提高社會藥房藥學服務水平，促進合理用藥

蔣　蓉　陳永法　邵　蓉

摘 要 目的：探討通過提高社會藥房藥學服務水平來促進合理用藥的途徑。方法：從社會藥房藥學服務實施現狀入手，對影響合理用藥的因素進行分析。結果與結論:影響因素主要有與藥學服務相關的法律、法規(guī)體系不完善，執(zhí)業(yè)藥師作用發(fā)揮不到位，公眾對藥學服務認知度偏低等，可從完善立法、加快藥學技術人員隊伍建設、加大宣傳力度等方面提高社會藥房藥學服務水平，促進合理用藥。

關鍵詞 社會藥房 藥學服務 合理用藥

中圖分類號：R952 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533(2009)01-0029-03

社會藥房是藥品經營企業(yè)，包括單體零售藥店和連鎖藥店，是目前我國藥品流通、銷售的主要渠道之一。隨著藥品價格競爭趨于平淡，藥品銷售策略重心已經轉移到藥學服務質量的提升上。所謂藥學服務，根據美國藥學家Strand 和Hepler的定義，是指有責任地提供藥物治療并以提高患者生命質量作為既定結果和目的的服務。具體而言，藥學服務是藥師運用專業(yè)知識，向公眾提供直接的、可靠的、與用藥有關的服務，從而確保用藥行為的合理性，實現藥物治療的安全性、有效性和經濟性，達到成本與效果的最佳組合。其中，促進合理用藥是實施藥學服務的首要目標。

1985年，世界衛(wèi)生組織提出了合理用藥的概念，即要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們的個體需要，療程足夠，藥價對患者及其社區(qū)最為低廉^［3］。根據世界衛(wèi)生組織對合理用藥的這一定義，必然要求醫(yī)療機構、社會藥房或社區(qū)衛(wèi)生機構的藥師（包括執(zhí)業(yè)藥師和其他藥學技術人員，下同）為患者提供完善的藥學服務，這是合理用藥的必要保障。近年來，合理用藥在我國逐漸受到重視，國家基本藥物政策、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，都將促進藥品合理使用作為目標之一。社會藥房是消費者自發(fā)獲得藥品的最主要的渠道，其提供的藥學服務質量直接決定了用藥的合理性程度。本文圍繞社會藥房藥學服務現狀分析合理用藥的影響因素。

1 我國社會藥房藥學服務現狀

2003年2月25日，中國非處方藥協(xié)會發(fā)布GPP，作為實施GSP基礎上更著重藥學服務的行業(yè)自律性規(guī)范，它促使了社會藥房經營管理目標從原先的單一銷售藥品逐步向提供藥學服務轉變，對促進藥品分類管理和公眾小病自我藥療發(fā)揮了一定的積極作用。

1.1 在藥師培訓方面

社會藥房的藥師是藥學服務的實施主體和第一要素，其專業(yè)知識和素養(yǎng)的高低直接決定了藥學服務的水平。但是，目前藥品經營企業(yè)的藥師整體資質較低，并不能滿足提供高水平藥學服務的要求，因此許多社會藥房開展了各種形式的員工培訓或再教育。其中，部分企業(yè)采用了目前北美比較流行的“點模式”，即藥店內所有的藥學服務集中由2～3名執(zhí)業(yè)藥師提供，其他藥學技術人員只負責產品管理。這種模式一方面將培訓資源集中化，并且藥師專業(yè)知識基礎顯然比一般的藥學技術人員更扎實，理解能力更強，同樣的培訓投入，藥師的培訓產出相對更高；另一方面，通過集中服務，可使人力資源的分配更趨合理，可節(jié)約企業(yè)人力成本。

除“點模式”外，有些企業(yè)采用了全員培訓的方式。與前者相比，培訓投入雖然更大，但藥師隊伍的整體素質得到提高，藥學服務水平也相應有很大提高。

上述兩種模式各有利弊，不同的企業(yè)有不同的選擇，但是提高藥師知識、服務水平的目標是一致的，這也是目前藥學服務開展的首要措施。

1.2 在商品管理方面

2003年，藥品零售業(yè)引入品類管理理念，即把每個商品都分析清楚，在商品線上做定位，在此基礎上有重點地經營商品。而這些品種的經營必須依靠藥師對商品的深度了解，從而才能把合適的藥品介紹給合適的病人，針對不同情況提出相應的用藥建議，降低用藥者的安全風險。通過這種方式對商品進行科學、合理的管理，有利于藥師更有針對性地提供藥學服務，促進用藥行為的合理性。

