老年患者胸部病變ＣＴ引導(dǎo)下穿刺活檢的臨床分析

[摘要] 目的 探討老年人群胸部病變CT引導(dǎo)下穿刺活檢的價(jià)值和安全性。方法 128例行CT穿刺活檢的老年胸部病變患者，含肺內(nèi)病變115例，縱隔病變8例，胸膜病變5例。CT掃描確定并引導(dǎo)穿刺途徑，達(dá)預(yù)定位置取材?；仡櫩偨Y(jié)分析其診斷正確率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 128例老年患者的胸部病變中最終診斷惡性106例，良性22例，CT引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷的正確率為91.4%(117/128)。其中良、惡性病變的診斷正確率分別為75.0%(21/28)、90.6%(96/106)，惡性病變病理分型的診斷正確率為91.7%(77/84)。23例出現(xiàn)并發(fā)癥，總發(fā)生率為18.0%。包括氣胸17例(13.3%)，皮下氣腫6例，縱隔氣腫1例，肺內(nèi)出血4例，發(fā)生率分別為13.3%、4.7%、0.8%、3.1%;無針道種植播散、肺扭轉(zhuǎn)及空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。2例氣胸患者需行閉式引流，其余患者無須特殊處理。結(jié)論 CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，在老年人群的胸部疾病中是一種安全、準(zhǔn)確、有效的診斷及鑒別診斷手段。

[關(guān)鍵詞] 胸部病變; 活檢組織檢查; 體層攝技術(shù); X線計(jì)算機(jī)

[中圖分類號] R446.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-08-04

Clinical Analysis of CT-guided Biopsy in Elderly Patients with Chest Disease

ZHENG Xi1 DING Mingchao1 CHENG Gang1 YANG Minghong2

1.Department of Radiology，Beijing Geriatrics Hospital，Haidian District，Beijing 100095，China;2.Hubu Hospital，Shandong 262303，China

[Abstract] ObjectiveTo study the value and safety of CT-guided percutaneous transthoracic biopsy in the elderly with chest diseases. MethodsWe used CT-guided biopsy for 128 elderly patients with chest diseases，of which 115 cases of lung disease，8 cases of mediastinal disease and 5 cases of pleural diseases. The way of guided puncture was determined by CT scan and when the needle reached the desired target，a tissue specimen was taken. The final diagnosis need to be confirmed by surgery，and pathology. The diagnostic accuracy rate and the incidence of complications were analyzed. ResultsIn the 128 elderly patients with chest diseases，the final diagnosis showed 106 cases of m alignant tumor and 22 cases of benign，with the correct diagnosis rate of CT-guided biopsy as 91.4%(117/128). The correct diagnosis rates of benign and m alignant lesions were 75.0%(21/28)，and 90.6%(96/106)，respectively and the diagnostic accuracy for pathological typing of the m alignant lesions was 91.7%(77/84). And 23 cases had complications. The total incidence was 18.0%，including 17 cases of pneumothorax(13.3%)，6 cases of subcutaneous emphysema，1 case of mediastinal emphysema and 4 cases of pulmonary hemorrhage ，with the incidence of 13.3%，4.7%，0.8% and 3.1%，respectively. No complications like reverse pulmonary and air embolism were found. Drainage was required for 2 cases of pneumothorax，and the remaining patients needed no special treatment. ConclusionCT-guided biopsy in the elderly with chest diseases is a safe，accurate and effective diagnostic techniquee，and can also be used in the differential diagnosis.

