我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行績效與完善策略初探

摘要我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是我國農(nóng)民社會保障制度的重要組成部分，在闡明我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基礎上，分別從制度設計、籌資、保障水平等方面對其進行了績效分析，其間運用了例證、比較等多種分析方法來探析我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中存在的問題，并由此提出完善的策略。

關鍵詞農(nóng)村 新型醫(yī)療合作 績效

中圖分類號:C913文獻標識碼:A

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是在傳統(tǒng)合作醫(yī)療的基礎上，建立的與農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療費用需要相適應的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度;是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度優(yōu)點

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是在傳統(tǒng)合作醫(yī)療的基礎上，建立的與農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平、農(nóng)民經(jīng)濟承受能力和醫(yī)療費用需要相適應的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度。其新意主要表現(xiàn)在以下幾方面。

(1)在組織管理體制上提高了統(tǒng)籌層次，由傳統(tǒng)合作醫(yī)療的鄉(xiāng)或村提高到以縣(市)為單位進行統(tǒng)籌，而且新農(nóng)合有完善的管理機制、監(jiān)督機構、運行體系。

(2)在資金籌集機制上明確個人繳費、集體扶持、政府資助三方結合，個人和地方政府均不低于10元/年，且集體有扶持基金。改變了傳統(tǒng)合作醫(yī)療的籌資無標準，政府無資助的機制。

(3)在資金的使用上，新農(nóng)合以補助大額醫(yī)療費用或住院費用為主，對特殊群體有醫(yī)療救助，并保證基金的?？顚Ｓ茫⒂型陚涞谋O(jiān)督審計制度，為農(nóng)村居民提供最大限度的醫(yī)療保障。

(4)在保障水平上，新農(nóng)合的保障水平大大高于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度。

總之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療在組織管理、籌資體制、基金監(jiān)管及保障水平上均優(yōu)于傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度。(詳情見表1)。

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行績效分析

2.1 現(xiàn)行農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行狀況

2003年全國農(nóng)村試點新制度以來，農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作取得明顯進展，受到了廣大農(nóng)民的歡迎，“2010年基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標進展順利。2002年國家召開農(nóng)村衛(wèi)生工作會議后，2003年全國首批啟動新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣(市、區(qū))304個，2004年增加到333個，覆蓋農(nóng)業(yè)人口9，504萬人，實際參合農(nóng)民6，899萬人，共籌資3，021億元。截至2005年6月底，全國已有641個縣(市、區(qū))開展了試點工作，比2004年幾乎翻了一倍，覆蓋2.25億農(nóng)民，其中有1.63億農(nóng)民參加了合作醫(yī)療，參合率為72.6%。參加合作醫(yī)療的農(nóng)民獲得醫(yī)療費用補償?shù)挠?.19億人次，補償資金支出50.38億元。2006年新農(nóng)合將覆蓋全國40%的縣，2007年9月底全國已有2，448個縣開展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點，占全國縣(市、區(qū))總數(shù)的85.5%，參合農(nóng)民7.3億人，參合率達到86%，逐漸建立起了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本框架及運行機制，2008年基本覆蓋全國。

表1新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的比較

2.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

2.2.1 “自愿參?！币滓l(fā)“逆向選擇”和“反向淘汰”

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在基本體制選擇上，與商業(yè)保險有很大的相似之處，即農(nóng)民自愿參加，并需要按規(guī)定繳納費用。其實質就是把普遍需求的醫(yī)療保障問題定位為誰投資誰受益的私人消費品，這就排斥了最需要幫助的貧困群體。這有悖于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計上的初衷，即提供公共醫(yī)療服務。

“自愿參?！蹦Ｊ饺菀滓l(fā)“逆向選擇”，農(nóng)村的疾病風險較高人群，即老、弱、病、殘者愿意甚至急于參加合作醫(yī)療，而低風險人群，即年輕健康者由于生病住院的概率相對較小不愿意參加，前者的繳費能力低非常愿意參加，后者的支付能力強不愿意參加，將會導致新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金出現(xiàn)透支的危險。

“自愿參?！迸懦饬俗钬毨У霓r(nóng)村居民，事實上他們是最需要幫助的人，但這部分人群必然會因為缺乏繳費能力而無法參合，導致反向淘汰。農(nóng)民貧困戶無錢繳費，參加不了合作醫(yī)療，無錢看病，享受不了報銷以及花不起高額的醫(yī)療費，而享受不了高額補償，甚至出現(xiàn)“窮幫富”不合理現(xiàn)象。

