全面預(yù)算管理的實(shí)踐探索

【摘要】 隨著醫(yī)療市場(chǎng)的逐步開(kāi)放，公立醫(yī)院面臨日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，如何降低醫(yī)療成本，走“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”的質(zhì)量效益發(fā)展道路，成為醫(yī)院管理者亟待解決的問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院預(yù)算管理理論體系演變過(guò)程的闡述，揭示了目前醫(yī)院預(yù)算管理中普遍存在的問(wèn)題。推廣了新鄉(xiāng)中原醫(yī)院管理有限公司將全面預(yù)算管理理論引入公司及所屬醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)5年時(shí)間使市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力得到大幅提高。

【關(guān)鍵詞】 全面預(yù)算管理;公立醫(yī)院;管辦分開(kāi)

全面預(yù)算管理理論作為一種先進(jìn)的經(jīng)營(yíng)管理和內(nèi)部控制手段，目前其理論和應(yīng)用體系均比較完善，在國(guó)內(nèi)外企業(yè)中被廣泛應(yīng)用。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理理論和應(yīng)用體系經(jīng)過(guò)幾十年的實(shí)踐，有了長(zhǎng)足進(jìn)步，但仍然存在一些不足。

一、目前醫(yī)院預(yù)算管理中存在的普遍問(wèn)題

著名管理學(xué)教授戴維·奧利認(rèn)為，全面預(yù)算管理是為數(shù)不多的能把組織所有關(guān)鍵問(wèn)題融于一個(gè)體系的管理控制方法之一。但實(shí)際工作中，全面預(yù)算管理的實(shí)施困難重重，主要表現(xiàn)為四個(gè)方面:

(一)預(yù)算管理的內(nèi)容不全面

很多醫(yī)院僅編制業(yè)務(wù)預(yù)算，不編制資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算。無(wú)法合理規(guī)劃藥品、衛(wèi)生材料等重要物資的采購(gòu)，不能反映醫(yī)院在預(yù)算期內(nèi)資本性投資的情況，也不能預(yù)測(cè)預(yù)算期內(nèi)的現(xiàn)金流是否充足，是否需要進(jìn)行對(duì)外融資。同時(shí)，以此為基礎(chǔ)的預(yù)算管理不能全面規(guī)劃醫(yī)院未來(lái)的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，不利于醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理水平的提高。

(二)預(yù)算編制不科學(xué)

很多醫(yī)院編制預(yù)算僅限于財(cái)務(wù)部門，沒(méi)有其他重要部門的參與，無(wú)法制定全面的預(yù)算;同時(shí)，預(yù)算的編制沒(méi)有全員的參與，無(wú)法制定反映醫(yī)院自身情況及外部環(huán)境變化的科學(xué)預(yù)算，不利于調(diào)動(dòng)全員創(chuàng)造財(cái)富的積極性和厲行節(jié)約的主動(dòng)性，也不利于預(yù)算的落實(shí)。同時(shí)，很多醫(yī)院編制預(yù)算沿用“基數(shù)法”，既沒(méi)有預(yù)計(jì)醫(yī)院自身未來(lái)情況的變化，也沒(méi)有考慮外部政策的變化及醫(yī)療市場(chǎng)動(dòng)態(tài)，編制的預(yù)算不科學(xué)，導(dǎo)致超預(yù)算情況時(shí)有發(fā)生，不利于預(yù)算的執(zhí)行與控制。

(三)預(yù)算執(zhí)行與控制機(jī)制不完善

很多醫(yī)院沒(méi)有建立預(yù)算執(zhí)行與控制機(jī)制;有些雖然建立了，但缺少剛性約束，使預(yù)算流于形式;或控制太死，缺乏靈活性。

(四)預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制不完善

很多醫(yī)院沒(méi)有建立預(yù)算考核與激勵(lì)機(jī)制;有些雖然建立了，但多是以搶救成功率、床位周轉(zhuǎn)率等醫(yī)教研指標(biāo)作為考核主體，淡化了預(yù)算管理的目標(biāo)，不利于預(yù)算管理的實(shí)施;有些僅對(duì)預(yù)算期內(nèi)業(yè)務(wù)預(yù)算進(jìn)行考核，而忽視了對(duì)預(yù)算期內(nèi)資本性投資項(xiàng)目的完成情況進(jìn)行考核。

醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施中的問(wèn)題直接導(dǎo)致預(yù)算實(shí)際執(zhí)行情況與預(yù)算目標(biāo)差距較大，預(yù)算往往流于形式，成為一紙空談。對(duì)此，醫(yī)院的實(shí)際工作者紛紛提出了自己的解決方案。但是，由于應(yīng)用研究不夠深入、不成體系，無(wú)法很好地指導(dǎo)醫(yī)院具體實(shí)踐。

二、全面預(yù)算管理理論在新鄉(xiāng)中原醫(yī)院管理有限公司及所屬5家醫(yī)院的實(shí)踐

(一)實(shí)踐背景

從2004年4月開(kāi)始，河南省新鄉(xiāng)市委、市政府整合新鄉(xiāng)市5家公立醫(yī)院(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院、新鄉(xiāng)市婦幼保健院、新鄉(xiāng)市中醫(yī)院、新鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院)的資源與上海華源集團(tuán)合作成立“華源中原醫(yī)院管理有限公司”，華源集團(tuán)以現(xiàn)金出資，占公司注冊(cè)資本的70%，新鄉(xiāng)市國(guó)有資產(chǎn)出資代表機(jī)構(gòu)以參與改革的5家市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后的凈資產(chǎn)出資(不包括土地)，占公司注冊(cè)資本的30%，公司注冊(cè)資本為1.5億元人民幣。2007年底，華源集團(tuán)由于自身原因退出，新鄉(xiāng)市委、市政府決定保留公司，并更名為“新鄉(xiāng)中原醫(yī)院管理公司”。

成立之初，公司財(cái)務(wù)部將事業(yè)報(bào)表轉(zhuǎn)換為企業(yè)報(bào)表，按照企業(yè)會(huì)計(jì)核算方法進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，建立了企業(yè)會(huì)計(jì)核算體系。5年來(lái)，公司走企業(yè)化管理、市場(chǎng)化運(yùn)作的道路，積極探索和實(shí)踐管辦分開(kāi)的公立醫(yī)院改革模式，借鑒企業(yè)成熟的全面預(yù)算管理理論，運(yùn)用資金收支兩條線管理，在公司及所屬醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)、資金籌措、績(jī)效考核等工作中發(fā)揮了重要作用，進(jìn)行了大膽實(shí)踐。

(二)實(shí)施辦法

1.建立健全預(yù)算組織體系

公司經(jīng)營(yíng)管理層設(shè)全面預(yù)算管理委員會(huì)，統(tǒng)一組織、管理、協(xié)調(diào)全面預(yù)算工作，對(duì)董事長(zhǎng)負(fù)責(zé)，主任委員由總經(jīng)理?yè)?dān)任，副總經(jīng)理、財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員為委員會(huì)委員。主要職責(zé)是:組織實(shí)施全面預(yù)算管理，擬定公司預(yù)算目標(biāo)和政策;組織審查、編制預(yù)算方案;分解和實(shí)施預(yù)算;對(duì)預(yù)算的調(diào)整提出建議，對(duì)調(diào)整方案進(jìn)行審查，執(zhí)行情況進(jìn)行考核評(píng)價(jià);組織編寫(xiě)年度公司預(yù)算執(zhí)行情況報(bào)告等。

全面預(yù)算管理委員會(huì)辦公室設(shè)在公司財(cái)務(wù)部，負(fù)責(zé)預(yù)算管理的具體事宜，在預(yù)算管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)組織公司預(yù)算的編制、執(zhí)行與控制。主要職責(zé)是:根據(jù)預(yù)算目標(biāo)和政策，編制公司年度預(yù)算大綱;制定預(yù)算管理的具體實(shí)施細(xì)則，統(tǒng)一設(shè)定預(yù)算編制的相關(guān)表式;組織公司的預(yù)算編制工作;對(duì)公司本部、各醫(yī)院、公司各后勤中心的預(yù)算進(jìn)行分析、審核、匯總; 跟蹤、監(jiān)督、分析預(yù)算執(zhí)行情況，對(duì)預(yù)算執(zhí)行差異與重大問(wèn)題進(jìn)行調(diào)查和報(bào)告;根據(jù)所收集的公司各相關(guān)職能部門反饋意見(jiàn)，向各預(yù)算單位提出預(yù)算調(diào)整、修改意見(jiàn)，各預(yù)算單位據(jù)此修改預(yù)算方案。最終經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)辦公室匯總平衡后編制上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)。