[Key Words]Chest disease; Biopsy examination; Tomography; X-ray computer

CT引導(dǎo)下胸部病變穿刺活檢作為一種微創(chuàng)診斷和鑒別診斷方法，越來越受到臨床醫(yī)師和影像醫(yī)師的重視;并有較多文獻(xiàn)討論其應(yīng)用價(jià)值和并發(fā)癥的發(fā)生率[1-4]。但針對老年患者的胸部病變CT引導(dǎo)下穿刺活檢分析尚無報(bào)道。文中回顧總結(jié)128例行CT引導(dǎo)下胸部病變穿刺活檢的老年患者資料，探討老年人群胸部病變CT引導(dǎo)下穿刺活檢的價(jià)值和安全分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年1月～2006年12月行CT引導(dǎo)下胸部病變穿刺活檢的128例老年患者，男75例，女53例;年齡61～82 歲，平均年齡為(66.74±4.62)歲。病灶直徑1.4～10.3cm，平均直徑(4.82±1.31)cm;病灶位于上肺野39例，中肺野28例，下肺野48例，縱隔8例，胸膜5例。115例肺內(nèi)病變中斑片狀病變19例，見圖1。單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊病變78例，見圖2。多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫性病變18例，見圖3。病灶距離皮膚1.3～10.2cm，平均(5.23±1.82)cm;距離胸膜0～6.7cm，平均(2.12±0.62)cm?；顧z時(shí)仰臥位49例，側(cè)臥位24例，俯臥位42例，斜臥位13例。氣促分級0～3級，平均(1.82±0.89)級。

氣促癥狀的評分標(biāo)準(zhǔn):按照美國胸科協(xié)會(huì)氣促評分標(biāo)準(zhǔn)。0級:正常;1級:快步走勢出現(xiàn)氣促;2級:平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促;3級:平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行;4級:輕微后動(dòng)后出現(xiàn)氣促。

1.2 設(shè)備器材

采用GE公司ProSpeed AI型全身螺旋CT掃描機(jī);18G同軸切割針。

1.3 方法

活檢前準(zhǔn)備:常規(guī)行出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)和凝血酶原測定。并對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，采取平靜呼吸狀態(tài)下屏氣。所有患者術(shù)前皆要行常規(guī)CT掃描，對于肺門區(qū)、縱隔病變要進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描，明確病灶與心臟、血管的關(guān)系，并對病變進(jìn)行分析，確定患者穿刺體位，初步確定病變最大層面(赤道層面)，并觀察病變周邊肺葉及鄰近胸膜情況。

活檢方法:依據(jù)術(shù)前確定體位擺位進(jìn)行CT掃描，掃描范圍:病變赤道層面上、下2～3cm，層厚5mm，連續(xù)螺旋掃描，層間隔5mm。根據(jù)CT圖像，選擇合適層面，置定位條于相應(yīng)肋間隙處掃描，確定穿刺點(diǎn)及最佳進(jìn)針路徑，測量穿刺角度和穿刺深度(皮膚距和胸膜距)。20G擴(kuò)皮針從預(yù)定穿刺點(diǎn)按預(yù)定方向進(jìn)針至壁層胸膜外肋間隙處，更換18G同軸切割針，沿?cái)U(kuò)皮通道(預(yù)定路徑)進(jìn)針，囑患者均勻呼吸后屏氣，穿刺達(dá)預(yù)定深度后，囑患者平穩(wěn)呼吸，CT掃描確認(rèn)針尖位于病灶邊緣，囑患者平靜呼吸下屏氣后，即行活檢槍切割取材，采集標(biāo)本由10%甲醛固定。必要時(shí)可做扇形反復(fù)切割取材或抽吸涂片檢查。

1.4 穿刺層面、穿刺點(diǎn)和穿刺路徑標(biāo)準(zhǔn)

①盡量選擇患者胸部的圖像清晰、易于根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)定位并靠近體表的病變?yōu)榇┐探Y(jié)節(jié);②病變赤道層面為中心穿刺層面，上下各一層為次穿刺層面，從中選擇穿刺區(qū);③皮膚穿刺點(diǎn)應(yīng)在病灶赤道層面，同時(shí)穿刺路徑最短處;④穿刺路徑應(yīng)于病灶之間距離及通過肺組織最短，盡可能避開血管和間質(zhì)性改變的肺組織。

1.5 穿刺區(qū)選擇標(biāo)準(zhǔn)

