婦科腹腔鏡手術(shù)治療８６例臨床分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用。方法 對(duì)86例腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。結(jié)論 掌握好手術(shù)適應(yīng)證，婦科大部分手術(shù)可在腹腔鏡下完成。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡; 婦科手術(shù); 適應(yīng)證; 并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R713 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-181-02

腹腔鏡作為一項(xiàng)先進(jìn)的診療技術(shù)，近年已在婦科及外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。婦科腹腔鏡治療具有創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、腹部切口美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越受到患者青睞。隨著該項(xiàng)技術(shù)的不斷成熟，手術(shù)適應(yīng)證幾乎包括所有婦科疾病，基層醫(yī)院也逐步開(kāi)展。本文選擇我院2007年3月～2008年10月婦科腹腔鏡手術(shù)86例進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者年齡17～52歲，平均年齡38.7歲，均無(wú)盆腔手術(shù)史。疾病構(gòu)成種類(lèi)，見(jiàn)表1。

1.2 方法

采用德國(guó)生產(chǎn)的狼牌腹腔鏡儀器設(shè)備，全部病例均選擇全身麻醉，腹腔內(nèi)壓力保持在12～14mmHg，臍下1cm處做1cm穿刺孔置入腹腔鏡，在麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其左下腹對(duì)稱(chēng)點(diǎn)分別做5～15mm穿刺孔，手術(shù)步驟按手術(shù)類(lèi)別簡(jiǎn)述如下。

1.2.1 異位妊娠手術(shù) 對(duì)無(wú)生育要求而輸卵管無(wú)保留價(jià)值者行輸卵管切除術(shù)，對(duì)有生育要求而且輸卵管無(wú)明顯破壞的輸卵管妊娠患者行輸卵管切開(kāi)取胚造口術(shù)或傘端取胚術(shù)?？纸q毛殘留者，可于病灶上方局部注射MTX20mg，防止持續(xù)異位妊娠發(fā)生。

1.2.2 卵巢囊腫剔除術(shù) 卵巢巧克力囊腫、卵巢單純性囊腫先行刺穿抽吸沖洗，然后單極電凝切開(kāi)囊腫表面的卵巢皮質(zhì)，自囊壁與卵巢皮質(zhì)間隙逐步分離囊腫，修整囊壁，創(chuàng)面雙極電凝止血，腫物裝入塑料袋中連同袋子一并取出。

1.2.3 腹腔鏡下子宮全切除術(shù) 先用雙極電凝鉗分次鉗夾、電凝、切斷圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，如需切除附件同法處理骨盆漏斗韌帶，剪開(kāi)子宮膀胱腹膜返折，下推膀胱，繼續(xù)電凝宮旁組織及子宮動(dòng)、靜脈，然后從陰道切開(kāi)陰道穹窿，從陰道取出宮體，如子宮較大取出困難，可用子宮切割器旋切部分宮體后，再?gòu)年幍廊〕鲎訉m。術(shù)中對(duì)血管豐富部位，可先用雙極電凝凝固預(yù)切斷部位0.5～0.8cm，使組織凝固一段，再改用超聲刀切開(kāi)[1]。

1.2.4 腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù) 腹腔鏡下手術(shù)處理完畢附件，以后步驟轉(zhuǎn)為陰式手術(shù)。

1.2.5 不孕癥的診治 探查盆腹腔情況，銳性及鈍行分離粘連，恢復(fù)盆腔器官解剖位置，如有盆腔腹膜異位病灶予以燒灼清除。經(jīng)陰道置入輸卵管通液管并注入美藍(lán)液，如傘端閉鎖，則從盲端孔隙或最薄壁放射狀切開(kāi)，美藍(lán)液流出后，切緣電凝止血，避免損傷輸卵管黏膜。

2 結(jié)果

在86例患者中，85例鏡下完成手術(shù)，1例卵巢巧克力囊腫因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。

