臀位陰道助產(chǎn)時(shí)幾種特殊情形的處理體會

[摘要] 目的 探討臀位發(fā)生胎臂上舉、胎兒面部向前、胎頭過大后出胎頭困難時(shí)的處理方法。方法 對河南省平頂山市魯山縣人民醫(yī)院1998～2008年遇到的10例臀位梗阻性難產(chǎn)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 胎臂上舉及胎兒面部向前時(shí)可以通過旋轉(zhuǎn)胎體解除梗阻，胎頭過大后出胎頭困難時(shí)助手可以與助產(chǎn)士緊密配合，協(xié)助胎頭俯屈娩出。結(jié)論 臀位發(fā)生梗阻性難產(chǎn)時(shí)，只要掌握一定的技巧，就有可能避免死產(chǎn)及產(chǎn)傷的發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞] 臀位陰道助產(chǎn); 胎臂上舉; 胎兒面部向前; 胎頭過大

[中圖分類號] R714.15+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-160-01

臀位為產(chǎn)科常見的異常胎位，約占足月妊娠的3%~4%，圍產(chǎn)死亡率國外報(bào)道為頭位的5.5倍。其早產(chǎn)率、胎膜早破、臍帶脫垂、新生兒產(chǎn)傷及顱內(nèi)出血發(fā)生率均高于頭位[1]。對于臀位早產(chǎn)、胎膜早破、經(jīng)產(chǎn)婦入院時(shí)宮口已開全，來不及做剖宮產(chǎn)時(shí)，只能實(shí)行臀位陰道助產(chǎn)。而對于臀位助產(chǎn)時(shí)胎臂上舉、胎兒面部向前(朝向恥骨聯(lián)合)、胎頭過大，后出胎頭困難這三種情形，臨床處理棘手，而情況又十分危急，因此時(shí)胎兒臍帶正卡于胎體及骨盆出口之間，若處理不當(dāng)，隨時(shí)可能引起胎兒死亡及產(chǎn)傷。以下就本人的經(jīng)驗(yàn) 淺談幾點(diǎn)處理體會 ，以供同道們商榷。

1 材料與方法

1.1 資料

10年來所遇到的胎臂上舉3例，胎頭過大5例，胎兒面部向前(朝向恥骨聯(lián)合)2例。其中初產(chǎn)婦1例，余均為經(jīng)產(chǎn)婦。年齡25～36歲。孕婦身體健康，無并發(fā)癥及合并癥。其中2例分別孕35周、32周早產(chǎn);4例不同意剖宮產(chǎn)，強(qiáng)烈要求陰道分娩;另外4例入院時(shí)宮口已開全，而且為經(jīng)產(chǎn)婦，已喪失做手術(shù)的機(jī)會。

1.2 方法

胎臂上舉若處理不當(dāng)，盲目牽拉，會出現(xiàn)胎兒鎖骨及上肢骨折，或因上肢不能娩出從而胎兒不能娩出，引起胎兒死亡。胎兒臍部娩出后臍帶已開始受壓，一般應(yīng)在2～3min娩出抬頭，最長不能超過8min，以免新生兒窒息[2]。處理方法:助產(chǎn)者右手食、中指進(jìn)入陰道無法鉤及胎兒肘部。應(yīng)選擇宮縮間歇時(shí)，將胎體上推，使之松動，然后助產(chǎn)者雙手握緊胎兒胸部，向胎背方向右旋轉(zhuǎn)，則胎頭枕部隨之轉(zhuǎn)向側(cè)方，上舉之胎臂可滑向胎兒面部，助產(chǎn)者用手伸入陰道，即可觸及胎兒肘窩，慢慢鉤住胎兒肘部向外牽拉，可將上舉的胎臂沿胎兒面部及胸前娩出(貓洗臉式)。同樣方法，將另一上舉胎臂娩出。

胎兒面部向前(恥骨聯(lián)合)此時(shí)胎兒枕部位于骶窩，若胎兒不大，產(chǎn)婦陰道松弛，可將胎體旋轉(zhuǎn)，使胎兒枕部轉(zhuǎn)向前方，再按正常臀位分娩機(jī)轉(zhuǎn)娩出胎兒;若胎兒過大或陰道容量有限，旋轉(zhuǎn)失敗時(shí)，由枕后位娩出。此時(shí)胎鼻降至恥骨弓下為支點(diǎn)，助產(chǎn)者將胎兒身向上向前舉起，則胎頸后部、枕部及頭頂將相繼自會陰部娩出，然后胎兒面部自恥骨弓下娩出。胎頭過大，胎兒臀小于肩，肩小于頭。臀位陰道分娩時(shí)，陰道未被圓而硬的胎頭充分?jǐn)U張，且胎頭無變形的機(jī)會，后出胎頭過急可致顱內(nèi)出血，胎頭娩出過緩可引起窒息死亡。當(dāng)胎背轉(zhuǎn)向前方后，使胎頭矢狀縫位于骨盆出口的前后徑上，將胎兒的上下肢騎跨在助產(chǎn)者的左前臂上，左手食中兩指伸入陰道觸及胎兒面部，輕壓胎舌或胎兒鼻翼兩側(cè)，使胎頭極度俯屈，以右手食中兩指從胎頸兩側(cè)輕輕鉤住胎肩，向下向外牽引，助手在腹壁恥骨聯(lián)合上方向下推壓胎頭，使府屈下降，當(dāng)胎頭枕部已達(dá)恥骨弓下時(shí)，再將胎體向上提起緩慢牽引，則胎兒面部及前額沿會陰前緣娩出。緊急情況下，可以放松對會陰的保護(hù)。

2 結(jié)果

以上10例臀位難產(chǎn)產(chǎn)婦的胎兒，1例因胎頭過大娩出困難，出生后重度蒼白窒息，1分鐘評分1分，經(jīng)氣管插管、吸氧、呼吸興奮劑的應(yīng)用等各種搶救無效死亡，余9例均存活。存活的9例中，1例出現(xiàn)左臂叢神經(jīng)損傷，隨訪至出生后2個(gè)月左上肢功能完全康復(fù)。另1例左上肢肱骨中下1/3處骨折，經(jīng)治療痊愈。余新生兒正常。

3 討論

妊娠30周以前的臀位，不應(yīng)視為異常，孕30周以后仍為臀位應(yīng)予以糾正。因臀位分娩對母子影響較大，可能出現(xiàn)新生兒窒息、顱內(nèi)出血、骨折、關(guān)節(jié)脫臼、臂叢神經(jīng)損傷及母體軟產(chǎn)道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)對于臀位新生兒是比較安全的分娩方式。但對于早產(chǎn)及入院時(shí)宮口開全失去手術(shù)時(shí)機(jī)的患者，仍不可避免地需進(jìn)行陰道助產(chǎn)。臀位的陰道分娩機(jī)轉(zhuǎn)中的三期:關(guān)鍵在于胎肩、胎兒上臂及胎頭的娩出，處理不當(dāng)有可能出現(xiàn)梗阻從而危及胎兒生命。臀位助產(chǎn)必須待宮口開全，陰道充分?jǐn)U張，作較大會陰側(cè)切，維持胎頭俯屈是關(guān)鍵，助手在恥骨聯(lián)合上方均勻適當(dāng)向下按壓胎頭，避免仰伸和胎臂上舉。決定陰道分娩必須由有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師、兒科醫(yī)生參與[3]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:758-761.

[2] 樂杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:215-218.

[3] 潘琢如. 臀位橫位與梗阻性難產(chǎn)[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006， 22(2):90-91.

(收稿日期:2009-02-27)