小切口椎板開窗減壓治療慢性腰腿痛遠(yuǎn)期療效

[摘要] 目的 探討慢性腰腿痛外科手術(shù)治療方法和療效。方法 7年來采用小切口椎板開窗減壓治療慢性腰腿痛126例。結(jié)果 1年以上遠(yuǎn)期隨訪優(yōu)良率達(dá)89%。結(jié)論 選擇合適病例行小切口椎板開窗減壓治療慢性腰腿痛患者，創(chuàng)傷小，無須廣泛減壓固定，康復(fù)快，費(fèi)用低，能避免社會(huì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

[關(guān)鍵詞] 小切口椎板開窗減壓; 遠(yuǎn)期療效

[中圖分類號(hào)] R681 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-161-02

Small Incision Lamina Window Backleg Pain Relief for the Treatment of Chronic Long-term Outcome

LI Yongbin1 CAO Xiwen1 TANG Shibin2 WANG Fujian1 LIN Yundong1

1.The Hospital of Xiangnan University，Hunan Chenzhou 423000，China;2.The People's Hospital of Guiyang，Hunan 424400，China

[Abstract] ObjectiveDiscussion on the treatment of backleg pain and efficacy. MethodsFor seven years，small incsion lamina window backleg pain relief for the treatment of chronic long-term outcome 126 cases. ResultsMore than one year long-term fullow-up results，excellent rate of 89%. Conclusionchoose a suitable case to small incision laminectomy window for the treatmeat of patients with backleg pain，minor trauma，rehabiatation soon，treatment of low-cost，to avoid the Laminectomy window of small incisiom.

[Key Words]Small incision laminectomy window; Long-term fullow-up results

慢性腰腿痛是骨科常見疾病、多發(fā)病，致病因素部分為腰椎間盤突出，部分為椎管狹窄，其中大約10%～20%需要手術(shù)治療[1]，摘除髓核，神經(jīng)減壓。筆者應(yīng)用小切口椎板開窗減壓治療慢性單側(cè)腰腿痛患者，創(chuàng)傷小，治療費(fèi)用低，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組男99例，女27例，年齡32～54歲，平均43歲。腰椎間盤突出114例，位于左側(cè)61例，右側(cè)53例。L45突出者56例，L5S1突出者50例，L3-4突出者3例，L4-5合并L5S1突出者5例。單側(cè)側(cè)隱窩狹窄或神經(jīng)根管狹窄12例。病程3個(gè)月～3年，平均13個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

局麻或局麻加靜脈強(qiáng)化麻醉或硬膜外麻，俯臥位，腰部墊高，根據(jù)術(shù)前確定的部位，以定位的棘突間為中心，切口長4～6cm，從病側(cè)緊靠棘突切斷骶棘肌附著點(diǎn)，剝離棘突和椎板后軟組織，顯露椎板間隙，清除軟組織，單側(cè)椎板拉鉤牽開，用骨刀及椎板咬骨鉗去除上位椎板下部和下位椎板上緣骨質(zhì)，開窗直徑約1.5cm，切除黃韌帶，分離牽開硬脊膜和神經(jīng)根，取出破入椎管內(nèi)髓核組織，切開纖維環(huán)，取出變性椎間盤，側(cè)隱窩、神經(jīng)根管狹窄時(shí)擴(kuò)大開窗直徑約2cm，將側(cè)隱窗及神經(jīng)根管擴(kuò)大。雙間隙者切口延長1cm，同法行另一椎間盤手術(shù)。

2 結(jié)果

本法手術(shù)患者無神經(jīng)根和硬脊膜損傷、切口均Ⅰ期愈合。選取有1年以上隨訪時(shí)間的患者共有126例，按改良Nakai[2]分級(jí)，優(yōu):癥狀和體征消失，恢復(fù)原工作。良:癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛及肢酸痛，休息后癥狀消失，恢復(fù)原工作?？?癥狀和體征明顯改善，有輕度腰痛或下肢不適，只能從事輕體力勞動(dòng)。差:癥狀和體征再次出現(xiàn)，二次手術(shù)。結(jié)果見表1。