①穿刺區(qū)以不含壞死區(qū)、囊變區(qū)為首選穿刺區(qū)取材標(biāo)準(zhǔn)，盡可能避開血管和鈣化灶;②有空洞、壞死灶時(shí)，應(yīng)盡可能在腫瘤邊緣、壞死灶周圍或空洞壁處取材，見圖4。

1.6 活檢結(jié)果判定

依據(jù)手術(shù)病理、臨床和影像隨訪結(jié)果對活檢病變作出最終臨床診斷，將活檢病灶分為良性和惡性。良性病變判定標(biāo)準(zhǔn)為:①手術(shù)病理證實(shí)為良性;②活檢病理有明確的良性診斷，并經(jīng)臨床治療證實(shí)。惡性病變判定標(biāo)準(zhǔn):①手術(shù)病理證實(shí)為惡性;②其他檢查或方法活檢證實(shí)為惡性;③病變臨床病程發(fā)展符合惡性腫瘤。

依據(jù)最終臨床診斷結(jié)果將活檢病理診斷分為正確組和非正確組(包括活檢病理診斷與最終臨床診斷不符者和無明確診斷的病例)。

2 結(jié)果

2.1 病變穿刺活檢病理結(jié)果

128例老年患者共進(jìn)行132次穿刺活檢，一次標(biāo)本取材準(zhǔn)確率96.9%?；顧z病理診斷為惡性者96例，其中腺癌34例，鱗癌24例，小細(xì)胞肺癌9例，肺泡癌8例，肺轉(zhuǎn)移癌9例，惡性胸膜間皮瘤5例，縱隔肉瘤2例，惡性胸腺癌4例，神經(jīng)源性腫瘤1例;其中84例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，5例經(jīng)纖維支氣管鏡活檢病理證實(shí)，3例在痰中或胸水中找到腫瘤細(xì)胞，4例經(jīng)淋巴結(jié)穿刺活檢病理證實(shí)。84例手術(shù)病例中77例穿刺病理分型與手術(shù)病理分型相同;7例病理分型不同，包括活檢病理診斷的腺癌3例、鱗癌4例，術(shù)后病理皆為腺鱗癌。

有27例活檢病理診斷為良性病變，包括肺炎8例，炎性假瘤3例，膿腫3例，結(jié)核6例，結(jié)節(jié)病3例，矽肺3例，良性胸腺瘤1例;其中有6例肺癌病例首次誤診為肺炎5例、結(jié)核1例，后經(jīng)再次穿刺活檢證實(shí)為腺癌3例、鱗癌1例、腺鱗癌2例。

另有3例患者初次病理診斷不明，2例僅有少量異型細(xì)胞，后經(jīng)手術(shù)病理分別證實(shí)為錯(cuò)構(gòu)瘤1例、腺癌和鱗癌各2例。

2.2 穿刺活檢診斷正確率

128例CT引導(dǎo)下穿刺活檢病理診斷的正確率為91.4%(117/128)。惡性病變的診斷正確率為90.6%(96/106)，良性病變的診斷正確率為75.0%(21/28);對惡性病變病理分型的診斷正確率為91.7%(77/84)。

2.3 并發(fā)癥的發(fā)生情況

128例CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢的患者中，共有23例出現(xiàn)并發(fā)癥，總發(fā)生率為18.0%。包括氣胸17例，其中少量氣胸(肺壓縮≤30%)14例(含局限性氣胸8例)，中等量氣胸(肺壓縮30%～50%)3例;皮下氣腫6例;縱隔氣腫1例;肺內(nèi)出血4例，其中痰血2例;其發(fā)生率分別為13.3%、4.7%、0.8%、3.1%。115例肺內(nèi)病變穿刺末并發(fā)癥發(fā)生率為18.3%，其中肺內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊病變10.3%，斑片狀病變36.8%，多發(fā)結(jié)節(jié)或彌漫性病變?yōu)?3.3%;胸膜病變穿刺末并發(fā)癥發(fā)生率為0;縱隔病變穿刺末并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%。