公司各相關(guān)職能部門對(duì)預(yù)算實(shí)行歸口管理，并根據(jù)公司發(fā)展戰(zhàn)略和相關(guān)規(guī)劃，對(duì)各預(yù)算單位的預(yù)算指標(biāo)體系進(jìn)行專業(yè)性審核，提出相應(yīng)意見(jiàn)或建議:第一，醫(yī)政事務(wù)部對(duì)各醫(yī)院收入、成本預(yù)算，擬投資項(xiàng)目的可行性、投資收益預(yù)算及時(shí)間進(jìn)度安排等進(jìn)行審核。第二，綜合辦公室對(duì)各醫(yī)院年平均職工人數(shù)、工資水平、工資總額、管理費(fèi)用預(yù)算及工資增長(zhǎng)率進(jìn)行審核。第三，保障事務(wù)部對(duì)各醫(yī)院收入、成本、比價(jià)采購(gòu)、存貨及銷售預(yù)算等進(jìn)行審核，對(duì)擬投資項(xiàng)目的立項(xiàng)情況、項(xiàng)目資金情況、時(shí)間進(jìn)度安排等資本性支出預(yù)算進(jìn)行審核。第四，財(cái)務(wù)部對(duì)財(cái)務(wù)費(fèi)用、營(yíng)業(yè)外收支(結(jié)合醫(yī)政事務(wù)部)、利潤(rùn)、籌資及現(xiàn)金流量預(yù)算等進(jìn)行審核。

各醫(yī)院參照公司預(yù)算組織體系成立各自相應(yīng)的組織，各職能科室、臨床、醫(yī)技科室承擔(dān)相應(yīng)的職責(zé)，共同構(gòu)成各醫(yī)院的預(yù)算組織體系。

2.預(yù)算編制的流程和方法

(1)預(yù)算編制的流程。公司按照“上下結(jié)合、分級(jí)編制、逐級(jí)匯總、歸口審核和綜合平衡”的流程編制年度預(yù)算，保證了經(jīng)營(yíng)方向、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)協(xié)調(diào)一致，使整個(gè)公司預(yù)算能夠得到很好地控制和管理。第一，每年9月初啟動(dòng)下年度預(yù)算工作，預(yù)算管理委員會(huì)辦公室下發(fā)年度預(yù)算編制工作通知，完成年度預(yù)算報(bào)表的設(shè)計(jì)工作并下達(dá)。第二， 9月底以前預(yù)算管理委員會(huì)制定預(yù)算大綱，討論和審定后下發(fā)給各單位及相關(guān)職能部門。第三，各單位結(jié)合實(shí)際經(jīng)營(yíng)情況編制年度分預(yù)算草案，并在10月底以前上報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)辦公室。第四，公司各相關(guān)專業(yè)職能部門歸口審核分預(yù)算草案，提出審核意見(jiàn)。第五，預(yù)算管理委員會(huì)辦公室對(duì)經(jīng)過(guò)歸口審核和初步調(diào)整后的分預(yù)算方案進(jìn)行審查、匯總，提出綜合平衡的建議。預(yù)算管理委員會(huì)充分協(xié)調(diào)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出調(diào)整意見(jiàn)，并反饋給有關(guān)單位修正。第六，預(yù)算管理委員會(huì)辦公室在綜合平衡的基礎(chǔ)上，編制公司總預(yù)算草案，報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)討論修改、確定公司年度預(yù)算草案，由總經(jīng)理提交董事會(huì)審議。經(jīng)批準(zhǔn)的年度預(yù)算方案，于預(yù)算年度1月底以前，由預(yù)算管理委員會(huì)分解成一系列的指標(biāo)，逐級(jí)下達(dá)給各單位和各相關(guān)專業(yè)職能部門執(zhí)行。同時(shí)，公司總經(jīng)理與各單位責(zé)任人簽訂包含資本性投資等財(cái)務(wù)指標(biāo)和醫(yī)教研等非財(cái)務(wù)指標(biāo)在內(nèi)合并考核的目標(biāo)責(zé)任書(shū)。

(2)預(yù)算編制的方法。根據(jù)不同的預(yù)算項(xiàng)目，分別采用固定預(yù)算、彈性預(yù)算、滾動(dòng)預(yù)算、增量預(yù)算、零基預(yù)算、概率預(yù)算方法進(jìn)行編制。

