老年人胃、十二指腸穿孔３６例臨床分析

成　志　劉艷平

[摘要] 目的：總結(jié)分析老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔的治療方法及療效。方法：對36例老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔的治療進行回顧性分析。結(jié)果：經(jīng)過6個月～4年的隨訪，胃、十二指腸潰瘍穿孔愈合滿意。結(jié)論：老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔應(yīng)用單純修補術(shù)結(jié)合術(shù)后加抑酸、三聯(lián)抗幽門螺桿菌治療，具有效果較好、手術(shù)時間短、手術(shù)風險較小等優(yōu)點。

[關(guān)鍵詞] 胃、十二指腸潰瘍穿孔；單純修補術(shù)；保守治療

[中圖分類號] R656.6[文獻標識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2009）03（b）-030－02

胃、十二指腸潰瘍穿孔是潰瘍病的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為嚴重的急腹癥，有致命危險，需要緊急處理。我院2004年6月～2008年2月共收治60歲以上胃、十二指腸潰瘍穿孔患者36例，現(xiàn)總結(jié)分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例36例，男31例，女5例，年齡最小60歲，最大93歲。60～６９歲24例，70～７９歲9例，80～８９歲2例，90歲以上1例。有其他慢性疾病的19例（慢性支氣管炎10例，糖尿病5例，心腦血管疾病4例）。穿孔時間最短4 h，最長3 d。本組病例均有不同的上腹部或劍突下疼痛，5例無明顯腹肌緊張。行立位腹平片檢查，32例膈下有游離氣體。4例腹平片檢查陰性中有4例經(jīng)胃管注氣200～300 ml再攝片，膈下游離氣體陽性的為3例，余1例經(jīng)上腹部CT證實。18例做右下腹穿刺，陽性15例。

1.2治療方法

4例行保守治療，主要措施有：①持續(xù)胃腸減壓，禁食水。②應(yīng)用抑制胃酸分泌的藥物及抗生素。③維持水電解質(zhì)酸堿平衡及營養(yǎng)支持。32例行手術(shù)治療，其中，胃癌穿孔3例，行胃癌根治術(shù)1例，1例因腫瘤浸潤無法切除行穿孔修補術(shù)，1例行胃癌曠置、胃空腸吻合術(shù)；胃潰瘍穿孔9例，十二指腸穿孔20例，均行單純穿孔修補術(shù)加抑酸、抗感染治療。

2結(jié)果

4例行保守治療，其中有1例死亡，為93歲高齡患者，死于多器官功能衰竭。32例手術(shù)患者死亡2例，1例死于中毒性休克，1例并發(fā)上消化道出血休克而死亡。術(shù)后并發(fā)癥切口感染2例，切口裂開2例，術(shù)后粘連性腸梗阻2例，并發(fā)心衰1例，并發(fā)肺部感染1例，均經(jīng)對癥治療好轉(zhuǎn)，23例隨訪復(fù)查胃鏡，愈合21例，未愈2例。

3討論

3.1老年人胃、十二指腸穿孔的臨床表現(xiàn)

由于老年人機體反應(yīng)差，對疼痛感覺較遲鈍，腹壁肌肉萎縮。當穿孔引起腹膜炎時，缺乏典型的突發(fā)性上腹痛或板狀腹征，同時，其對炎癥的應(yīng)激反應(yīng)差，使炎癥的程度與白細胞不成比例的升高，須引起重視。本組有5例僅有上腹部壓痛，無明顯腹肌緊張。X線檢查見膈下游離氣體是確診胃、十二指腸穿孔的可靠依據(jù)，然而并非所有這類患者都有氣腹，因約有20%患者穿孔后可以無氣腹表現(xiàn)[1]，如果臨床高度懷疑而腹平片表現(xiàn)為陰性，我們可采取經(jīng)胃管注入200～300 ml氣體再攝片，可有陽性發(fā)現(xiàn)；若仍呈陰性，可考慮CT檢查。由于CT有更高的分辨率，可發(fā)現(xiàn)胸腹部X線檢查不能見到的游離氣體影，胡軍等[2]報告CT對游離氣體檢出率為92.3％，本組有1例患者經(jīng)此發(fā)現(xiàn)。腹腔穿刺具有極其重要意義，腹穿陽性率與穿孔時間的長短、滲出液的多少有關(guān)。必要時行腹腔灌洗液檢查可以提高陽性率。