無針道種植播散、肺扭轉(zhuǎn)及空氣栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。其中有5例出現(xiàn)兩種并發(fā)癥，為氣胸和肺出血2例，氣胸和皮下氣腫2例，縱隔氣腫和痰血1例。共2例氣胸患者需行閉式引流，其余患者無須特殊處理。

3 討論

隨著CT技術(shù)的發(fā)展，CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)作為一種安全、簡單、準(zhǔn)確的微創(chuàng)診斷方法，已廣泛應(yīng)用于臨床;其對胸部疾病的診斷準(zhǔn)確率為80%～93%[1-9]，大大提高了病變診斷的正確率，并為臨床治療方案的選擇提供了病理依據(jù)。本組患者中病理診斷的正確率為91.4%，符合文獻(xiàn)報(bào)道[1-9]，說明該技術(shù)在老年人胸部疾病的診斷及鑒別診斷中有重要價(jià)值。組中惡性病變的診斷正確率為90.6%，符合文獻(xiàn)報(bào)道[3-6];良性病變診斷正確率為75.0%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的69.6%[3-8]。這主要因?yàn)楸窘M病例中具有嚴(yán)格的穿刺層面標(biāo)準(zhǔn)和穿刺區(qū)取材標(biāo)準(zhǔn)，使本組一次標(biāo)本取材準(zhǔn)確率達(dá)96.9%，在很大程度上保證了病理取材的準(zhǔn)確性和代表性;而且組中病例皆采用同軸法穿刺活檢，可實(shí)現(xiàn)一次穿刺多次取材，組織取材量大，使活檢成功率有所提高。因此，CT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢病理診斷可以作為老年患者胸部疾病的一種準(zhǔn)確、有效的診斷和鑒別診斷手段;尤其在惡性病變的診斷方面，組中惡性病變病理分型的診斷正確率達(dá)91.7%，這不僅提供了準(zhǔn)確的病理依據(jù)，也為臨床早期科學(xué)的制定放、化療方案提供可靠的腫瘤病理分型依據(jù)，在一定程度上為提高患者5年生存率爭取了時(shí)間，對患者的預(yù)后改善有深遠(yuǎn)的意義。另外，組中良性病變的診斷正確率低于惡性組，這主要與判定活檢為良性病變診斷正確的標(biāo)準(zhǔn)(活檢病理有明確的良性診斷結(jié)果并與最終臨床診斷一致)有關(guān);同時(shí)，由于部分病變體積較小，而且老年人肺癌周圍肺組織常伴有阻塞性炎癥，穿刺活檢取材時(shí)易出現(xiàn)偏倚，從而導(dǎo)致良性病變診斷正確率降低。

CT引導(dǎo)下胸部穿刺活檢雖為一種微創(chuàng)診斷方法，仍不可避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，常見并發(fā)癥有氣胸、皮下氣腫、出血、縱隔氣腫等;文獻(xiàn)報(bào)道總發(fā)生率為20%～35%[8-12]。并發(fā)癥發(fā)生的原因主要與操作技術(shù)、患者本身和器材三方面相關(guān)。具體來說主要有以下幾個(gè)方面:①肺的損傷[9，10]:除與病變的部位和肺的質(zhì)量有關(guān)外，也與穿刺針穿過的肺組織深度成正比;②操作難度[9，10]:難度越大，所需的操作時(shí)間勢必越長，為取得滿意的病理組織，活檢次數(shù)可能相應(yīng)增多，勢必存在并發(fā)癥發(fā)生率升高的可能;③患者的合作性[8-12]:這是一個(gè)非常重要的因素，因?yàn)楹粑\(yùn)動(dòng)常使病灶位置發(fā)生移動(dòng)，所以患者胸部穿刺時(shí)，要求進(jìn)行呼吸的配合，若患者配合不佳，將增加活檢術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

