支氣管鏡在上葉肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值

[摘要] 目的 探討經(jīng)支氣管鏡肺活檢對(duì)上葉肺癌的診斷價(jià)值。方法150例可疑上葉肺癌患者通過(guò)胸部正側(cè)位片及胸部CT片確定病灶部位，經(jīng)支氣管鏡在可疑病變處行鉗檢及刷檢。結(jié)果經(jīng)支氣管鏡活檢確診肺癌144例，檢查過(guò)程中出現(xiàn)氣胸2例、咯血3例，無(wú)1例死亡。結(jié)論經(jīng)支氣管鏡對(duì)上葉肺癌肺活檢方法簡(jiǎn)單易行，并發(fā)癥少，能顯著提高上葉肺癌的診斷陽(yáng)性率，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 上葉肺癌; 支氣管鏡; 肺活檢

[中圖分類(lèi)號(hào)] R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-40-02

肺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)肺癌城市中發(fā)病率占惡性腫瘤首位，在農(nóng)村占第三位，且有明顯增高趨向[1]。肺癌患者就診時(shí)已到中晚期，預(yù)后不良，病死率高，與肺癌不能早期診斷有關(guān)。支氣管鏡檢查對(duì)肺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及指導(dǎo)治療具有重要作用，是確診肺癌的重要手段。選擇本院自2001年10月～2008年6月經(jīng)支氣管鏡檢查，并且病理證實(shí)為上葉肺癌的150例完整病例資料，對(duì)其臨床表現(xiàn)、胸片或胸部CT及纖支鏡下所見(jiàn)進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

150例患者來(lái)自本院門(mén)診、腫瘤科、結(jié)核科、呼吸內(nèi)科及胸外科，經(jīng)組織病理學(xué)確診為肺癌。其中男性106例(70.7% )，女性44例(29.3% )。男女比為2.4∶1，年齡分布:50歲以下36例，50～60歲60例，61～70歲32例，71歲以上22例。最大年齡81歲，最小年齡27歲，平均年齡54.8歲。病程10d～2.5年。有吸煙史者91例，男性87例，男性吸煙者占男性患者82.1%(87/106)，女性4例，女性吸煙者占女性患者9.1%(4/44)。臨床癥狀為咳嗽、咳痰72例，痰中帶血或咯血54例，胸痛30例，發(fā)熱26例，胸悶、氣促16例，肩痛12例，聲嘶6例，右上肢痛4例，關(guān)節(jié)痛6例，吞咽困難4例。

1.2 設(shè)備及操作方法

采用日本生產(chǎn)Olympus BF-30型纖維支氣管鏡及配套毛刷、活檢鉗，均在直視下操作。術(shù)前常規(guī)行心電圖、血常規(guī)及凝血功能檢查。檢查當(dāng)日晨禁食，術(shù)前30min安定10mg、阿托品0.5mg肌注，采用利多卡因咽喉部及鼻腔噴霧麻醉，選擇一側(cè)鼻腔插入支氣管鏡，進(jìn)入支氣管前經(jīng)支氣管鏡活檢孔追加利多卡因麻醉。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查(胸片/CT)結(jié)果重點(diǎn)觀察可疑病變部位，對(duì)可疑病變不同部位鉗取組織3～5塊，放入10%甲醛溶液中送病理學(xué)檢查，再?gòu)脑摱尾迦朊?，在旋轉(zhuǎn)的同時(shí)來(lái)回拉動(dòng)數(shù)次，涂片2～3張送細(xì)胞學(xué)檢查?；顧z時(shí)在可疑病變局部滴入腎上腺素稀釋液0.5～1mL(濃度為1mg腎上腺素+生理鹽水9mL)，收縮血管以防大出血，患者出血量較大時(shí)應(yīng)停止活檢，必要時(shí)局部注入立止血1～2u。術(shù)中常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血氧飽和度。術(shù)后密切觀察生命體征及有無(wú)咯血、氣胸等，如出現(xiàn)給予相應(yīng)處理。

2 結(jié)果

150例肺癌經(jīng)支氣管鏡確診144例(96%)，4例纖支鏡活檢未見(jiàn)癌細(xì)胞，后由手術(shù)切除病理證實(shí)，2例經(jīng)皮肺活檢病理證實(shí)。經(jīng)病理學(xué)檢查確診鱗癌76例，占50.7%(76/150)，腺癌35例，占23.3%(35/150)，小細(xì)胞癌34例，占22.7%(34/150)，未能分型癌5例，占3.33%(5/150)。肺癌病理分型與胸片、胸部CT表現(xiàn)及纖維支氣管鏡表現(xiàn)分別見(jiàn)表1 ~2(胸片、CT及纖支鏡表現(xiàn)有重疊)。