3.編制預(yù)算

(1)兩級(jí)預(yù)算體系。公司總預(yù)算為一級(jí)預(yù)算體系，公司本部、各醫(yī)院、各后勤中心為二級(jí)預(yù)算體系。一級(jí)預(yù)算體系按照合并報(bào)表口徑、對(duì)二級(jí)預(yù)算單位的預(yù)算經(jīng)過(guò)匯總與綜合平衡后編制總預(yù)算，并合并上報(bào)。二級(jí)預(yù)算單位結(jié)合自身特點(diǎn)按照公司統(tǒng)一制定的全面預(yù)算表格，按照統(tǒng)一的預(yù)算指標(biāo)口徑編制預(yù)算。在各醫(yī)院內(nèi)，醫(yī)院為一級(jí)預(yù)算單位，職能科室為二級(jí)預(yù)算單位，基層科室為三級(jí)預(yù)算單位。一級(jí)預(yù)算單位按照合計(jì)口徑，經(jīng)過(guò)匯總與綜合平衡后編制醫(yī)院總預(yù)算。

(2)預(yù)算編制程序。先編制業(yè)務(wù)預(yù)算、資本預(yù)算、籌資預(yù)算，然后編制財(cái)務(wù)預(yù)算。

(3)預(yù)算的具體內(nèi)容及編制依據(jù)。業(yè)務(wù)預(yù)算包括收入、成本、材料采購(gòu)、人工及期間費(fèi)用預(yù)算等;正常經(jīng)營(yíng)情況下，費(fèi)用項(xiàng)目預(yù)算水平的增長(zhǎng)低于銷售收入、經(jīng)營(yíng)利潤(rùn)等指標(biāo)的增長(zhǎng)幅度。

資本預(yù)算主要指固定資產(chǎn)投資預(yù)算，投資項(xiàng)目必須符合公司發(fā)展戰(zhàn)略的需要，并根據(jù)自身實(shí)力量入為出，在各單位按類別、分部門編制;預(yù)算年度內(nèi)資本性項(xiàng)目借款的還貸額，納入資本預(yù)算;預(yù)算年度內(nèi)的固定資產(chǎn)折舊作為固定資產(chǎn)投資來(lái)源納入預(yù)算。

籌資預(yù)算是在預(yù)算年度內(nèi)對(duì)需要新借入的長(zhǎng)短期借款、以及原有借款還本付息的預(yù)算。依據(jù)有關(guān)資金需求決策資料、期初借款余額及利率等因素編制。

財(cái)務(wù)預(yù)算以預(yù)計(jì)現(xiàn)金流簡(jiǎn)算表、預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表和預(yù)計(jì)損益表形式反映。

4.預(yù)算調(diào)整

公司下達(dá)執(zhí)行的預(yù)算，原則上不予調(diào)整;如遇特殊情況需經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)審查，并按預(yù)算編報(bào)審批程序批準(zhǔn)、下達(dá)。

5.預(yù)算的執(zhí)行與控制

分解年度預(yù)算指標(biāo)。各單位根據(jù)公司批準(zhǔn)的年度預(yù)算編制詳細(xì)的月度預(yù)算、季度預(yù)算，并將預(yù)算指標(biāo)層層分解，從橫向和縱向落實(shí)到內(nèi)部各部門、各環(huán)節(jié)及各崗位，形成全方位的預(yù)算執(zhí)行責(zé)任體系，保證年度預(yù)算各項(xiàng)指標(biāo)能夠順利完成。

公司建立月度預(yù)算執(zhí)行報(bào)告和分析制度。各單位及時(shí)檢查、跟蹤每月預(yù)算執(zhí)行情況，編制預(yù)算差異報(bào)告并及時(shí)上報(bào)，內(nèi)容包括本期預(yù)算額、本期實(shí)際發(fā)生額、本期差異額、累計(jì)預(yù)算額、累計(jì)實(shí)際發(fā)生額、累計(jì)差異額、月度資本性投資執(zhí)行情況等;重點(diǎn)分析超出5%的差異因素。預(yù)算管理委員會(huì)每月召開(kāi)由公司各相關(guān)職能部門及各單位參加的預(yù)算執(zhí)行情況分析會(huì)，客觀分析預(yù)算執(zhí)行單位的現(xiàn)狀、發(fā)展趨勢(shì)及存在的潛力，提出解決措施或建議。

公司內(nèi)部審計(jì)部門定期對(duì)各單位預(yù)算執(zhí)行情況組織審計(jì)，及時(shí)糾正預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中存在的問(wèn)題，編寫(xiě)內(nèi)部審計(jì)報(bào)告，提交預(yù)算管理委員會(huì)和董事會(huì)，作為改進(jìn)預(yù)算單位內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理、進(jìn)行預(yù)算考核的重要參考。