本組128例患者皆為老年人，多伴有不同程度的肺功能受損(組中有42例患者氣促分級2級、37例為3級)，并多合并心臟等多器官疾患，穿刺活檢時(shí)部分患者呼吸配合欠佳，使穿刺活檢風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步的提高。但組中并發(fā)癥總發(fā)生率為18.0%，低于文獻(xiàn)報(bào)道[8-11];其中最常見并發(fā)癥氣胸、肺內(nèi)出血發(fā)病率分別為13.3%、3.1%，也分別低于文獻(xiàn)報(bào)道的20.0%與5.0%[8-11]。這說明CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，在老年人胸部病變的診斷中，同樣可成為一種具有較高安全性和可靠性的手段。

組中128例老年患者并發(fā)癥發(fā)生率之所以低于文獻(xiàn)報(bào)道，主要與以下因素有關(guān):①術(shù)前皆對病變充分分析，包括病變形態(tài)、病變最大層面、病變與周圍血管及氣管的關(guān)系、患者肺質(zhì)量的評價(jià)等，術(shù)前便基本掌握穿刺點(diǎn)選擇、穿刺角度、穿刺路徑和穿刺區(qū)域的技術(shù)指標(biāo)，提高了穿刺成功率，減少了操作時(shí)間;②術(shù)前對患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，采取平靜呼吸狀態(tài)下屏氣，最大程度的保證了病變位置的相對穩(wěn)定性;③進(jìn)針路徑盡可能短的通過肺組織，并避開血管、葉間裂及肺大泡等，穿刺針通過胸膜時(shí)務(wù)必屏氣;④文中有37例呼吸配合較差的患者，包括結(jié)節(jié)病變5例，斑片狀病變14例，彌漫性病病變18例;有3例一次取材失敗未能明確診斷，出現(xiàn)并發(fā)癥7例，發(fā)生率為18.9%，低于文獻(xiàn)報(bào)道;這歸因于患者術(shù)前2h給予了平喘鎮(zhèn)咳藥物，并采取病灶側(cè)斜臥位或側(cè)臥位，縮短穿刺深度，而且一次取材，避免了多次穿刺，在很大程度上降低了并發(fā)癥發(fā)生的幾率;⑤對于遠(yuǎn)離胸膜病變，應(yīng)分步穿刺，先在胸壁軟組織內(nèi)調(diào)整進(jìn)針的方向，確定進(jìn)針路線無誤后，見圖2、5，經(jīng)胸膜達(dá)病灶;⑥需要多次穿刺，要避免重復(fù)穿刺胸膜，要以原穿刺點(diǎn)為中心，扇形穿刺;⑦文中合并胸膜粘連的67例中發(fā)生局限性氣胸8例，發(fā)生率為11.9%，低于氣胸總發(fā)生率13.3%;其形成原因?yàn)?組中合并胸膜粘連的病例，在遵循穿刺層面和穿刺路徑選擇標(biāo)準(zhǔn)的前提下，盡量選擇沿胸膜粘連較重層面進(jìn)針，這樣即使氣胸發(fā)生后，也僅局限于粘連胸膜之間，見圖6，限制了其進(jìn)一步進(jìn)展形成中等量氣胸的可能;這對肺彌漫病變和纖維化較重的患者，不僅可一定程度的降低氣胸的發(fā)生率，也可減少嚴(yán)重氣胸的發(fā)生幾率;⑧縱隔病變穿刺時(shí)可經(jīng)胸膜外脂肪進(jìn)針，對于存在胸腔積液病例可通過改變病人體位利用體液產(chǎn)生臟層胸膜外進(jìn)針路徑，或胸膜外注射生理鹽水和1%利多卡因產(chǎn)生胸膜外路徑進(jìn)針。

綜上所述，CT引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)，在老年人群的胸部疾病中是一種安全、有效的診斷和鑒別診斷手段，值得臨床推薦。

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(收稿日期:2009-05-03)