2.1 腹腔鏡下各組手術(shù)時(shí)間

異位妊娠(47±24)min，卵巢囊腫組(68±23)min，子宮全切術(shù)組(163±28)min，分粘輸卵管傘造口組(50±29)min。

2.2 手術(shù)出血量

異位妊娠組(20～50)mL，卵巢囊腫組出血量為(20～100)mL，子宮切除組出血量為(50～200)mL。

2.3 術(shù)后情況

術(shù)后12～24h拔除尿管，術(shù)后1d活動(dòng)自如，術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染3d，術(shù)后住院時(shí)間3～5d。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

臍部切口裂開(kāi)1例，因電極板放置不當(dāng)致臀部灼傷1例。臍部切口裂開(kāi)行二期縫合痊愈，電灼傷局部青紫經(jīng)熱敷好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證

恰當(dāng)?shù)牟±x擇是腹腔鏡手術(shù)成敗的關(guān)鍵，尤其在手術(shù)開(kāi)展初期，嚴(yán)格指征可提高成功率減少手術(shù)并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹;應(yīng)根據(jù)術(shù)者操作及對(duì)器械性能掌握的熟練程度由簡(jiǎn)單手術(shù)操作逐步發(fā)展到較復(fù)雜的操作，本組病例就是遵循這個(gè)原則。卵巢囊腫手術(shù)要嚴(yán)格選擇良性病變，做好完備的術(shù)前檢查包括腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)，選擇直徑小于8cm的活動(dòng)、壁光滑的囊腫，進(jìn)行手術(shù)較為安全[2]。文中30例卵巢囊腫術(shù)前均通過(guò)B超檢查確定為囊性包塊，排除實(shí)性及可疑惡性，同時(shí)選擇性檢查腫瘤標(biāo)記物(CA125、CEA、AFP)，結(jié)合婦檢情況，初步判斷排除惡性可能，減少了中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的機(jī)會(huì)。在鏡下操作未熟練之前，子宮切除術(shù)有嚴(yán)格的指征[3]，懷疑有子宮惡性疾患、嚴(yán)重盆腔粘連、子宮過(guò)大者為手術(shù)的禁忌證，隨著鏡下操作技巧的不斷熟練，子宮大小這項(xiàng)手術(shù)指征可逐漸放寬。

3.2 并發(fā)癥的預(yù)防

腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥，與開(kāi)腹手術(shù)是不盡相同的，注氣時(shí)要防止腹膜外注氣致腹膜外氣腫和氣腹針對(duì)臟器的損傷，預(yù)防氣栓及高碳酸血癥;套管插入時(shí)要防止對(duì)腹壁血管、腹膜后血管和盆腹腔臟器的損傷;在術(shù)中要仔細(xì)操作，辨認(rèn)清楚盆腹腔解剖結(jié)構(gòu)，防止操作不當(dāng)引起腸道泌尿系統(tǒng)的損傷;正確使用高頻電刀或電凝，防止熱損傷、電損傷的發(fā)生;對(duì)于術(shù)中粘連嚴(yán)重，操作困難者及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不要勉強(qiáng)進(jìn)行鏡下操作，避免出現(xiàn)周?chē)K器損傷及嚴(yán)重并發(fā)癥。在基層醫(yī)院，內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)有扎實(shí)的開(kāi)腹手術(shù)功底，同時(shí)需行腹腔鏡手術(shù)技能培訓(xùn)，應(yīng)了解并發(fā)癥發(fā)生的有關(guān)因素，掌握其臨床表現(xiàn)及防治措施，掌握好腹腔鏡各種設(shè)備的性能和用途，熟悉腹腔鏡的并發(fā)癥并能循序漸進(jìn)地處理、熟練操作技術(shù)，儀器在手術(shù)過(guò)程中保持正常的工作狀態(tài)以及相對(duì)固定的手術(shù)小組默契配合對(duì)手術(shù)的成功都是很重要的。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張?zhí)m梅，王藹明. 電視腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10(4):16.

[2] 郎景和. 婦科腹腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀爭(zhēng)議和發(fā)展[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，1996， 21(6):323.

[3] 姚書(shū)忠. 腹腔鏡子宮切除術(shù)[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(2):72-79.

(收稿日期:2009-02-19)