2.2.2 籌資體制不健全，籌資水平低

新農(nóng)合的籌資的體制不健全?，F(xiàn)行新農(nóng)合籌資順序是農(nóng)民首先向基層政府繳納每人10元的合作醫(yī)療參保費，然后縣級財政、市級財政、省級財政按照參加人數(shù)依次配套，最后憑著農(nóng)民和地方財政的到位資金，申領中央財政的補助資金。在此過程中，讓農(nóng)民首先出資才承諾給予農(nóng)民大病風險的保障，造成農(nóng)民信心受損，部分農(nóng)民因此對參合持觀望態(tài)度，影響籌資進度。

新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展的關鍵是籌資，因為缺少了資金運轉，這項政策就會成為無水之魚。但現(xiàn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金不足、籌資困難、籌資機制不健全等問題突出。從2003年起政府對參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每人補助20元(中央財政負擔10元，地方財政負擔10元);參合農(nóng)民繳費10元。年人均籌資額也僅僅只有30元。新農(nóng)合的籌資水平受制于農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平。盡管農(nóng)民都愿意參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但由于我國經(jīng)濟發(fā)展水平不平衡，部分貧困地區(qū)農(nóng)民收入水平太低，連10元的合作醫(yī)療參保年費也繳不起。另外，農(nóng)村地區(qū)地方財政普遍困難所以農(nóng)村地區(qū)由地方政府出資的部分也很難籌集，籌資困難嚴重影響了籌資資金的積累。

2.2.3 保障水平低

我國經(jīng)濟正處于發(fā)展階段，經(jīng)濟實力不及發(fā)達國家，國家資金投入有限，農(nóng)民自身繳納資金有限導致統(tǒng)籌資金積累不足，積累資金有限其后果必然是保障能力低;同時新農(nóng)合基本原則決定了保障水平不高。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基本原則之一是以大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診醫(yī)療，因此制定實施辦法中的報銷比例時，充分考慮這一特點，小病門診醫(yī)療，消費門診個人帳戶，中病住院治療，報銷比例相對較低。

在醫(yī)療保障中，報銷水平的高低往往從報銷比例、起付線與封頂線等幾個方面來衡量。從河北省2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用補償方案看出，目前普遍存在報銷比例與封頂線偏低而起付線又偏高的狀況(如表2所示)。

表2 河北省2008年新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院費用補償方案

由于自付比例過高，一些農(nóng)民即使參加了合作醫(yī)療，也不敢住院，隨著就醫(yī)的醫(yī)療機構級別越高，報銷比例就越小，同時還要扣除不在所保藥品范圍內(nèi)的藥品費用，這樣農(nóng)民生大病或住院得到的補償就微乎其微;還有就是設有較低的封頂線，醫(yī)療費用在達到起付線以上的醫(yī)療費才予以補償，并且超過封頂線以外的醫(yī)療費不予補償，這樣就使得農(nóng)民得小病無受益，很難得到補償，而一旦得大病，農(nóng)民擔憂無保障。

2.2.4 定點醫(yī)療機構服務水平低

新農(nóng)合采用“定點就診制度”，是本著規(guī)范就醫(yī)秩序，合理分布醫(yī)療資源的社會目的，但實際上無形中對農(nóng)民對醫(yī)療單位的選擇權利構成了障礙，參加合作醫(yī)療的農(nóng)民在生病的時候需要到定點診所或醫(yī)院接受服務，自由選擇的余地很小。在某種程度上，這就把各級定點醫(yī)院或診所推到了一個具有壟斷性質的位置。由于缺少競爭和生存壓力，這些醫(yī)院或診所相應會在服務態(tài)度和質量上大打折扣。由于許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室人才匱乏，技術能力和醫(yī)療設施落后，無法為參合農(nóng)民提供可靠的診治。一些農(nóng)民反映，村衛(wèi)生室缺乏專業(yè)人員和設備，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看大病沒能耐，看小病不方便。而農(nóng)民在看病就醫(yī)之后還要按照嚴格的程序報銷醫(yī)療費用，其實效也是現(xiàn)階段合作醫(yī)療制度面臨的一個嚴峻問題。

