手外傷帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)的護(hù)理體會

[關(guān)鍵詞] 手外傷; 帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-78-02

帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)是骨科治療手外傷皮膚缺損常用的方法，手術(shù)后的護(hù)理質(zhì)量與皮片存活率有直接關(guān)系，本文結(jié)合我院 2002年4月～2008年12月收治的34例手外傷軟組織缺損患者，進(jìn)行護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以期望提高帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移治療手外傷的護(hù)理質(zhì)量，提高臨床治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組34例患者中，男22例，女12例，年齡8～65歲，青壯年居多。其中機(jī)器擠壓傷18例，電鋸傷8例，車禍傷5例，刀傷3例。皮瓣全部成活，1例皮瓣部分邊緣感染愈合不佳。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

①心理護(hù)理:恐懼和焦慮是術(shù)前患者普遍存在的心理狀態(tài)，術(shù)前向患者解釋手術(shù)的必要性、可靠性，消除病人顧慮，使病人有充分的思想準(zhǔn)備，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。多與病人及家屬溝通，掌握患者的心理，針對有猜疑心理的病人，應(yīng)用實(shí)事求是的態(tài)度說明醫(yī)院的設(shè)備、條件、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)以及同類手術(shù)病人治愈情況或請同類病人與其交談，應(yīng)講清術(shù)中情況及自身感覺，以免術(shù)中思想緊張，給手術(shù)造成不利影響。②皮膚準(zhǔn)備:手外傷往往皮膚軟組織受到不同程度的污染，有時伴有復(fù)合組織傷，入院后需及時徹底清創(chuàng)，控制創(chuàng)面感染[1]，禁止術(shù)前在供、受區(qū)行靜脈穿刺輸液。③床上大小便鍛煉:床上大小便是皮瓣移植術(shù)后患者直接面臨的問題，術(shù)前指導(dǎo)患者鍛煉床上大小便，讓患者取平臥位或頭高30°臥位，使用便盆、尿壺，全身放松，做到如同在衛(wèi)生間內(nèi)一樣。多次練習(xí)，直到排便能夠順利解決。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后24h應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化[2]，每30分鐘測BP、P、R1次，連測6次，平穩(wěn)后改4h 1次，連測4次。

2.2.2 皮瓣觀察 皮瓣觀察是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，應(yīng)著重從以下幾個方面進(jìn)行:①色澤觀察:色澤應(yīng)避免在強(qiáng)光下進(jìn)行，防止出現(xiàn)偏差，術(shù)后移植皮瓣復(fù)溫后，色澤較健側(cè)稍紅。若色澤青紫則表示靜脈回流受限，蒼白則表示動脈供血不足。②毛細(xì)血管充盈反應(yīng):用棉簽壓迫移植皮膚呈蒼白，壓迫移去后，皮色應(yīng)在1～2秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅潤。如超過5秒或反應(yīng)不明顯，均應(yīng)考慮有血循障礙的存在。③定時定位測皮溫及應(yīng)用多普勒監(jiān)測儀監(jiān)測血流情況，提示有血循障礙，需立即處理。④局部出血和水腫:一旦發(fā)現(xiàn)局部出血和水腫應(yīng)首先查明原因。局部出血時不可加壓止血。術(shù)后初期的水腫是正常組織反應(yīng)，若伴有其它的征象需查明原因?qū)ΠY處理。

2.2.3 血管危象的觀察與處理 血管危象是移植皮瓣最常見的并發(fā)癥之一，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。特別是術(shù)后48h內(nèi)最易出現(xiàn)血管危象，因此密切觀察皮瓣血運(yùn)是非常重要的[2]。①動脈危象常在術(shù)后30min～6h內(nèi)出現(xiàn)，皮瓣顏色由淡紅轉(zhuǎn)為蒼白，皮紋增多，皮溫偏低，毛細(xì)血管充盈不明顯，應(yīng)及時通知醫(yī)生。②靜脈危象 出現(xiàn)腫脹及顏色改變，隨著栓塞程度加重，皮瓣顏色由發(fā)紅→變紫→紫紅→紫黑，應(yīng)檢查是否有積血，吻合口周圍水腫，敷料包扎過緊等，應(yīng)立即報告醫(yī)師，并增加患肢高度，同時應(yīng)用棉簽自移植物遠(yuǎn)端向近心端滾動，減少循環(huán)瘀血。

