３９例老年低位直腸癌患者保肛根治術(shù)體會(huì)

[摘要] 目的 探討老年低位直腸癌患者行保肛根治術(shù)的臨床應(yīng)用。方法 對(duì)2003 年6 月～2008 年12 月間收治的低位直腸癌行保肛術(shù)的39 例病人進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后發(fā)生吻合口瘺2 例，經(jīng)保守治療而愈;吻合口癌腫復(fù)發(fā)5例，均發(fā)生在術(shù)后8個(gè)月～2年，其中屬Duke’s C期3例，B2期2例。所有患者于2周內(nèi)均能達(dá)到排便自控，其排便功能于術(shù)后0.5～1 年恢復(fù)正常，大便次數(shù)略多于正常，為2～3 次/d。結(jié)論 保肛術(shù)是治療中、下段直腸癌的一種合理術(shù)式，根治效果與排便功能令人滿意。

[關(guān)鍵詞] 老年; 直腸癌; 保肛術(shù)

[中圖分類號(hào)] R735.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-151-02

Experience of Low Rectal Cancer Radical Operation Anus in 39 Cases of Elderly Patients

Li Ming Lang1 Liu Xin2

1.The Special Hospital of Zhoukou of Henan Province，Henan 466000;2.The People's Hospital of Dancheng of Henan Province，Henan 477150，China

[Abstract] ObjectiveTo explore the clinical applicatione of radical mastectomy for elderly patients with low rectal cancer anus. Methods From June 2003 to December 2008，39 patients with low rectal cancer were retrospectively analyzed. ResultsPostoperative anastomotic leakage occurred in 2 cases，they were treated with the more conservative treatment. Anastomotic recurrence of cancer cases occurred in 5 patients after 2 months to 8 years. Three cases of them are affiliated to Duke'sc period. All patients in the 2 weeks of self-control can reach the bowel，the bowel function in 0.5 ~ 1 year after return to normal，slightly more than the normal frequency of stool for 2 or 3 times/d. ConclusionTreatment with sphincter-saving surgery are the middle and lower rectal cancer surgery are reasonable，radical bowel function and satisfactory results.

[Key Words]Elderly; Cancer; Anus surgery

近年來，全直腸系膜切除術(shù)(TME)在臨床上的成功應(yīng)用，使低位直腸癌的保肛率明顯提高，局部復(fù)發(fā)率顯著下降。我院自2003 年6 月～2008 年12 月收治低位直腸癌行保肛術(shù)的病人39例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)及外科診治分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院行保肛術(shù)39例，男23例，女16例;年齡57～71歲，平均年齡67歲，癌腫下緣距肛緣8cm 以下的下段直腸癌22 例，8～12cm 的中段直腸癌17 例。自發(fā)病到確診時(shí)間為15d～2年。Dukes 分期:A期3 例(7.7%)，B期17例(43.6%)，C期15例(38.5%)，D期4例(10.3%)。病理類型:腺癌29例，管狀腺癌4例，黏液腺癌4例，息肉癌變2例。

1.2 方法

Dixon前切除術(shù)32例，Bacon拖出術(shù)2例，Parks結(jié)腸肛管吻合術(shù)2例，經(jīng)腹骶直腸癌切除術(shù)2例，經(jīng)肛門局部切除術(shù)1例。

2 結(jié)果

術(shù)后并發(fā)癥:發(fā)生吻合口瘺2 例，其中1例發(fā)生于Dixon’s 吻合術(shù)后，1例發(fā)生于拖出式吻合口術(shù)后，經(jīng)保守治療而愈;吻合口癌腫復(fù)發(fā)5 例，均發(fā)生在術(shù)后8 個(gè)月～2 年，其中屬Duke’s C 期3 例，B2 期2例。術(shù)后排便功能:所有患者于2周內(nèi)均能達(dá)到排便自控，大便4～6次/d，僅個(gè)別病例排便后仍有便意，其排便功能于術(shù)后6個(gè)月～1年恢復(fù)正常，大便次數(shù)略多于正常，為2～3次/d。