3 完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的措施

3.1 加強新農(nóng)合的強制性

解決農(nóng)民合作醫(yī)療保險問題，制度是關鍵。應該讓農(nóng)民意識到參加醫(yī)療保障制度的必然性，減少他們的隨意性，我國在農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度方面尚有欠缺，因此建立健全新農(nóng)合體系尤為重要。只有這樣，才能保證農(nóng)民的基本生活水平，才能保證經(jīng)濟發(fā)展與社會穩(wěn)定。為了新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展，有必要將“自愿參保”與“強制性參?！苯y(tǒng)一起來，呼吁出臺包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的《社會保障法》，使“強制性參?！辈粌H有法律的支持更是法律的規(guī)定和要求，這樣一來更可以明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療解決農(nóng)民健康問題中的重點與難點，引導經(jīng)濟發(fā)展水平不同地區(qū)的農(nóng)民實施不同的醫(yī)療保障辦法，努力把所有農(nóng)民都納入到醫(yī)療保障網(wǎng)絡之中，這是促進這些地方關乎農(nóng)民健康安全的保障制度可持續(xù)發(fā)展的應然之舉。

3.2 建立科學合理的籌資機制，拓寬籌資渠道

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金通過個人繳費、集體扶持、政府資助、社會捐贈等多方籌集組成。由于各出資主體在其中所承擔的責任不同，因此籌資機制的完善需要從以下方面來衡量:第一，作為合作醫(yī)療的主導者，政府在繼續(xù)承擔主要出資者責任的同時應加大中央財政對縣級財政的轉移支付力度，并隨著合作醫(yī)療的推進而逐步提高統(tǒng)籌層次。同時應“盡快確立農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生支出在政府財政預算中的‘法定’支出地位，以保障政府對農(nóng)村醫(yī)療保障資金的有效供給。”第二，集體作為合作醫(yī)療的扶持者，應加大對合作醫(yī)療的扶持力度。第三，實行具有激勵措施的報銷金預繳機制。由當?shù)蒯t(yī)療部門組織，在參合農(nóng)民自愿基礎上，對其報銷費用采取部分抵繳下年參保金的方式，減少政府收取參保金產(chǎn)生的成本費用，避免籌資的拖沓現(xiàn)象，提高效率。第四，通過一系列優(yōu)惠政策吸引社會各界對合作醫(yī)療的資助。

3.3 調整補償模式

新農(nóng)合的資金補償模式設定為“小病靠保障，大病靠保險，特困靠救助”。這就決定了由政府提供的醫(yī)療費用保障只能量力而行，低水平、廣覆蓋，將資金用在最需要、社會經(jīng)濟效益最好的地方。一是小病靠保障，政府提供資金，先拿出一塊用于農(nóng)民的傳染病預防、健康教育、建立健康檔案等，其次用于小傷、小病、常見病、多發(fā)病的防治。二是大病靠保險，由政府主導，選擇信譽好、實力強的商業(yè)保險機構，運作農(nóng)民大病保險，提供保險服務。三是特困救助，由政府主導，動員社會力量參與，充分發(fā)揮互濟慈善的作用，為特困戶的醫(yī)療提供部分或全部的醫(yī)療救助費用。

3.4 加強新農(nóng)合基金使用的監(jiān)督

新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金是由農(nóng)村居民自愿繳納，各級財政資助的社會性基金。合作醫(yī)療主管部門負責收取統(tǒng)籌基金，財政部門統(tǒng)一管理，審計部門負責監(jiān)督，定點醫(yī)療單位提供服務。建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財政專戶，封閉運行，專款專用，確保資金安全。農(nóng)村居民自繳資金和各級財政補助資金必須存入“財政專戶”，該專戶的基金只能定向調撥到合作醫(yī)療辦事機構在商業(yè)銀行設立的“合作醫(yī)療基金支出賬戶”。建立起兩級審核一級復核的工作程序，初審由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦公室負責，再審由市級合作醫(yī)療管理機構負責，復核由專門設立的基金監(jiān)管部門進行，加強基金使用的監(jiān)督。要成立由人大、政協(xié)、紀檢、審計、財政、衛(wèi)生等部門組成的監(jiān)督管理委員會，這個管理委員會還要吸收一定數(shù)量的參合農(nóng)民代表參與。定期督促檢查、監(jiān)督合作醫(yī)療基金的管理和使用情況。同時以村為單位對參合農(nóng)村居民發(fā)生的醫(yī)藥費用、報銷費用定期張榜公布，提高基金使用的透明度。

