保留上極的甲狀腺次全切除術(shù)３７例體會

[摘要] 目的 改進(jìn)甲狀腺次全切除術(shù)的操作，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。方法 保證病灶完整切除，保留少許上極的甲狀腺組織，全程顯露喉返神經(jīng)，保護(hù)甲狀腺。結(jié)果 37例中出現(xiàn)聲音嘶啞3例，經(jīng)激素、營養(yǎng)神經(jīng)治療，3～5個月緩解;4例出現(xiàn)面部或手足部強直感或麻木感，鈣劑治療7～14d恢復(fù)。結(jié)論 該術(shù)式靈活性強，操作簡便，手術(shù)療效確切，并發(fā)癥少，可用于甲狀腺良性疾病的治療。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺次全切除手術(shù); 保留上級

[中圖分類號] R581 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701(2009)23-172-02

我院外科自2003年3月～2008年3月采用保留上極的甲狀腺次全切除術(shù)治療甲狀腺良性疾病37例，有效地減少和預(yù)防了術(shù)后并發(fā)癥，使手術(shù)簡單化，縮短了手術(shù)時間?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37列，男11列，女26例;年齡35～67歲，平均年齡44歲。所有患者均經(jīng)病理診斷，其中甲狀腺腫19例，甲狀腺腺瘤6例，原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)8例，繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)4例。

1.2 麻醉方法

采用雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯麻醉34例，采用頸段低濃度連續(xù)硬膜外麻醉2例，氣管內(nèi)麻醉1例。

1.3 手術(shù)方式

沿正中線分開頸前肌，一般不必橫斷肌肉。顯露甲狀腺，再側(cè)方鈍性分離后結(jié)扎離斷甲狀腺中靜脈，下級向內(nèi)上翻轉(zhuǎn)牽引，在甲狀腺下動脈，支氣管食管溝，頸總動脈內(nèi)側(cè)疏松組織間選、尋找喉返神經(jīng)，找到后識別并保護(hù)下位旁腺。離斷下級血管及軟組織，沿喉返神經(jīng)表面小彎鉗向上分離，直進(jìn)如喉部。保留上極腺體視病情而定，結(jié)甲和腺瘤，保留到正常腺組織，甲亢患者保留原甲狀腺1/7～1/9，即保留4g左右。

1.4 殘面處理

在預(yù)切處4號線分束雙重結(jié)扎，觀查殘面，無明顯出血后，殘面八字縫合。

2 結(jié)果

本組病例中3例出現(xiàn)聲音嘶啞，對癥治療3～5個月后聲音逐漸恢復(fù)正常。4例繼發(fā)甲狀旁腺功能減退者表現(xiàn)為面部或手足強直感或麻木感，未發(fā)生面部及手足抽搐，給予鈣劑對癥治療，7～14d均已恢復(fù)。本組無甲狀腺危象，術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

傳統(tǒng)手術(shù)操做首先處理甲狀腺上動脈，分離甲狀腺上極。容易導(dǎo)致:①結(jié)扎，不確切，血管回收，結(jié)扎線脫落等，可出現(xiàn) 致命性大出血[1];②易損傷喉上神經(jīng);③切除不完整;④絕大多數(shù)甲狀腺良性疾病 的上極往往有正常組織存在。因此，保留上極的甲狀腺次全切除術(shù)是可行的，簡化操作，節(jié)省時間，還避免了上述風(fēng)險。

喉返神經(jīng)的損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為0.3%～9.4%，高者達(dá)13.3%[3]。如何能減少損傷說法不一，大部分甲狀腺醫(yī)生認(rèn)為不予干擾接觸就是保護(hù)神經(jīng)的最好方法，也有學(xué)者認(rèn)為在術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，直視下操作更為安全。筆者贊同后一種方法，本組病例全部顯露喉返神經(jīng)的全程;無一例喉返神經(jīng)離斷，僅聲嘶3例，占8.1%，因手術(shù)中游離時誤夾所致，3～5個月恢復(fù)正常。據(jù)統(tǒng)計，僅約65%的喉返神經(jīng)位于氣管食管溝內(nèi)。約有4%～6%的喉返神經(jīng)的行程非常特殊，為繞過甲狀腺下動脈而向上返行，或在環(huán)狀軟骨水平直接從迷走神經(jīng)分出而進(jìn)入喉部，還有一定數(shù)量的喉返神經(jīng)屬于喉外分支型，即在未進(jìn)入喉部之前已經(jīng)分支，分支的部分高低和分支數(shù)目不定[2]。雖然喉返神經(jīng)有變異，但只要掌握喉返神經(jīng)的解剖特點，不難找到。喉返神經(jīng)的暴露方法有種3種途徑:①甲狀腺下動脈徑路;②甲狀軟骨下角徑路;③峽部向氣管食管溝徑路。筆者最常用的是第一徑路，因為甲狀腺下動脈較恒定。根據(jù)喉返神經(jīng)解剖三角[3]:甲狀腺下動脈為上邊，頸總動脈為外側(cè)邊，氣管食管溝為內(nèi)側(cè)邊，喉返神經(jīng)在其角內(nèi)，就很容易尋找到。于疏松結(jié)締組織內(nèi)解剖時必須耐心而細(xì)致，操作輕柔，切忌急躁粗暴，假使有出血也不要盲目鉗夾、結(jié)扎。找到白色索條狀物既是喉返神經(jīng)，延其表面用小彎鉗縱向鈍性分離全程暴露，加以保護(hù)。

甲狀旁腺損傷可引起低鈣抽搐，損傷原因常為誤傷、挫傷或血供障礙。上甲狀旁腺位置較恒定于甲狀腺葉背側(cè)上、中1/3交界處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣平面;而下甲狀旁腺多在喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉處2cm范圍內(nèi)。從解剖橫切面看，上甲狀旁腺位于甲狀腺背面的前方，下甲狀旁腺位于后方。上下甲狀旁腺血供主要均來自甲狀腺下動脈。由于以上特點，保留上極甲狀腺次全切除術(shù)可預(yù)防和減少對旁腺的損傷，尤其對保護(hù)上位旁腺有利。而囊內(nèi)結(jié)扎法處理下動脈分支充分保證了甲狀旁腺的血液供應(yīng)。本組病例中出現(xiàn)手足抽搐4例，僅占總例數(shù)的10.8%，考慮甲狀旁腺短暫缺血所致，短期內(nèi)均恢復(fù)正常，證實療效是安全的。

綜上所述，保留甲狀腺上極的次全切除術(shù)簡單可行，因避免了分離甲狀腺上極組織，從而有效降低了術(shù)后出血;全程暴露喉返神經(jīng)，有效降低了喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率;相對于傳統(tǒng)手術(shù)，該術(shù)式便于掌握殘留大小，從而節(jié)約了手術(shù)時間，可用于甲狀腺良性病變的治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉東峰，張建勛. 完全囊外甲狀腺切除術(shù)的術(shù)式探討[J]. 中華普通外科雜志，2004，19:211-213.

[2] 陳曦，蔡偉耀. 甲狀旁腺的解剖特點及其術(shù)中探查應(yīng)注意的問題[J]. 診斷學(xué)理論與實踐，2006，5(6):477

[3] 秦新裕，姚禮慶. 外科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理[M]. 上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2005:93.

(收稿日期:2009-03-17)