1.3 在藥學咨詢方面

藥學咨詢是藥學服務的延伸和拓展。目前，社會藥房大多開設了咨詢臺，為消費者提供藥學咨詢服務，內容包括劑型、劑量、給藥途徑、給藥時間、注意事項、副作用、預防措施、貯存方法等。通過咨詢首先可以使患者掌握科學的服藥方法等用藥知識，以此提高患者的依從性，充分發(fā)揮藥物心理效應的作用,使藥物發(fā)揮應有的療效。其次，藥學咨詢還可使用藥群體了解用藥的自我監(jiān)控方法，減少不合理用藥行為，并且通過與用藥者的溝通，藥師可及時得到某些藥品質量、療效、不良反應的反饋信息，有助于加強不良反應監(jiān)測。

1.4 在建立患者用藥檔案方面

根據《藥品管理法》的規(guī)定，藥品經營企業(yè)應有完整的購銷記錄。隨著GPP的推行，國內一些藥品經營企業(yè)已經著手建立消費者用藥檔案記錄，類似于醫(yī)療機構的患者病歷，內容包括病人的一般資料、家族史、嗜好、過敏史、歷次用藥的藥品名稱、劑量、療程，不良反應記錄等。如果消費者固定在某家社會藥房購買藥品，藥師可以根據其檔案記錄的情況確定更合適的用藥方案，保證藥品使用的安全、有效。

2 影響合理用藥的藥學服務因素

2.1 法律、法規(guī)體系不夠完善

我國的GPP是自愿參與性質的行業(yè)自律規(guī)范，而且它是以GSP為基礎的。至2004年年底，按照國家藥品監(jiān)督管理部門的要求，所有藥品經營企業(yè)都必須通過GSP認證，這對促進GPP的推行起了很大作用。但是，由于GPP對藥房各方面的要求都相對更高，而且不是強制性要求實施，導致其實施與否在很大程度上決定于藥房的經營水平、經營理念和發(fā)展階段^［1］。就現狀來看，目前接受和實施GPP的藥房大多分布在北京、上海等發(fā)達地區(qū),地域分布上存在明顯的不平衡。

另外，我國缺乏統(tǒng)一規(guī)范的藥學服務項目標準。而在美國，由協(xié)會等出臺指導藥店開展藥學服務項目的指南起到了良好的效果。如美國健康系統(tǒng)藥師協(xié)會(American Society of Health - System Pharmacists) 發(fā)布了《關于藥師在免疫中的任務指南》^［2］，強調包括藥店在內的衛(wèi)生機構中的藥師通過宣傳和實施免疫, 在疾病預防中扮演著重要的角色。美國現在至少有36個州允許由藥師實施疫苗接種, 并將其作為藥店工作的重要內容之一。指南中提出的免疫促進項目,包括免疫史監(jiān)測、患者咨詢服務、文件保存、處方管理、接種程序以及公眾教育這6項內容。除此之外,還出臺了哮喘、高血壓等疾病的藥學服務項目指南。相比而言，我國目前藥學服務遵循的標準主要是藥房根據自身經營發(fā)展需要制定的與本企業(yè)實際聯系的項目規(guī)則，因此，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，這就很難衡量藥學服務質量的好壞，更無法判斷是否在促進合理用藥方面發(fā)揮了積極的作用。

2.2 藥師整體專業(yè)水平較低

《藥品管理法實施條例》第15條規(guī)定:經營處方藥、甲類非處方藥的藥品零售企業(yè), 應當配備執(zhí)業(yè)藥師或者其他依法經資格認定的藥學技術人員。我國由于長期發(fā)展中重醫(yī)輕藥，對藥師知識結構、專業(yè)素養(yǎng)要求較低，藥師構成以中專和大專學歷為主體，與國際水平差距較大。以執(zhí)業(yè)藥師為例，美國執(zhí)業(yè)藥師的報考對象是5年制藥學畢業(yè)生，且需在藥師指導下見習半年；日本為藥學4年制本科畢業(yè)生，并有將學制延至6年的趨勢；而我國只要求藥學中專學歷。并且，我國傳統(tǒng)藥學教育以藥學課程為主，藥師對與藥學服務相關的醫(yī)學、藥事法規(guī)、藥物經濟學、管理學等知識掌握很少。這些都限制了藥師在處方審核和用藥指導等專業(yè)作用方面的發(fā)揮。近年來，雖然社會藥房的藥師培訓項目增多，但是整體而言，藥師的專業(yè)素養(yǎng)與國際平均水平相比仍然顯得較低。