2.2.4 疼痛護(hù)理 疼痛對患者是一種不良刺激[3]，可引起血管痙攣，影響皮瓣血液循環(huán)。術(shù)后疼痛多為銳痛，在應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑后多可緩解，應(yīng)認(rèn)真聽取患者對疼痛的主訴，結(jié)合部位、性質(zhì)原因、持續(xù)時間進(jìn)行評估。

2.2.5 功能鍛煉 由于長時間固定，活動初期可能會導(dǎo)致患肢肩關(guān)節(jié)活動障礙，應(yīng)向患者講清功能鍛煉的重要性。正確指導(dǎo)病人做一些簡單的預(yù)防性訓(xùn)練，維持的正常的肌張力及關(guān)節(jié)功能。

2.2.6 預(yù)防并發(fā)癥 預(yù)防感染 帶蒂皮瓣手術(shù)雖然成功率較高，但如果治療護(hù)理麻痹大意，也易出現(xiàn)意外。所以我們要密切注意以下幾點(diǎn):①適當(dāng)?shù)膫顒?。有些患者因未注意活動傷肢，或害怕疼痛而不愿活動，而出現(xiàn)斷蒂手術(shù)后傷肢的肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)僵硬，或手指關(guān)節(jié)活動受限;而有些患者又因活動過度而引起傷口滲出增加，甚至傷指脫離皮瓣。故要向患者解析患肢活動的重要性，并正確指導(dǎo)其進(jìn)行適宜的肩、肘、手指關(guān)節(jié)的鍛煉;移植的皮瓣感覺差，應(yīng)注意保暖，防止凍傷和燙傷;②患者手術(shù)后需絕對臥床1周，體位固定，骶尾部長期受壓，容易導(dǎo)致骶尾部褥瘡的發(fā)生。手術(shù)后可以給予海棉墊、涼液墊、氣墊床等物品緩沖受壓部位的壓力，并注意檢查受壓部位皮膚的完整性。

2.2.7 斷蒂前的皮管訓(xùn)練 帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移后如無感染、血運(yùn)障礙等并發(fā)癥時一般可在術(shù)后3～4周進(jìn)行斷蒂前皮管功能訓(xùn)練。訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，首次15min，每日1～2次，逐漸增加時間至1h以上，皮瓣色澤無改變，可行斷蒂術(shù)。

2.2.8 飲食護(hù)理 以高熱量、高維生素、高蛋白為主，保證足夠飲水量，多食水果和粗纖維食物。排便時不可用力屏氣，以防血管痙攣，必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑或開塞露通便。

3 討論

伴隨社會工業(yè)化進(jìn)程，中小企業(yè)及私人作坊增多，由于安全意識及預(yù)防措施不力，手外傷發(fā)生不可避免，近年來手外傷呈現(xiàn)發(fā)生率高、致殘率高、截指(肢)率高的特點(diǎn)。皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)能夠修復(fù)手部缺損，最大限度保持手指的長度、矯正畸形，改善功能，是治療手外傷的重要手段。手外傷帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，患者常因疼痛及不良手功能，恐懼心理明顯。不良因素影響其今后工作、生活及社會交往。因此，精心護(hù)理和功能康復(fù)在整個治療過程中起著重要作用，這不僅要求護(hù)理人員要掌握一般手術(shù)的常規(guī)護(hù)理，還要熟練掌握顯微外科的特殊護(hù)理技術(shù)，掌握轉(zhuǎn)移皮瓣的護(hù)理，活力的觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，在皮片活力刻意時能夠正確做出判斷，給予相應(yīng)處理，提高皮片存活率，使患者在心理和外觀功能上全面康復(fù)，減少致殘率。

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[4] 王麗萍. 腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)患者的舒適護(hù)理[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(1):130-131.

(收稿日期:2009-03-16)