3 討論

腰腿痛是骨科常見疾病，致病因素部分為腰椎間盤突出，部分為椎管狹窄，其中大約10%～20%病例須手術(shù)治療，摘除髓核，神經(jīng)減壓。過去大切口全椎板或半椎板手術(shù)治療，由于過多切除腰椎后部結(jié)構(gòu)，常導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)。隨著腰椎間盤突出癥診斷技術(shù)和手術(shù)技巧的提高，目前骨科醫(yī)師已采用小切口椎板開窗的方法施行手術(shù)。然而還有相當(dāng)多的醫(yī)師因擔(dān)心減壓不夠，癥狀改善欠佳，或因擔(dān)心遠(yuǎn)期椎間不穩(wěn)，癥狀復(fù)發(fā)，或熱衷于內(nèi)固定而采用全椎板加內(nèi)固定植骨融合，既增加患者的痛苦，延長康復(fù)時(shí)間，又造成了醫(yī)療費(fèi)用的大幅增加，還因?yàn)楣潭ㄈ诤虾罂蓪?dǎo)致相鄰節(jié)段退變加快，發(fā)生鄰椎病。本組119例患者經(jīng)過1年以上隨訪遠(yuǎn)期療效滿意，優(yōu)良率達(dá)89%。我們認(rèn)為只要把握好適應(yīng)證，小切口椎板開窗治療慢性腰腿痛、腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥，創(chuàng)傷小，康復(fù)快，有限的骨質(zhì)去除保留脊椎中后柱的解剖結(jié)構(gòu)，保持脊柱穩(wěn)定性，能夠取得滿意近期、遠(yuǎn)期療效。

該術(shù)式適應(yīng)證:任何治療方法都有賴于適應(yīng)證的正確把握[3]。我們選擇該術(shù)式的患者符合以下情況:(1)發(fā)病時(shí)間在3年以下;(2)病變節(jié)段最好是單節(jié)段，如為雙節(jié)段，必須為鄰近節(jié)段;(3)單側(cè)發(fā)病;(4)術(shù)前動(dòng)力位X線位沒有明顯的椎間不穩(wěn)表現(xiàn)。(5)不伴有中央性椎管狹窄。

通過6年臨床實(shí)踐，開展小切口椎板開窗治療慢性腰腿痛、腰椎間盤突出癥、椎管狹窄癥，我們體會(huì)如下:

①病情的正確診斷:由于CT、MRI的假陰性及假陽性原因，部分CT或MRI顯示有突出且有腰腿痛的患者并非腰椎間盤突出癥。術(shù)前應(yīng)確認(rèn)壓迫與癥狀體征的因果關(guān)系，術(shù)中也應(yīng)確認(rèn)術(shù)中所見與影像學(xué)對(duì)應(yīng)關(guān)系，兩種關(guān)系確立，手術(shù)效果才能得到保證。②開窗面積盡量小:在準(zhǔn)確的定位，小巧的器械，靈活的操作技巧基礎(chǔ)上，椎板切除的范圍可控制在1.5cm以下。盡量避免過多切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，它會(huì)影響椎體間的正常位置關(guān)系，導(dǎo)致術(shù)后椎間不穩(wěn)的迅速發(fā)生。③預(yù)防術(shù)后瘢痕粘連形成:術(shù)后瘢痕粘連與手術(shù)操作和血腫有關(guān)，手術(shù)創(chuàng)傷所致的炎性滲出及術(shù)后滲血，是粘連和瘢痕形成的關(guān)鍵因素[4]，術(shù)后局部積血可在硬膜與神經(jīng)根上產(chǎn)生纖維化，形成瘢痕組織，瘢痕粘連所造成的狹窄必然使硬膜囊及神經(jīng)根受壓而再次出現(xiàn)臨床癥狀。因此術(shù)前圍術(shù)期給予抗生素;術(shù)中動(dòng)作輕柔，操作細(xì)致，減少創(chuàng)傷和出血，減壓完成后用大量冰鹽水沖洗切口以減少滲血，鋪墊游離脂肪組織形成隔離層[5]。術(shù)后選用地塞米松抗粘連及配合物理治療(如超短波，電磁療)減輕術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)。④術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不僅有助于恢復(fù)肌肉的體積強(qiáng)度和耐力，而且能糾正小關(guān)節(jié)紊亂，增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性，鞏固和提高療效。盡管該術(shù)式后患者能夠即時(shí)下床行走，但我們要求患者臥床2周，2周內(nèi)在床上抬腿、伸曲髖膝關(guān)節(jié)活動(dòng)及腰背肌功能鍛煉。2周后在腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，4周后再去除腰圍自如活動(dòng)。

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(收稿日期:2009-06-26)