2.3 執(zhí)業(yè)藥師作用發(fā)揮不力

2.3.1 執(zhí)業(yè)藥師配備不足

我國從1994年開始實行執(zhí)業(yè)藥師制度，經過十幾年的發(fā)展，我國執(zhí)業(yè)藥師隊伍正不斷壯大，但執(zhí)業(yè)藥師數量缺口依然很大。根據國家食品藥品監(jiān)督管理局《國家執(zhí)業(yè)藥師資格制度2001年-2005年工作規(guī)劃》，2005年年底，全國執(zhí)業(yè)藥師人數達到15萬人。雖然目前還沒有精確的全國執(zhí)業(yè)藥師人數統(tǒng)計結果，但按照歐美發(fā)達國家的經驗，每800～1 500人就配有一名執(zhí)業(yè)藥師，那么我國至少需要100萬名執(zhí)業(yè)藥師。僅從國家制定的發(fā)展目標判斷，我國執(zhí)業(yè)藥師數量還遠不能滿足需求。

除了數量缺口外，許多藥房并沒有真正的駐店執(zhí)業(yè)藥師，而是將執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)證書懸掛在店堂內，以示其存在。根據王勇等^［3］對云南省執(zhí)業(yè)藥師情況的調查, 有46%的執(zhí)業(yè)藥師集中在生產和使用單位，只有22%的執(zhí)業(yè)藥師在經營企業(yè)，兼職掛職情況占被調查人數的15.56%。這種情況必然會影響藥學服務的質量，因為執(zhí)業(yè)藥師應是藥房提供藥學服務最主要的主體。在美國，藥房開辦必須配備執(zhí)業(yè)藥師，且不得離崗，值班藥師還必須顯著標識姓名，全美藥房理事會協(xié)會頒布的《藥房實踐法》中對藥師的各項行為都作了明細的規(guī)定。相較而言，由于藥師法律的缺失，我國執(zhí)業(yè)藥師的作用被弱化，而且繼續(xù)教育流于形式，沒有發(fā)揮真正的作用。

2.3.2 執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范性文件的法律層級較低

執(zhí)業(yè)藥師資格制度實施多年來，一直是部門規(guī)范性文件，沒有相關的法律對其崗位設置、工作規(guī)范、職責義務作出明確規(guī)定。而在國際上，美國、英國、日本等都有相關的《藥劑師法》或《藥房法》，對藥師提供的服務都有詳細規(guī)范條款。由于我國的執(zhí)業(yè)藥師立法滯后，在執(zhí)業(yè)藥師管理領域，體系不完善，法治化程度低；必須由執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)行的藥學技術業(yè)務以及執(zhí)業(yè)藥師職責、權利、義務及行為規(guī)范不明確；執(zhí)業(yè)藥師的藥學業(yè)務崗位、稱謂、權利等缺乏必要的有力的保護；對執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)行為缺乏必要和有效的監(jiān)督管理^［4］。這些都導致執(zhí)業(yè)藥師的作用難以發(fā)揮，藥學服務水平低，不合理用藥問題嚴重。

2.4 公眾認知度低

公眾是藥學服務的實施對象，其配合程度決定了藥學服務的最終效果。由于我國國情的限制，公眾對藥學服務的認知度很低，具體表現：在建立用藥檔案時，需要保留用藥者個人信息，而出于自我保護的意識，不少用藥者往往予以拒絕。又如部分慢性病患者長期的用藥習慣存在不合理性，作為藥師發(fā)現此情況后雖然對其進行告知、勸導，但患者很難立即改變用藥習慣，甚至由于對藥師的專業(yè)知識存在不信任，導致出現不遵從合理用藥建議的現象，增加了用藥隱患的風險。