3 討論

癌距肛緣的距離是決定低位直腸癌能否保肛的主要因素。由于受Miles 直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律認(rèn)知的影響，認(rèn)為直腸癌下端切線距癌下緣的安全距離必須達(dá)5cm以上，即“5cm”原則，同時(shí)肛管長度約3 cm。因此，經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles 術(shù))是治療距肛緣8 cm以內(nèi)的低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。保肛術(shù)是按照傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)原則行Miles 術(shù)的低位直腸癌，改變?yōu)槌臀换蚪咏臀晃呛?，以保留原肛門功能的一種術(shù)式。直腸癌能否保肛對(duì)于患者的生存質(zhì)量有密切關(guān)系[1-3]。有學(xué)者比較了永久性結(jié)腸造口和未造口直腸癌患者的長期生存率，兩者無顯著差異。Miles術(shù)后心理障礙發(fā)生率為23.10%，而肛門保留者在0.15%以下;Miles 術(shù)后泌尿功能障礙發(fā)生率為24.10%，保肛者12.10%，可見保肛術(shù)的重要性。臨床病理學(xué)研究表明[4]，除有少數(shù)高度惡性或有廣泛轉(zhuǎn)移的病例外，直腸癌切除遠(yuǎn)側(cè)腸管2cm與切除5cm 術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和生存率均無顯著差異。因此，直腸癌遠(yuǎn)端的切除長度>2cm已經(jīng)足夠，這在國際上已取得共識(shí)。對(duì)中下段直腸癌的治療首先要求手術(shù)必須徹底，在此原則的基礎(chǔ)上盡可能保留肛門功能以提高患者的生存質(zhì)量，各種保肛手術(shù)向上方和側(cè)方切除以及淋巴結(jié)清掃范圍均與Mites 手術(shù)相似，所不同的是向下方切除的范圍。近年的研究表明，直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移主要是上方而極少向下方和側(cè)方轉(zhuǎn)移[1]。Wilson[2]認(rèn)為如能在癌腫遠(yuǎn)端2～3cm 以上進(jìn)行切除，是可避免吻合口處復(fù)發(fā)。因此，在距癌腫下緣3.0cm 以上處行直腸切除是較安全的。

文獻(xiàn)報(bào)道低位直腸癌保肛根治術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率約在10%～20%之間[3]，主要與吻合口與肛緣的距離有關(guān)，5cm 以內(nèi)的發(fā)生率為5cm 以上患者的6倍，而>8cm 的結(jié)直腸吻合一般很少發(fā)生吻合口瘺[4]。本組共發(fā)生5例吻合口瘺，占觀察病例數(shù)的8.93%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的水平，均發(fā)生在距肛緣5cm以內(nèi)。結(jié)合文獻(xiàn)[5-7]體會(huì)到發(fā)生吻合口瘺的原因一般有:(1)在行TME 手術(shù)時(shí)由于切除過多直腸系膜及使用電凝止血導(dǎo)致吻合口局部血運(yùn)障礙，吻合口愈合不佳;(2)吻合口近端腸管系膜分離不夠?qū)е挛呛峡趶埩^大;(3)使用的吻合器型號(hào)不對(duì)或使用方法不當(dāng)，導(dǎo)致不全吻合;(4)術(shù)前患者并發(fā)不完全性腸梗阻，腸管水腫充血;(5)高齡是吻合口瘺的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且老年直腸癌患者一般并發(fā)貧血、低蛋白血癥，有些還患有糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，這些均可影響吻合口愈合;(6)術(shù)后發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，使用不當(dāng)激素也可造成吻合口瘺的發(fā)生。發(fā)生吻合口瘺的癥狀為出現(xiàn)不同程度的吻合口周圍炎、盆腔感染或彌漫性腹膜炎等，給患者造成傷害甚或危及生命。吻合口瘺發(fā)生后可采用保守治療或手術(shù)治療，對(duì)于全身狀態(tài)佳、腹膜炎局限、無發(fā)熱畏寒、引流通暢者，應(yīng)首選以加強(qiáng)基礎(chǔ)營養(yǎng)支持、置管引流等保守治療措施;至于瘺口較大、全身反應(yīng)較重或保守治療無效患者應(yīng)采用橫結(jié)腸造口等手術(shù)措施。本組有4 例吻合瘺病例經(jīng)吻合口支撐引流等保守治療措施治療后痊愈，1例行暫時(shí)性橫結(jié)腸造口術(shù)。對(duì)于吻合口瘺的預(yù)防方法有:在吻合時(shí)，依據(jù)所謂“上要空”、“中要松”、“下要通”的三大原則，使用雙吻合器法(DST)、雙套管引流等。筆者在保肛組中也對(duì)1 例合并有不全性腸梗阻和糖尿病的患者采用預(yù)防性腸造口，術(shù)后該患者未發(fā)生吻合口瘺，預(yù)防性腸造口對(duì)吻合口瘺的發(fā)生率有無顯著性差異，筆者認(rèn)為還值得進(jìn)一步探討。

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(收稿日期:2009-04-25)