3.2治療方法

對于老年胃、十二指腸潰瘍穿孔主張手術(shù)治療。以單純修補為主，術(shù)后加抑酸、三聯(lián)抗幽門螺桿菌治療。原因如下：①隨著H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑問世及根除幽門螺桿菌作為潰瘍治療主要措施的普及，需要外科治療潰瘍病患者愈來愈少，外科手術(shù)僅限于對其并發(fā)癥的處理[3]。②老年患者常并發(fā)慢性疾病，體質(zhì)差，穿孔后易引起水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，使手術(shù)的風險增加。③由于老年人反應(yīng)遲鈍，對疼痛敏感性差，就診時間偏晚，局部水腫嚴重，行徹底的潰瘍手術(shù)危險性較大。④注意老年人潰瘍的癌變，必要時可術(shù)中冰凍切片檢查，明確是否有惡變，有利于術(shù)式的選擇。本組胃癌穿孔3例，1例行根治術(shù)，1例行單純修補術(shù)，1例行胃癌曠置、胃空腸吻合術(shù)。⑤單純修補術(shù)后給予抑酸、抗幽門螺桿菌治療必不可少。單純穿孔修補術(shù)不是確定性手術(shù)，僅治療穿孔而未治愈潰瘍，術(shù)后潰瘍的復(fù)發(fā)率高，正規(guī)的內(nèi)科治療對于預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)很重要。筆者的做法是，手術(shù)患者在胃腸道功能尚未恢復(fù)時，靜脈滴注奧美拉唑，進食后即口服抑酸、抗幽門螺桿菌藥物(奧美拉唑+阿莫西林/克林霉素+甲硝唑)治療3～6個月，直至胃鏡證實潰瘍愈合和幽門螺桿菌根除，以避免潰瘍再次復(fù)發(fā)而手術(shù)。

3.3術(shù)后病死率和原因

老年人急腹癥手術(shù)病死率國內(nèi)報道為14％～16.5％[4]。本組死亡3例。其中休克占死因的首位，死于休克的患者，因高齡及發(fā)病至手術(shù)時間較長、術(shù)前已發(fā)生休克，穿孔時間越長，中毒情況越深。該類休克往往有中毒和大量腹腔液丟失及嘔吐等因素，雖經(jīng)手術(shù)和抗休克等治療，仍難以逆轉(zhuǎn)。因此，對老年人的急性穿孔，一旦診斷，應(yīng)盡早手術(shù)。年齡大，并存病多都不應(yīng)成為手術(shù)的禁忌證。合理的術(shù)式選擇，加強圍術(shù)期各重要臟器功能的監(jiān)護以及并存病的治療，合理使用抗生素、營養(yǎng)代謝的支持等也是降低病死率的重要因素。

綜上所述，筆者認為應(yīng)用單純修補術(shù)結(jié)合術(shù)后加抑酸、三聯(lián)抗幽門螺桿菌治療老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔效果好，手術(shù)時間短，老年人的手術(shù)風險小，是治療老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔的好方法。另外，腹腔鏡治療老年人胃、十二指腸潰瘍穿孔也值得嘗試[5－6]。

[參考文獻]

[1]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1027.

[2]胡軍．胃、十二指腸潰瘍性穿孔的早期CT診斷[J]．放射學(xué)實踐,2000,15(4):254-256．

[3]蕭樹東.江紹基胃腸病學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:595.

[4]李宇奇.臨床醫(yī)學(xué)文萃[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1997:284.

[5]付雙印,楊西鵬. 胃、十二指腸潰瘍穿孔應(yīng)用腹腔鏡修補的體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(7):39.

[6]楊榮京,張德景,李彥君.腹腔鏡下修補胃十二指腸潰瘍穿孔應(yīng)用體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(5):44.

（收稿日期：2008-12-01）