檢查過(guò)程順利，2例出現(xiàn)氣胸，1例經(jīng)胸腔穿刺抽氣后氣胸治愈，另1例自行吸收。術(shù)后多數(shù)患者出現(xiàn)不同程度痰中帶血，未做特殊處理，1～3d后痰中帶血消失;出現(xiàn)咯血2例，經(jīng)垂體后葉素、立止血及止血三聯(lián)等對(duì)癥治療后咯血停止，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前，臨床上診斷肺癌采用的方法就是在綜合分析病史、癥狀和體征的基礎(chǔ)上，選擇性地使用痰脫落細(xì)胞檢查、胸部CT片或X線片、支氣管鏡檢查、經(jīng)皮穿刺活檢及外周淋巴結(jié)活檢等檢查，但總的來(lái)說(shuō)，對(duì)肺癌早期診斷上缺乏特異、有效的方法。上葉肺癌臨床癥狀不典型，臨床表現(xiàn)多樣又無(wú)特異性，本組以咳嗽、咳痰就診者72例，占本組病例48%，痰中帶血或咯血54例，占36%，由于咳嗽、咳痰癥狀無(wú)特異性，常不被重視或按氣管炎等其它疾病治療直至出現(xiàn)痰中帶血或咯血才引起重視，從而延誤了診斷治療。部分病人以聲嘶、肩痛、上肢痛、吞咽困難等癥狀就診，若胸片不采取特殊體位，如前弓位片或做胸部CT，易出現(xiàn)假陰性。支氣管鏡檢查具有快速、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于臨床以來(lái)，為肺癌的診斷提供了簡(jiǎn)便可靠的方法[2，3]，可減少誤診、漏診的發(fā)生，使患者早日確診。 本文有5例因肩背痛，而胸片無(wú)明顯異常，長(zhǎng)期按頸椎病治療，后出現(xiàn)咳痰帶血，為尋找原發(fā)病，行支氣管鏡下檢查，病理證實(shí)為肺上葉小細(xì)胞未分化癌。

本文51歲以上患者114例，占76%，由于患者年齡較大，常合并呼吸道疾患，易掩蓋肺癌病情，臨床上長(zhǎng)期按肺結(jié)核或一般炎癥治療，久治不愈，并經(jīng)常有咳痰帶血，故遇此種情況，除應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史、查體外，還應(yīng)及時(shí)取活檢行組織學(xué)檢查，在嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證、麻醉充分的條件下，多數(shù)病人均能接受支氣管鏡檢查。文獻(xiàn)報(bào)道[4]:纖維支氣管鏡檢查肺癌的診斷率為87.4%，同時(shí)結(jié)合活檢、刷檢進(jìn)行組織細(xì)胞學(xué)檢查診斷率達(dá)90.3%。聯(lián)合取材法可明顯提高陽(yáng)性診斷率[5]。肺癌在支氣管鏡下表現(xiàn)分為直接征象和間接征象。直接征象包括管腔內(nèi)菜花狀、息肉狀等新生物樣改變和管壁黏膜增厚粗糙、凹凸不平，管腔不同程度狹窄甚至閉塞的浸潤(rùn)性改變。若癌組織向管腔外生長(zhǎng)，支氣管鏡下則表現(xiàn)為管腔內(nèi)黏膜充血水腫、潰瘍或管腔受壓狹窄、嵴增寬等非特異性改變，即為間接征象。直接征象較間接征象易于活檢取材，刷片細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性率也較高。

在上葉肺癌中，鱗癌最多，76例，占50.6%，纖支鏡下多為增殖性改變，以菜花狀居多，表面附有白苔，易造成管腔堵塞。在X線上則主要表現(xiàn)為圓形、團(tuán)塊狀、結(jié)節(jié)狀陰影及肺不張，部分可以僅以上肺部的炎癥改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，甚至部分胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，若無(wú)病理學(xué)檢查則很難確診。對(duì)表現(xiàn)為管腔狹窄、粘膜紅腫肥厚、出血、外壓等征象的可疑病變，應(yīng)當(dāng)盡可能多取些組織標(biāo)本而且多部位活檢，可明顯提高陽(yáng)性率 。因此，我們要重視上葉肺癌的不典型表現(xiàn)，為早期診斷肺癌應(yīng)及時(shí)行纖支鏡檢查，發(fā)揮纖支鏡活檢、刷檢的優(yōu)勢(shì)，提高病理學(xué)陽(yáng)性率及臨床早期診斷率。出血是支氣管鏡檢查中嚴(yán)重并發(fā)癥，因此在檢查前，做好患者有關(guān)檢查，準(zhǔn)備好急救物品，如氧氣、氣管插管、止血?jiǎng)┖脱芑钚运幬?，一旦發(fā)生出血應(yīng)立即處理。

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(收稿日期:2009-03-16)