舒芬太尼對羅哌卡因硬膜外麻醉效果的影響

[摘要] 目的 觀察舒芬太尼復合羅哌卡因應用于腹式子宮切除手術(shù)硬膜外麻醉的效果。方法 60例ASA I～Ⅱ級行腹式子宮切除手術(shù)的患者隨機分為三組:Ⅰ組(生理鹽水1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅱ組(舒芬太尼10μg/1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅲ組(舒芬太尼20μg/1mL+1%羅哌卡因10mL)，每組均為20例。選擇L1-2間隙硬膜外麻醉，試驗量2%利多卡因3mL，各組分別追加研究劑量。記錄麻醉的起效時間、感覺阻滯達最高平面時間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間、改良Bromage評分和麻醉效果。結(jié)果 Ⅱ、Ⅲ組起效時間及阻滯達最高平面時間較I組縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長(P<0.05)，改良Bromage評分和麻醉效果差異無顯著性(P>0.05)。Ⅱ、Ⅲ組分別有2例和5例出現(xiàn)瘙癢，Ⅲ組有1例病人惡心嘔吐，其余患者未觀察到惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。結(jié)論 小劑量舒芬太尼(10μg)復合羅哌卡因可以增強硬膜外麻醉效果且不良反應少。

[關鍵詞] 舒芬太尼; 羅哌卡因; 硬膜外麻醉

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-98-02

羅哌卡因是常用的長效酰胺類局麻藥，其對血流動力學影響較小，毒副作用相對較少、臨床應用于硬膜外麻醉，不足之處是起效時間稍慢，肌松效果不足。阿片類藥物復合局麻藥應用于硬膜外麻醉，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，同時縮短局麻藥起效時間，增強麻醉肌松效果[1]。目前舒芬太尼復合羅哌卡因已廣泛應用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和術(shù)后鎮(zhèn)痛[2-4]，而用于硬膜外麻醉的報道較少，兩者應用的具體劑量、效果、不良反應尚需觀察。本文主要觀察不同劑量舒芬太尼復合羅哌卡因?qū)Ω故阶訉m切除手術(shù)硬膜外麻醉效能的影響及不良反應，為舒芬太尼與羅哌卡因合理應用于硬膜外麻醉提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASA I～Ⅱ級，年齡20～50歲，體重(48.0±5.1)kg，身高(163.2±7.6)cm，擇期行婦科腹式子宮切除手術(shù)的患者60例，隨機分為三組:Ⅰ組(生理鹽水1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅱ組(舒芬太尼10μg/1mL+1%羅哌卡因10mL)、Ⅲ組(舒芬太尼20μg/1mL+1%羅哌卡因10mL)，每組均為20例。

1.2 方法

患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg，入室后監(jiān)測HR、ECG、BP和SpO₂。麻醉前常規(guī)靜脈輸入乳酸林格液500mL，硬膜外穿刺選擇L1-2間隙，左側(cè)臥位，向頭端置管4cm，首先注入2%利多卡因3mL為試驗量，觀察5min無全脊麻征象后，各組分別追加研究劑量，2min內(nèi)緩慢勻速注入硬膜外腔。術(shù)中有牽拉反應病人不適時給予1/2劑量的杜氟合劑，收縮壓低于90mmHg時靜脈注射麻黃堿10～15mg，心率低于50次/ min時靜脈注射阿托品0.5mg，手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。硬膜外注藥后每3分鐘記錄血壓、心率和脈搏血氧飽和度，記錄麻醉期間的輔助用藥及出現(xiàn)的牽拉反應、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等不良反應。

1.3 觀察項目

感覺阻滯:采用針刺法，硬膜外注藥后30min內(nèi)針刺法測定皮膚感覺阻滯平面，硬膜外注藥后至感覺阻滯平面達T10為阻滯起效時間，記錄感覺阻滯最高平面及達最高平面的時間，鎮(zhèn)痛時間為起效后至傷口出現(xiàn)疼痛的時間。下肢運動阻滯程度采用改良Bromage評分法進行評價，下肢能伸直抬高為0分;下肢不能抬高，能屈膝為1分;膝關節(jié)不能屈曲為2分;踝關節(jié)不能背屈為3分，記錄注藥后30min時改良Bromage評分。麻醉效果評定:鎮(zhèn)痛完善，腹肌松軟，病人安靜為優(yōu);鎮(zhèn)痛效果良好，腹肌較松軟，輕微內(nèi)臟牽拉反應為良;鎮(zhèn)痛不全，內(nèi)臟牽拉反應明顯，需輔助用藥為中;鎮(zhèn)痛不全，腹肌緊張，內(nèi)臟牽拉反應嚴重，需輔助靜脈麻醉為差。