3.5 加強對定點機構的監(jiān)督和檢查

加強各級政府對定點機構的監(jiān)督和管理。制定定點醫(yī)療機構準入和退出機制，進一步規(guī)范農(nóng)村藥品零售價格和來源，加強對醫(yī)藥費用的監(jiān)督，由市農(nóng)合辦組織力量每年對定點醫(yī)療機構的處方、病歷進行一至二次檢查，如果有冒充病號，用藥不規(guī)范(過多超出目錄，價格太高等)造成資金浪費，費用由定點醫(yī)療機構承擔，不從合作醫(yī)療基金中列支并對那些違反合作醫(yī)療制度規(guī)定的違規(guī)行為嚴厲處罰。問題嚴重的定點醫(yī)療機構，取消定點資格，讓不合理的定點醫(yī)療機構退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策體系，使新農(nóng)合的定點醫(yī)療機構成為一個開放的體系，可以進入，可以退出。充分發(fā)揮市場經(jīng)濟的作用，制定定點醫(yī)療機構的進入條件，讓符合進入條件的民營機構參與進來，在每個市、縣設立兩個定點機構，由政府統(tǒng)一藥物來源，并根據(jù)具體的因素制定合理的藥價，從而杜絕個別定點機構謀取私利，私自抬高藥價的現(xiàn)象。

3.6 大力加強農(nóng)村醫(yī)療服務體系建設

加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，改善農(nóng)村居民的醫(yī)療衛(wèi)生條件，是建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的重要環(huán)節(jié)。在農(nóng)村三級醫(yī)療服務體系中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是個薄弱環(huán)節(jié)。盡管如此，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在農(nóng)村衛(wèi)生服務體系中的中心地位尚無以取代，主要是因為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設置是長期實踐的產(chǎn)物，雖然農(nóng)村經(jīng)濟、交通都有所改善，但遠遠沒有達到農(nóng)村居民可以隨便進城看病就診的程度，這在中西部地區(qū)表現(xiàn)的尤為突出。從這個角度來講，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院非但不能削弱，反而還要加強。政府應通過財政傾斜、人才引進優(yōu)惠政策鼓勵醫(yī)療技術人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作等多種措施加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持力度，以節(jié)約衛(wèi)生資源，并最大限度地給農(nóng)民提供便捷、及時的服務。

3.7 逐步建立醫(yī)療救助體系

救助制度與新農(nóng)合制度銜接后，解除了救助對象無錢參合的矛盾，所有醫(yī)療救助對象的參合費均由民政部門承擔，不僅使救助對象能享受新農(nóng)合補償，也使新農(nóng)合的參合率得到提高。救助制度與新農(nóng)合銜接機制的實施，有效地提高了貧困人口醫(yī)療服務利用能力，緩解了疾病負擔對貧困人口經(jīng)濟安全的打擊。過去貧困患者因無錢治療，無法得到補償或較多補償，通過醫(yī)療救助制度的實施及合作醫(yī)療政策的傾斜，也能得到較多補償，不僅解決了新農(nóng)合制度存在的“窮幫富”現(xiàn)象，而且也體現(xiàn)了新農(nóng)合“扶貧濟困”的宗旨。

4 展望

新型農(nóng)村合作醫(yī)療目前仍然存在若干需要進一步探討的問題。

第一，市場經(jīng)濟條件下建立合作醫(yī)療組織既不能體現(xiàn)公平，又不能保證效率，需要進一步突破這一理論困境。

第二，合作醫(yī)療的費率確定。不同的地區(qū)，經(jīng)濟發(fā)展水平不同，地方財政收入和農(nóng)民可支配收入也不同，合理確定不同地區(qū)，不同收入群體農(nóng)村居民對農(nóng)村合作醫(yī)療投入比率，將是解決新型農(nóng)村合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的大事。

第三，流動人口一直游離于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度之外，農(nóng)民工合作醫(yī)療機制的設定不應該只限定于居住地，他們流動性大，在異地就醫(yī)的補償機制和參保機制仍需要進一步研究。

第四，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的績效需要深入全國農(nóng)村各地，實地了解農(nóng)民的參加率和收益程度，調查認可度，真正了解農(nóng)民的感受，畢竟新型農(nóng)村合作醫(yī)療的主體是農(nóng)民，發(fā)現(xiàn)問題，總結經(jīng)驗，將有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療持續(xù)、健康發(fā)展。

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