿管發(fā)生阻塞或引流尿液有混濁，出現(xiàn)沉淀或結(jié)晶可在嚴(yán)格無菌操作下進(jìn)行膀朧沖洗[4]。

1.2.5 防止尿道逆行感染 各引流管連接引流袋，引流袋放置高度在病人平臥時不得超過恥骨聯(lián)合上方，以防止尿液倒流，引起逆行感染。術(shù)后除應(yīng)用抗生素控制感染外，還應(yīng)鼓勵患者多飲水，每日飲水量應(yīng)在2000～3000mL，向患者講清飲水易使尿中沉淀物排出，防止尿路感染及結(jié)石的形成，若尿液顏色變深變黃并有灼痛感，說明患者飲水量不足，有感染的可能。

1.2.6 心理護(hù)理 由于骨盆骨折病人創(chuàng)傷重、死亡率高，易產(chǎn)生恐懼、焦慮。突如其來的打擊使患者承受著巨大的身心痛苦，情緒悲觀，加之發(fā)病的年齡以青壯年為主，所以損傷后病人及家屬精神負(fù)擔(dān)大，預(yù)后無法估量。若患者為男性青壯年，擔(dān)心病愈后性功能、排尿功能恢復(fù)問題，力爭在做好心理疏導(dǎo)的同時做到人性化的照護(hù)，舒適護(hù)理，把基礎(chǔ)護(hù)理做得更細(xì)致、更體貼，尊重患者的隱私。患者在住院期間情緒逐漸穩(wěn)定，配合治療，面對現(xiàn)實(shí)，能正確的對待生活、工作、家庭。

1.2.7 生活飲食護(hù)理及術(shù)后康復(fù)鍛煉 為促進(jìn)傷口愈合，鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素易消化食物。由流食逐漸過渡到軟食、普食。鼓勵患者多飲水，稀釋尿液，防止因尿液濃縮，尿沉渣形成結(jié)石。增加植物纖維的攝入量，保持大便通暢。因患者需長期臥床可發(fā)生肌肉廢用性萎縮與關(guān)節(jié)僵硬。早期積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，肌肉主動收縮，關(guān)節(jié)適當(dāng)運(yùn)動能有效預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮變形、肢體廢用和畸形。早期指導(dǎo)患者床上做上肢伸展運(yùn)動、股四頭肌、小腿肌的等長練習(xí)及踝、膝、髖關(guān)節(jié)中幅度伸屈活動。3周后骨痂形成，床上進(jìn)行動作幅度較小的伸拉及負(fù)重運(yùn)動，6～8周扶拐行走，12周棄拐步行。

1.2.8 出院指導(dǎo) 囑行尿道會師術(shù)患者，必要時給予尿道鏡冷刀內(nèi)切開，定期需行尿道擴(kuò)張，以避免二次手術(shù)?；颊咝g(shù)后3個月內(nèi)勿劇烈活動，避免外傷，術(shù)后6個月內(nèi)復(fù)查，拍X線片觀察骨折愈合情況。

1.2.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，χ2或t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

護(hù)理組62例患者經(jīng)以上治療及相關(guān)護(hù)理后，均康復(fù)出院，患者心理生理狀態(tài)良好，術(shù)前術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪預(yù)后良好，但有1例出現(xiàn)尿道狹窄，行尿道擴(kuò)張術(shù)后恢復(fù)良好，平均住院天數(shù)(19.1±2.5)d。對照組49例患者出現(xiàn)并發(fā)癥的有6例，平均住院天數(shù)(23.4±2.1)d，兩組比較，護(hù)理組并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降(P<0.05);患者住院天數(shù)有所減少(P<0.05)。見表2。

3 結(jié)論

改進(jìn)的綜合護(hù)理措施，包括急救護(hù)理、體位護(hù)理、疼痛護(hù)理、置管及術(shù)前準(zhǔn)備及防止尿道逆行感染，加上必要的心理護(hù)理、生活飲食護(hù)理及術(shù)后康復(fù)鍛煉，可以使患者得到有效的術(shù)前術(shù)后護(hù)理，減少并發(fā)癥，減少住院天數(shù)。

4 討論

骨盆骨折合并尿道斷裂患者起病急驟，病情重，變化快，嚴(yán)重創(chuàng)傷往往合并內(nèi)臟器官損傷和休克，故傷情嚴(yán)重，處理棘手。搶救的目的是積極治療危及生命的并發(fā)癥，積極創(chuàng)造條件，盡快手術(shù)，最大程度地使尿道斷端恢復(fù)連續(xù)性，預(yù)防尿道狹窄、陽痿及尿失禁的發(fā)生[5]。護(hù)理人員對患者細(xì)致的觀察，迅速準(zhǔn)確的處理，及時的記錄，耐心的解釋，使患者得到及時有效的治療及護(hù)理，是保證患者的生命安全，減少并發(fā)癥、提高治愈率的重要保障。

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(收稿日期:2009-03-09)