1.4 統(tǒng)計分析

計量指標用均數(shù)±標準差(χ±s)表示，均進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗。每一指標組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05認為差異有顯著性。

2 結(jié)果

三組間患者年齡、性別、體重和手術(shù)持續(xù)時間差異無顯著性，組間手術(shù)類型差異也無顯著性。60例患者麻醉效果良好，無一例改變麻醉方式，均無麻醉后并發(fā)癥。與I組比較，Ⅱ、Ⅲ組起效時間及阻滯達最高平面時間均縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間延長(P<0.05)，改良Bromage評分及麻醉效果差異無顯著性(P>0.05)，見表1。麻醉期間血液動力學改變無顯著性差異，Ⅱ、Ⅲ組分別有2例和5例出現(xiàn)瘙癢，Ⅲ組有1例病人惡心嘔吐，其余患者未觀察到惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應。

3 討論

羅哌卡因是一種新型長效局麻藥，具有一定的感覺與運動分離阻滯特性，對心臟、中樞神經(jīng)毒性小，不足之處是起效較慢。舒芬太尼是阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛效果最強的一種受體激動藥，在鞘內(nèi)主要作用于脊髓表面阿片受體起作用，鎮(zhèn)痛強度是芬太尼的4～5倍，在正常劑量范圍內(nèi)無呼吸抑制，對心血管系統(tǒng)影響輕微，椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛作用明確[4-6]。

有研究報道，舒芬太尼20μg加入到0.75%羅哌卡因中可以提高剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉的效果[1]。但同樣的研究組卻認為舒芬太尼10μg或20μg加入到1%羅哌卡因中對剖宮產(chǎn)手術(shù)硬膜外麻醉的效果沒有明顯的增強作用[7，8]。本研究結(jié)果顯示舒芬太尼10μg或20μg復合1%羅哌卡因用于硬膜外麻醉后，感覺阻滯平面達T10時間明顯縮短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間也明顯延長，表明兩者合用效果較顯著，增強了羅哌卡因的硬膜外麻醉效果，而且舒芬太尼20μg的效果優(yōu)于10μg，但不良反應似乎有所明顯。

局麻藥和阿片類藥物通過不同途徑作用于神經(jīng)元，羅哌卡因和其他類型局麻藥一樣通過阻斷鈉離子的內(nèi)流阻斷神經(jīng)沖動的傳導，阿片類藥物與其受體結(jié)合后通過第二信使發(fā)揮作用。盡管體外研究認為芬太尼和舒芬太尼具有類似局麻藥的作用，如促進鉀離子通道開放、抑制A纖維和C纖維的動作電位和神經(jīng)傳導等，可以認為舒芬太尼具有阿片受體作用以外的局麻作用。芬太尼與舒芬太尼的脂溶性要高于嗎啡，難以上行至第四腦室產(chǎn)生足夠的濃度引起呼吸抑制。舒芬太尼本身較芬太尼對呼吸影響小，我們觀察到舒芬太尼10μg或20μg復合羅哌卡因硬膜外麻醉無明顯的呼吸抑制。但本研究觀察到加了舒芬太尼的兩組均有患者出現(xiàn)瘙癢，以舒芬太尼20μg組發(fā)生率較高，提示舒芬太尼的副作用發(fā)生率與劑量相關，臨床應用以小劑量為宜。

本研究提示，羅哌卡因復合小劑量舒芬太尼(10μg)硬膜外應用能增強羅哌卡因的硬膜外麻醉效果，表現(xiàn)為縮短羅哌卡因起效時間，加快麻醉平面擴散，延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間，而且副作用少。因此，小劑量舒芬太尼(10μg)復合羅哌卡因應用于硬膜外麻醉具有一定的臨床價值。

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(收稿日期:2009-03-04)