6.預(yù)算考核

公司建立了績(jī)效考核體系。每年年末，公司總經(jīng)理依據(jù)預(yù)算完成和審計(jì)情況，根據(jù)簽訂的目標(biāo)責(zé)任書(shū)對(duì)各單位進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)，實(shí)施獎(jiǎng)懲措施，保證預(yù)算的順利執(zhí)行。各單位根據(jù)分解的預(yù)算考核指標(biāo)，結(jié)合績(jī)效考評(píng)、薪酬發(fā)放，與部門、個(gè)人收入建立聯(lián)系，使部門預(yù)算的執(zhí)行落到實(shí)處。

三、實(shí)施全面預(yù)算管理的好處

(一)各單位的年度奮斗目標(biāo)具體化

分解后的預(yù)算指標(biāo)，使內(nèi)部各部門甚至每個(gè)人都明確了自己應(yīng)該完成的目標(biāo)，并據(jù)此安排自己所負(fù)責(zé)范圍的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)，從各方面確保完成總的年度預(yù)算指標(biāo)，從而減少經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)與財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

(二)有利于各部門的溝通與協(xié)調(diào)

由于全面預(yù)算在完成資本性投資等財(cái)務(wù)指標(biāo)和醫(yī)教研等非財(cái)務(wù)指標(biāo)情況下，謀求收入、成本、材料消耗、現(xiàn)金流、人員配置組合等諸多預(yù)算的最佳結(jié)合，所以，通過(guò)預(yù)算的編制，可以使各部門的預(yù)算得到最好的協(xié)調(diào)，使各單位整個(gè)預(yù)算體系相互銜接、完整而切合實(shí)際。

(三)有利于控制日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)

預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，各單位的職能部門通過(guò)計(jì)量、計(jì)算、對(duì)比和分析，尋找預(yù)算與實(shí)際執(zhí)行中發(fā)生的差異、分析原因，并采取必要的措施糾正差異，使日常經(jīng)濟(jì)活動(dòng)有效地控制在預(yù)算范圍之內(nèi)。同時(shí)，有預(yù)算作依據(jù)，支出審批時(shí)就能區(qū)分預(yù)算內(nèi)支出和預(yù)算外支出，公司和各單位的高層管理人員就可以重點(diǎn)處理預(yù)算外事項(xiàng)，預(yù)算內(nèi)支出由財(cái)務(wù)部門監(jiān)督，從而簡(jiǎn)化審批程序，縮短審批周期，提高工作效率，適應(yīng)復(fù)雜多變的經(jīng)營(yíng)環(huán)境。

(四)有利于績(jī)效考核的實(shí)施

由于建立了績(jī)效考核體系，簽訂了目標(biāo)責(zé)任書(shū)，就為績(jī)效考核和業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)提供了標(biāo)準(zhǔn)，便于對(duì)各單位及內(nèi)部各部門實(shí)施量化的業(yè)績(jī)考核和獎(jiǎng)懲制度，也方便了對(duì)員工個(gè)人的激勵(lì)與控制。

四、成效

各醫(yī)院高層管理干部的經(jīng)營(yíng)理念和管理思想發(fā)生了轉(zhuǎn)變，由過(guò)去的“花錢不講來(lái)源，投資不講回報(bào)”、盲目投資、憑經(jīng)驗(yàn)管理、拍腦門做決定正逐步向科學(xué)化、規(guī)范化管理轉(zhuǎn)變;硬件設(shè)施顯著改善，完成新增固定資產(chǎn)投資近3個(gè)億，建成3.52萬(wàn)平方米中心醫(yī)院外科大樓，改造、裝修各類房屋設(shè)施 5 000平方米，購(gòu)置各類基礎(chǔ)性醫(yī)療設(shè)備近1億元，設(shè)備成新率有了較大提高;醫(yī)療服務(wù)水平、經(jīng)營(yíng)指標(biāo)、財(cái)務(wù)狀況全面好轉(zhuǎn)，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力顯著提高。具體數(shù)字如表1所示。

五、結(jié)論

新鄉(xiāng)中原醫(yī)院管理有限公司及所屬醫(yī)院5年改革實(shí)踐的事實(shí)，證明了全面預(yù)算管理理論在管辦分開(kāi)公立醫(yī)院的運(yùn)用不僅是切實(shí)可行的，而且效益顯著。●

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