3 提高藥學服務水平，促進合理用藥的建議

3.1 完善法律、法規(guī)體系

3.1.1 強制實施GPP

藥學服務的實施需要完善的法律、法規(guī)體系做保證，GPP的行業(yè)自律性質客觀上要求我國藥房管理者或員工應當具備與發(fā)達國家相同的專業(yè)知識背景及職業(yè)素養(yǎng)。但目前我國藥品零售行業(yè)的發(fā)展尚未達到可以自我約束的程度，因而有必要將GPP上升為強制性法律規(guī)范，并制定統(tǒng)一的藥學服務標準規(guī)范，使藥學服務大規(guī)模、科學、有效地開展。

3.1.2 加快執(zhí)業(yè)藥師立法步伐，明確執(zhí)業(yè)藥師職責

執(zhí)業(yè)藥師制度在我國實施多年來，已經積累了豐富的管理經驗，結合發(fā)達國家對藥師立法的成功經驗，應加快執(zhí)業(yè)藥師立法步伐，出臺《執(zhí)業(yè)藥師法》，在保護執(zhí)業(yè)藥師的合法權利的同時，明確其職責，具體包括與公眾的業(yè)務關系、情感溝通等，以充分發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師的作用，使公眾獲得最專業(yè)、最經濟、最合理的用藥指導。

3.2 加快藥師隊伍建設

除執(zhí)業(yè)藥師外，一般藥學技術人員也是藥學服務的提供者,兩者共同構成了社會藥房的藥師隊伍。他們不僅要有豐富的藥學專業(yè)知識,還要有易于為人接受的服務、交流技巧,才能提供有效的合理用藥指導。因此，完善藥師知識結構和提高其職業(yè)素養(yǎng)是提高藥學服務的重要途徑。一方面，高校在藥學專業(yè)人才的培養(yǎng)中，應注意優(yōu)化知識結構，除藥學外，還應加強對藥師在醫(yī)學、社會學、管理學、藥物經濟學等學科知識方面的培養(yǎng)和實際操作技能的鍛煉。另一方面，藥品經營企業(yè)應給予藥師充分的繼續(xù)教育機會，在現有的全員培訓或“點模式”培訓的基礎上，制定適合不同個體及崗位職責要求的培訓計劃，這樣既能提高整體業(yè)務能力，又為個人提供更合適的發(fā)展機會。

3.3 加大宣傳力度，提高公眾認知度

藥學服務的最終目的是促進公眾合理用藥，沒有公眾的配合就沒有成功的藥學服務。針對目前我國公眾對藥學服務認知度普遍較低的現象，政府機構、行業(yè)組織、社會藥房應共同開展藥學服務和合理用藥的宣傳活動，如利用社區(qū)講座、媒體廣告、政策引導等方式向公眾闡述合理用藥的必要性，在此基礎上逐步提高藥學服務水平。

公眾認知度的提高必然使藥學服務得到社會的認可和配合，在此基礎上社會藥房不僅可以建立、完善用藥記錄，還可以建立回訪制度，既增進與客戶的關系，又可以及時得到用藥情況的反饋，了解用藥問題、監(jiān)測藥品潛在的不良反應。

4 結語

總之，藥學服務的實施還在探索過程中，必然會面臨一定的障礙，但是它對合理用藥的促進作用是無可置疑的。只有在完善的法律環(huán)境下，依靠高素質的藥學技術人員和公眾的積極參與，藥學服務水平才能在實踐中得到提高，從而督促合理用藥，保證用藥安全有效。

參考文獻

1 方宇,黃泰康,楊世民.我國藥店藥學服務的法規(guī)建設研究［J］.中國藥房,2005,16(19):1518.

2 ASHP. ASHP Guidelines on the pharmacist's role in immunization ［J］. Am J Health - Syst Pharm, 2003, 60: 1371.

3 王勇,劉海山.云南：執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)業(yè)環(huán)境堪憂［J］.醫(yī)藥經濟報,2007,8-8(A02).

4 郭瑩,蒙業(yè)偉,郭晶,楊亮.進一步發(fā)揮我國執(zhí)業(yè)藥師的作用［J］.西部藥學,2008,5(1):22.

(收稿日期：2008-12-17)